Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN INSAN HARAPAN PRABUMULIH _

RUMAH TAHFIZHUL QUR’AN HUJJATUNA ________________________________________


Jl. Raya Gunung Kemala, RT 4, RW 2, Anak Petai, Prabumulih Utara _
CP. 0813 7793 9895 / 0813 6713 6614 No. Hp : ________________________________________
_
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
TAHUN AJARAN 2019/2020 Prabumulih, ____________________ 2019
Data Calon Santri Orangtua / Wali Calon Santri
Nama : ________________________________________
_
Tempat, Tanggal Lahir : ________________________________________
_ (_____________________________) (_____________________________)
Alamat : ________________________________________
_
________________________________________ YAYASAN INSAN HARAPAN PRABUMULIH
_ RUMAH TAHFIZHUL QUR’AN HUJJATUNA
Sekolah : ________________________________________ Jl. Raya Gunung Kemala, RT 4, RW 2, Anak Petai, Prabumulih Utara
_ CP. 0813 7793 9895 / 0813 6713 6614
Alamat Sekolah : ________________________________________
_ FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
NIS : ________________________________________ TAHUN AJARAN 2019/2020
_
Data Calon Santri
Data Orangtua / Wali Nama : ________________________________________
Nama Ayah / Wali : ________________________________________ _
_ Tempat, Tanggal Lahir : ________________________________________
Pekerjaan Ayah / Wali : ________________________________________ _
_ Alamat : ________________________________________
Nama Ibu : ________________________________________ _
_ ________________________________________
Pekerjaan Ibu : ________________________________________ _
_ Sekolah : ________________________________________
Penghasilan orangtua / : ________________________________________ _
bulan _ Alamat Sekolah : ________________________________________
Alamat Orang tua / Wali : ________________________________________ _
NIS : ________________________________________
_

Data Orangtua / Wali


Nama Ayah / Wali : ________________________________________
_
Pekerjaan Ayah / Wali : ________________________________________
_
Nama Ibu : ________________________________________
_
Pekerjaan Ibu : ________________________________________
_
Penghasilan orangtua / : ________________________________________
bulan _
Alamat Orang tua : ________________________________________
_
________________________________________
_
No. Hp : ________________________________________
_

Prabumulih, ____________________ 2019


Orangtua / Wali Calon Santri

(_____________________________) (_____________________________)