Anda di halaman 1dari 6

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN TETANUS
A. Defenisi
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium
tetani, bermanisfestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan otot seluruh
badan. Kekakuan tonus otot massater dan otot-otot rangka

B. Etiologi
Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2-5 x 0,4 – 0,5
milimikron yang berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya anaerob. Kuman
mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik. Toksin ini (tetanuspasmin) mula-mula akan
menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Toksin ini labil pada pemanasan, pada
suhu 65 0 C akan hancur dalam lima menit. Disamping itu dikenal pula tetanolysin yang
bersifat hemolisis, yang peranannya kurang berarti dalam proses penyakit.

C. Patofisiologi
Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka tertusuk paku,
pecahan kaca, atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka yang kototr dan pada bayi dapat
melalui tali pusat. Organisme multipel membentuk 2 toksin yaitu tetanuspasmin yang
merupakan toksin kuat dan atau neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan
spasme otot, dan mempngaruhi sistem saraf pusat. Eksotoksin yang dihasilkan akan mencapai
pada sistem saraf pusat dengan melewati akson neuron atau sistem vaskuler. Kuman ini
menjadi terikat pada satu saraf atau jaringan saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh
antitoksin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah
dinetralkan oleh aritititoksin. Hipotesa cara absorbsi dan bekerjanya toksin adalah pertama
toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawah ke korno
anterior susunan saraf pusat. Kedua, toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam
sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bereaksi pada
myoneural junction yang menghasilkan otot-otot menjadi kejang dan mudah sekali
terangsang. Masa inkubasi 2 hari sampai 2 bulan dan rata-rata 10 hari.

D. Gejala klinis
Timbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan ketgangan otot terutama
pada rahang dan leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus) karena spsme
otot massater. Kejang otot ini akan berlanjut ke kuduk (opistotonus) dinding perut dan
sepanjang tulang belakang. Bila serangan kejang tonik sedang berlangsung serimng tampak
risus sardonukus karena spsme otot muka dengan gambaran alsi tertarik ke atas, sudut mulut
tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. Gambaran umum yang khas pada
tetanus adalah berupa badan kaku dengan epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan kaku
dan tangan mengapal biasanya kesadaran tetap baik. Serangan timbul paroksimal, dapat
dicetus oleh rangsangan suara, cahaya maupun sentuhan, akan tetapi dapat pula timbul
spontan. Karena kontraksi otot sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin
bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak). Kadang dijumpai demam yang
ringan dan biasanya pada stadium akhir.

E. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang
2. Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L

F. Komplikasi
1. Bronkopneumoni
2. Asfiksia dan sianosis

G. Pengobatan
1. Anti Toksin : ATS 500 U IM dilanjutkan dengan dosis harian 500-1000 U
2. Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB / 4 jam IM Efek samping stupor, koma
3. Antibiotik : Pemberian penisilin prokain 1,2 juta U/hari

H. Pencegahan
Pencegahan penyakit tetanus meliputi :
1. Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan
2. Ibu hamil mendapatkan suntikan TT minimal 2 X
3. Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat
4. Pemberian anti tetanus serum

I. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk,
tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi
b. Identitas orang tua:
Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.
Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat
c. Identitas sudara kandung
2. Keluhan utama/alasan masuk RS.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan masa lalu
 Ante natal care
 Natal
 Post natal care
c. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat imunisasi
5. Riwayat tumbuh kembang
 Pertumbuhan fisik
 Perkembangan tiap tahap
6. Riwayat Nutrisi
 Pemberin asi
 Susu Formula
 Pemberian makanan tambahan
 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
7. Riwayat Psikososial
8. Riwayat Spiritual
9. Reaksi Hospitalisasi
 Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat nginap
10. Aktifitas sehari-hari
 Nutrisi
 Cairan
 Eliminasi BAB/BAK
 Istirahat tidur
 Olahraga
 Personal Hygiene
 Aktifitas/mobilitas fisik
 Rekreasi
11. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum klien
 Tanda-tanda vital
 Antropometri
 Sistem pernafasan
 Sistem Cardio Vaskuler
 Sistem Pencernaan
 Sistem Indra
 Sistem muskulo skeletal
 Sistem integumen
 Sistem Endokrin

By : Trinoval YN [www.trinoval.web.id] Page 2


 Sistem perkemihan
 Sistem reproduksi
 Sistem imun
 Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi
cerebelum, refleks, iritasi meningen
12. Pemeriksaan tingkat perkembangan
 0 – 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar, motorik halus, bahasa,
personal sosial)
 6 tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial)
13. Tes Diagnostik
14. Terapi

J. Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekretsi atau
produksi mukus
2. Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme
otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut
4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan
spasme otot faring.
5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas tatanuslysin
7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan perubahan status
kesehatan, penata laksanaan gangguan kejang
9. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang

Rencana Keperawatan dan Rasional


1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekretsi atau
produksi mukus.
Tujuan : Anak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan nafas bersih,
tidak ada sekresi
Intervensi
Rasional
a. Kaji status pernafasan, frekwensi, irama, setiap 2 – 4 jam
b. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret
c. Gunakan sudip lidah saat kejang
d. Miringkan ke samping untuk drainage
e. Observasi oksigen sesuai program
f. Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari dikurangi 1
amp)
g. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut
 Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
adanya sekret
 Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi
 Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan
 Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas
 Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam
pencegahan hipoksia
 Mengurangi rangsangan kejang
 Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap
oksigen dan pencegahan hipoksia

2. Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat


Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan.
dengan kriteria:
 Membran mukosa lembab, Turgor kulit baik
Intervensi
Rasional

By : Trinoval YN [www.trinoval.web.id] Page 3


a. Kaji intake dan out put setiap 24 jam
b. Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam
c. Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12 tts/m,
NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien
d. Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya
e. Pertahankan kepatenan NGT
 Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan
penggantian
 Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
 Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh
 Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/
peningkatan kebutuhan cairan
 Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme
otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut
Tujuan : Status nutrisi anak terpenuhi
dengan kriteria:
 Berat badan sesuai usia
 makanan 90 % dapat dikonsumsi
 Jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak (protein,
karbohidrat, lemak dan viotamin seimbang
Intervensi
Rasional
a. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan
b. Kaji bising usus bila perlu, dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang
c. Berikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein
d. Timbang berat badan sesuai protokol
 Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan nutrisi
tubuh
 Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau mengetahui
kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi air.
 Suplay Kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme tubuh
 Mengevalusai kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi

4. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan


spasme otot faring.
Tujuan : Tidak terjadi aspirasi
dengan kriteria:
 Jalan nafas bersih dan tidak ada sekret
 Pernafasan teratur
Intervensi
Rasional
a. Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam
b. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati
c. Gunakan sudip lidah saat kejang
d. Miringkan ke samping untuk drainage
e. Pemberian oksigen 0,5 Liter
f. Pemberian sedativa sesuai program
g. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

 Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
adanya sekret
 Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi
 Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan
 Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas
 Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan
hipoksia
 Mengurangi rangsangan kejang

By : Trinoval YN [www.trinoval.web.id] Page 4


 Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap
oksigen dan pencegahan hipoksia

5. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang


Tujuan : Cedera tidak terjadi
dengan kriteria :
 Klien tidak ada cedera
 Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman
Intervensi
Rasional
a. Identifikasi dan hindari faktor pencetus
b. Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengaman
c. Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel
d. Lindungi pasien pada saat kejang
e. Catat penyebab mulai terjadinya kejang
 Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang
 Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang
 Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat
kondisi klien
 Mencegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik
 Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi kejang

6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus lysin , pembatasan aktifitas
(immobilisasi)
Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
dengan kriteria : Tidak ada kemerahan , lesi dan edema
Intervensi
Rasional
a. Observai adanya kemerahan pada kulit
b. Rubah posisi secara teratur
c. Anjurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang longgar
d. Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa
e. Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan masagge dengan
lotion
 Kemerahan menandakan adanya area sirkulasi yang buruk dan kerusakan yang dapat
menimbulkan dikubitus
 Mengurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran darah ke jaringan
yang mempercepat proses kesembuhan
 Mencegah iritasi kulti secara langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit
 Mendeteksi adanya dehidrasi/overhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas
jaringan
 Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi
dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit

7. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang
Tujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi,
dengan kriteria : Tempat tidur bersih,Tubuh anak bersih,Tidak ada iritasi pada kulit,
BAB/BAK dapat dibantu.

Intervensi
Rasional
a. Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari
b. Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas , BAB/BAK, membersihkan tempat
tidur dan kebersihan diri
c. Berikan makanan perparenteral
d. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
 Kebutuhan sehari-hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu proses kesembuhan
 Memenuhi kebutuhan nutrisi klien
 Orang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakit

8. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang

By : Trinoval YN [www.trinoval.web.id] Page 5


Tujuan : Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan
perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan kriteria : Orang tua klien tidak cemas
dan gelisah.
Intervensi
Rasional
a. Jelaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak
b. Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi anaknya
c. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan
d. Gunakan komunikasi dan sentuhan terapetik
 Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi kecemasan
 Ekspresi/ eksploitasi perasaan orang tua secara verbal dapat membantu mengetahui
tingkat kecemasan
 Pengetahuan tentang prosedur tindakan akan membantu menurunkan /
menghilangkan kecemasan
 Memberikan ketenangan dan memenuhi rasa kenyamanan bagi keluarga

By : Trinoval YN [www.trinoval.web.id] Page 6