Anda di halaman 1dari 42

Universitas Sumatera Utara

Repositori Institusi USU http://repositori.usu.ac.id


Fakultas Keperawatan Kertas Karya Diploma

2017

Asuhan Keperawatan Pada Ny.M


dengan Prioritas Masalah Gangguan
Kebutuhan Dasar Mobilisasi : Stroke di
Rumah Sakit USU

Manullang, Predianto

http://repositori.usu.ac.id/handle/123456789/2861
Downloaded from Repositori Institusi USU, Univsersitas Sumatera Utara
Asuhan Keperawatan Pada Ny.M Dengan Prioritas
Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi : Stroke
di Rumah Sakit USU

Karya Tulis Ilmiah (KTI)


Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan

Oleh
Predianto Manullang
142500100

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JULI 2017

Universitas Sumatera Utara


Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.M dengan prioritas Masalah
Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi: Stroke di RS USU Medan”.
Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
program pendidikan ahli madya keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan,
bimbingan dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung.
Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada:
1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep. Ns, M.Kep, selaku Pembantu Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara
3. Ibu Cholina T. Siregar, S.kep. Ns, M.Kep, Sp KMB, selaku Pembantu Dekan II
Fakultas Keperawatan Universitas Sumater Utara.
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.Mat, selaku Pembantu
Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Mahnum Laila Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku ketua Prodi DIII
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
6. Ibu Nunung Febriany Sitepu, S.Kep, Ns, MNS, selaku dosen pembimbing.
7. Ibu Rosina Br.Tarigan, S.Kp., M.Kep. Sp.KMB, selaku dosen penguji.
8. Segenap dosen dan karyawan Fakultas Keperawatan Sumatera Utara.
9. Yang paling saya sayangi, kepada kedua orang tua saya, Bapak S.Manullang
dan Ibu S. Pasaribu dan beserta seluruh keluarga yang tidak lelah memberi
motivasi, dukungan, semangat, perhatian dan kasih sayang, serta mendoakan
penulis sehingga dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan baik.
10. Teman-teman saya May Suryadi, Tafrina Purba, Naomi Munthe, Oni
Sitanggang, Diniya Lubis, Veny Ines Tinambunan, dan seluruh teman-teman
mahasiswa Program studi DIII Keperawatan stambuk 2014 yang telah
mendukung dan memberi motivasi selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Universitas Sumatera Utara


11. Teman-teman satu bimbingan dengan saya Mauren, Berti dan Nancy yang
selalu memberikan dukungan serta motivasi dalam menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah ini.
12. Dan seluruh teman D-III Fakultas Keperawatan stambuk 2014 yang tidak
dapat saya sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih
jauh dari kata sempurna. Maka dengan kerendahan hati penulis
mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan Karya
Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.

Medan, Juli 2017

Predianto Manullang

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ...................................................................................... i

Kata Pengantar .............................................................................................. ii


Daftar Isi ......................................................................................................... iv
BAB I Pendahuluan ....................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang .................................................................................... 1
1.2. Tujuan Penulisan................................................................................. 2
1.3. Manfaat Penulisan............................................................................... 3
BAB II Pengelolaan Kasus ............................................................................ 4
2.1.Konsep DasarImmobilisasi ................................................................. 4
2.1.1. Definisi .................................................................................... 4
2.1.2. Jenis Immobilitas ...................................................................... 4
2.1.3. Dampak Fisik dan Psikologi Immobilitas ................................. 5
2.1.4. Tingkatan Mobilitas .................................................................. 6
2.2.Proses Keperawatan .............................................................................. 7
2.2.1 Pengkajian ................................................................................ 7
2.2.2 Analisa Data ............................................................................. 10
2.3.Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1. Pengkajian ................................................................................ 12
2.3.2. Analisa Data ............................................................................. 21
2.3.3. Rumusan Masalah .................................................................... 22
2.3.4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional .................................. 23
2.3.5. Implementasi dan Evaluasi ....................................................... 26
BAB III Kesimpulan dan Saran
3.1. Kesimpulan ......................................................................................... 28
3.2. Saran ................................................................................................... 28
Daftar Pustaka ................................................................................................ 30
Lampiran

Universitas Sumatera Utara


BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Stroke, atau cerebrovascular accident (CVA) hilangnya fungsi-fungsi otak
dengan cepat,karena gangguan suplai darah ke otak. Hal ini dapat terjadi karena
iskemia (berkurangnya aliran darah) dikarenakan oleh penyumbatan (thrombosis,
arterial embolism), atau adanya haemorrhage (pendarahan).Stroke iskemik yang
biasanya disebabkan oleh diabetes menjadi mayoritas pada penderita stroke dan bisa
mencapai 85 persen, sedangkan stroke pendarahan hanya 15 persen, tetapi stroke
pendarahan dapat menyebabkan kematian pada 40 persen pasiennya. Yang perlu
diperhatikan juga adalah stroke iskemik ringan yang gejalanya mirip stroke, tetapi
akan hilang dengan sendirinya dalam 24 jam (transient ischemic attacks (TIA)). Hal
ini terjadi karena penyumbatan pembuluh darah hanya terjadi sementara.Tetapi
bagaimana pun, jika hal ini terjadi, maka kemungkinan terjadinya stroke berikutnya
yang lebih berat dapat terjadi. Di Indonesia, stroke terjadi pada 12 dari 1.000 orang
dansatudari 7 pasien yang mengalami stroke akan meninggal.
Stroke Hemoragik suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan
adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi
adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa
hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008).
Menurut Teori Hirarki Maslaw kebutuhan mobilisasi merupakan kebutuhan dasar
manusia Aman kenyamanan yang harus dipenuhi setelah terpenuhinya kebutuhan
fisiologis untuk memenuhi kebutuhan keselamatan dan kesejahteraan fisiologis
(Potter & Perry, 2005). Imobilisasi ketidakmampuan untuk bergerak secara aktif
akibat berbagai penyakit atau impairment (gangguan pada alat/ organ tubuh) yang
bersifat fisik atau mental. Imobilisasi dapat juga diartikan sebagai suatu keadaan
tidak bergerak / tirah baring yang terus – menerus selama 5 hari atau lebih akibat
perubahan fungsi fisiologis. Di dalam praktek medis imobilisasi digunakan untuk
menggambarkan suatu sindrom degenerasi fisiologis akibat dari menurunnya
aktivitas dan ketidakberdayaan (Hidayat, 2009).

Universitas Sumatera Utara


Yang harus dilakukan perawat dalam mengatasi masalah imobilisasi antara
lain dengan perbaikan status gizi, memperbaiki kemampuan mobilisasi,
melaksanakan latihan pasif dan aktif, mempertahankan posisi tubuh dengan benar
sesuai dengan badyaligmen (Strukturtubuh), dan melakukan perubahan posisi tubuh
secara periodik (mobilisasi untuk menghindari terjadinya dekubitus / pressure area
akibat tekanan yang menetap pada bagian tubuh (Hidayat,2009).
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada Ny.M di RS USU Medan
pada ruangan ICU(Intensive Care Unit) bad 2 selama 6 hari,dimulai dari tanggal 2
Mei- 7 Mei 2017. Yang menjadi prioritas masalah terkait dengan penyakit stroke
adalah imobilitas fisik. Dari pengkajian pada pergerakan ditemukan bahwa Ny.M
mengalami imobilitas fisik, dilihat dari kegiatan yang hanya dapat dilakukan di
tempat tidur dengan posisi supine dengan kepala miring kekanan.
Dari uraian diatas penulis tertarik untuk melakukan asuhan keperawatan
dengan masalah Gangguan Imobilitas Fisik pada Ny.M di RS USU Medan.

1.2 Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum
Mampu memberikan asuhan keperawatan komprehensif dengan masalah
gangguan Imobilitas Fisik.

2. Tujuan Khusus.
a. Melakukan pengkajian padaNy. M dengan masalah gangguan Imobilitas
Fisik.
b. Merumuskan diagnose keperawatan pada Ny.M dengan masalah gangguan
Imobilitas Fisik.
c. Merencanakan tindakan keperawatan pada Ny. M dengan masalah gangguan
Imobilitas Fisik.
d. Melakukan implementasi pada Ny.M dengan masalah gangguan Imobilitas
Fisik.
e. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan yang telah diakukan pada Ny. M
dengan masalah gangguan Imobilitas Fisik.

Universitas Sumatera Utara


1.3 Manfaat

1. Praktek Pelayanan Keperawatan


Hasil penulisan karya tulis ilmiah yang diperoleh dapat menjadi sumber
pengetahuan dan strategi bagi keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan gangguan Imobilitas Fisik.

2. Pendidikan Keperawatan
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini sangat berguna untuk menambah wawasan
ilmu pengetahuan dan sebagai penerapan ilmu yang telah diterima selama
kuliah.

3. Perawat
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini bias berguna untuk bahan ilmu untuk
perkuliahan dan praktek dalam Asuhan keperawatan.

4. Masyarakat
Hasil Karya Tulis Ilmiah ini bias menjadi sumber pengetahuan dan
pedoman dalam masalah gangguan Imobilitas fisik dalam masyarakat.

Universitas Sumatera Utara


BAB II
PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Imobilisasi

2.1.1 Defenisi

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,


mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap
orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan
ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi dibutuhkan
untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat
proses penyakit- khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga
diri dan citra tubuh) (Wahit, 2008).

Imobilisasi merupakan suatu kondisi yang relatif. Maksudnya, individu tidak


saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan
aktivitas dari kebiasaan normalnya. Ada beberapa alasan dilakukan imobilisasi:

• Pembatasan gerak yang ditujukan untuk pengobatan atau terapi.


Misalnya pada klien yang menjalani pembedahan atau yang mengalami
cedera pada kepala.
• Keharusan (tidak terelakkan). Ini biasanya disebabkan oleh
ketidakmampuan primer, seperti penderita paralisis.
• Pembatasan secara otomatis sampai dengan gaya hidup.

2.1.2 Jenis Imobilitas

Secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas antara lain:

1. Imobilitas fisik

Kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh


faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.

Universitas Sumatera Utara


2. Imobilitas Intelektual

Kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat


berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak.

3. Imobilitas Emosional

Kondisi ini dapat terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang
yang dicintai.

4. Imobilitas Sosial

Kondisi ini dapat menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering terjadi
akibat penyakit.

2.1.3 Dampak Fisik dan Psikologi Imobilitas

Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi fisik
maupun psikologis. Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan penurunan
motivasi, kemunduran kemampuan dalalm memecahkan masalah, dan perubahan
konsep diri. Sedangkan masalah fisik dapat terjadi adalah sebagai berikut:

a. Sistem musculoskeletal

Pada sistem ini, imobilitas dapat menimbulkan berbagai masalah , seperti


osteoporosis, atrofi otot, kontraktur, dan kekakuan serta nyeri pada sendi.

b. Elliminasi urin

Masalah yang umum ditemui pada sistem perkemihan akibat imobilisasi adalah
stasis urine, batu ginjal, retensi urine, infeksi perkemihan.

c. Gastrointestinal

Kondisi imobilisasi mempengaruhi tiga sistem pencernaan, yaitu fungsi ingesti,


digesti dan eleminasi.

Universitas Sumatera Utara


d. Respirasi

Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan gerak pernafasan, penumpukan


secret, atelektasis.

e. Sistem kardiovaskular

Masalah yang umum ditemui yaitu Hipotensi ortostatik, pembentukan thrombus,


edema dependen.

f. Metabolisme dan nutrisi

Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan laju metabolisme, balans nitrogen
negative, anoreksia.

g. Sistem integument

Masalah yang umum ditemui yaitu turgor kulit menurun, kerusakan kulit.

h. Sistem neurosensorik

Ketidakmampuan mengubah posisi menyebabkan terhambatnya input sensorik,


menimbulkan perasaan lelah, iritabel, persepsi tidak realistis, dan mudah bingung.
(Wahid, 2008)

2.1.4 Tingkatan Imobilitas

Tingkatan imobilitas bervariasi, diantaranya adalah:

1. Imobilitas komplit.
Imobilitas ini dilakukan pada individu yang mengalami gangguan tingkat
kesadaran,
2. Imobilitas parsial
Imobilitas ini dilakukan pada klien yang mengalami fraktur, misalnya
fraktur ekstremitas bawah (kaki).
3. Imobilitas karena alasan pengobatan
Imobilitas ini dilakukan pada individu yang menderita gangguan
pernafasan (misalkan sesak nafas) atau pada penderita penyakit jantung.

Universitas Sumatera Utara


Pada kondisi tirah baring (bedrest) total, klien tidak boleh bergerak
dari tempat tidur dan tidak boleh berjalan ke kamar mandi atau
duduk dikursi. Akan tetapi, pada tirah baring bukan total, klien
masih diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur dan berjalan
kekamar mandi atau duduk dikursi. Keuntungan dari tirah baring
antara lain mengurangi kebutuhan oksigen sel-sel tubuh,
menyalurkan sumber energi untuk proses penyembuhan, dan dapat
mengurangi respon nyeri.

2.2 Proses Keperawatan


2.2.1 Pengkajian
Saat mengkaji data tentang masalah imobilitas, perawat menggunakan
metode pengkajian inspeksi, palpasi dan auskultasi. Selain itu perawat
juga memeriksa hasil tes laboratorium serta mengukur berat badan,
asupan cairan, dan haluaran cairan klien. Karena tujuan intervensi
keperawatan adalah untuk mencegah komplikasi imobilitas, maka
perawat perlu mengidentifikasi klien yang berisiko mengalami
komplikasi. Ini termasuk klien yang mengalami; (a) penurunan
sensitivitas terhadap nyeri, temperatur atau tekanan; (b) masalah
kardiovaskuler, paru, dan neuromuscular; serta (c) perubahan tingkat
kesadaran. (wahid, 2008).

Perawat mengkaji klien mobilisasi dengan melakukan


pemeriksaan fisik dari ujung kepala sampai keujung kaki. Selain itu
pengkajian keperawatan harus berfokus pada area fsikologis, sama
seperti aspek psikososial dan perkembangan klien.
Sistem metabolic. Ketika mengkaji sistem metabolic,
perawatmenggunakan pengukuran antropometrik untuk mengevaluasi
atrofi otot, menggunakan pencatat asupan dan haluaran serta data
laboratorium untuk mengevaluasi status cairan, elektrolit maupun
kadar serum protein, mengkaji asupan makanan dan pola eliminasi
klien untuk menentukan pengukuran asupan dan haluaran membantu
perawat untuk menentukan apakah terjadi ketidakseimbangan cairan.

Universitas Sumatera Utara


Dehidrasi dan edema dapat meningkatkan laju kerusakan kulit pada
klien imobilisasi. Pengukuran laboratorium terhadap kadar elektrolit
darah juga mengindikasikan ketidakseimbangan elektrolit. Apabila
klien imobilisasi mempunyai luka, maka kecepatan penyembuhan
menunjukan indikasi nutrein yang di bawa kejaringan. Kemajuan
penyembuhan yang normal mengindikasikan kebutuhan metabolic
jaringan luka terpenuhi.
Sistem respiratori. Pengkajian sistem respiratori harus
dilakukan minimalsetiap 2 jam pada klien yang mengalami
keterbatasan aktivitas. Perawat menginspeksi pergerakan dinding dada
selama siklus inspirasi-ekspirasi penuh. Jika klien yang mengalami
etelektasis, gerakan dadanya menjadi asimetris. Selain itu, perawat
mengauskultasi seluruh area paru-paru untuk mengidentifikasi
gangguan suara nafas, crackles, atau mengi. Auskultasi harus
berfokus pada area paru-paru yang tergantung pada sekresi paru
cenderung menumpuk di area bagian bawah. Pengkajian sistem
respiratori lengkap mengidentifikasi adanya sekresi dan menentukan
tindakan keperawtan yang dibutuhkan untuk mengoptimalkan fungsi
respiratori.
Sistem kardiovaskuler. Pengkajian keperawatan
kardiovaskuler padaklien imobilisasi termasuk memantau tekanan
darah, mengevaluasi nadi apeks maupun perifer, mengobservasi
tanda-tanda adanay stasis vena (mis. edema dan penyembuuhan luka
yang buruk). Tekanan darah klien harus di ukur, terutama jika berubah
dari berbaring ke duduk atau berdiri akibat risiko terjadi hipotensi
ortostatik. Dengan cara ini, kemampuan mentoleransi perubahan
posisi dapat dikaji sebelum klien meninggalkan pengaman tempat
tidur.
Sistem musculoskeletal. Kelainan musculoskeletal utama
dapatdiidentifikasi selama pengkajian keperawatan meliputi
penurunan tonus otot, kehilangan masa otot, dan kontraktur.
Gambaran pengukura antropometrik sebelumnya mengidentifikasikan
kehilangan tonus dan masa otot. Pengkajian rentang gerak adalah
penting sebagai data dasar yang mana hasil pengukuran nantinya

Universitas Sumatera Utara


dibandingkan untuk mengevaluasi terjadi kehilangan mobilisasi sendi.
Rentang gerak di ukur dengan goniometri.
Sistem integument. Perawat harus terus menerus mengkaji
kulit klienterhadap tanda-tanda kerusakan. Kulit harus diobsevasi
ketika klien bergerak, diperhatikan higienisnya, atau di penuhi
kebutuhan eliminasinya. Pengkajian minimal harus dilakukan minimal
2 jam.
Sistem eliminasi. Status eliminnasi klien harus dievaluasi
setiap 24 jam.Perawat harus menentukan bahwa klien menerima
jumlah dan jenis cairan melalui oral atau parenteral dengan benar.
Tidak adekuat asupan dan haluaran atau ketidakseimbangancairan dan
elektrolit meningkatkan risiko yang gangguan sistem ginjal, bergeser
dari infeksi berulang menjadi gagal ginjal. Dehidrasi juga
meningkatkan risiko kerusakan kulit, pembentukan thrombus, infeksi
pernafasan, konstipasi. Komplikasi fisik dapat menurunkan
keseluruhan tingkat mobilisasi dan meningkatkan lama dan biaya
perawatan.(potter&perry,2006).

Universitas Sumatera Utara


2.2.2 Analisa Data
Data Subjektif
1. Kebutuhan aktifitas berkurang
2. Kelemahan
Data Objektif
1. Hipertensi
2. Melambatnya pergerakan
3. Dispnea saat beraktivitas

1. Rumusan masalah
Diagnosis keperawatan yang dapat terjadi pada masalah gangguan imobilitas
adalah :
1. Perubahan intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan:
- Kesejajaran tubuh yang buruk
- Penurunan mobilisasi
2. Perubahan hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan:
- Penurunan rentang gerak
- Tirah baring
- Penurunan kekuatan

2. Perencanaan
Diagnosis keperawatan :
1. Perubahan intoleransi aktifitas
Definisi : Keadaan di mana individu mengalami insufisiensi energy
fisiologis atau psikologis untuk melakukan atau melengkapi aktivitas
sehari-hari yang dibutuhkan atau diinginkan.
Tujuan yang diharapkan :
a. Mengembangkan pola aktivitas atau istirahat konsisten dan
dengan keterbatasan fisiologis.
b. Mengingat respon-respon emosional yang mempengaruhi
terhadap toleransi latihan
Kriteria hasil :
a. Sistem gerak meningkat
b. Aktivitas kembali normal

Universitas Sumatera Utara


2. Perubahan gangguan mobilitas fisik
Definisi : Suatu keadaan dimana individu mengalami keterbatasan
kemampuan dalam ketidaktergantungan pergerakan fisik.
Tujuan yang diharapkan :
a. Mencapai tingkat mobilitas fisik yang optimal
b. Meningkatkan penatalaksanaan nyeri
Kriteria hasil :
a. Mampu meningkatkan kekuatan dan fungsi dalam aktivitas
b. Dapat mempertahankan mobilitas fisik

Universitas Sumatera Utara


2.3 Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

2.3.1. Pengkajian

BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.M

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Statur Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : MEDAN

Tanggal Masuk RS : 3 Mei 2017

No.Register : 01.57.32

Ruangan/Kamar : ICU/-

Golongan darah :O

Tanggal pengkajian : 5 Mei 2017

Tanggal operasi : 4 Mei 2017

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic

Universitas Sumatera Utara


I. KELUHAN UTAMA :

Klien mengatakan badannya tidak dapat digerakkan sepenuhnya dan sulit


melakukan aktifitas.

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan penyebabnya di karenakan adanya riwayat penyakit
hipertensi
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat di berikan
obat dan istirahat
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan seluruh badannya lemas oleh sebab itu klien sulit untuk
melakukan aktifitas
2. Bagaimana dilihat
Klien terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan
konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah diatas tempat tidur
C. Region
1. Dimana lokasinya
Seluruh tubuh klien terasa lemas
2. Apakah menyebar
Tidak adanya penyebaran
D. Severity
Klien mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu
kebiasaannya sehari-hari. Karena sulit untuk melakukan aktifitas.
E. Time
Saat ingin melakukan pergerakkan / aktifitas.

Universitas Sumatera Utara


III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Hipertensi,Hipertiroid
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika sakit klien pergi ke puskesmas di sekitar rumah.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi.
D. Lama dirawat
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
E. Alergi
Ny.M tidak mengalami riwayat alergi.
F. Imunisasi
Menurut dari keterangan keluarga Ny.M (ibu) Ny.M mendapatkan imunisasi
lengkap.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


A. Orang Tua
Orang tua Ny.M tidak ada mengalami penyakit
B. Saudara Kandung
Saudara kandung Ny.M tidak ada mengalami penyakit
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga Ny.M
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada

Gejala : tidak ada

Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada

E. Anggota keluarga yang meninggal


Tidak ada anggota keluarga yang meninggal.
F. Penyebab meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal

Universitas Sumatera Utara


V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGI
A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya
Ny.M mengatakan keadaan sekarang adalah akibat kelalaiannya.
B. Konsep Diri
- Gambaran Diri : pasien mengatakan sedih dengan keadaan
tubuhnya yang sekarang
- Ideal Diri : pasien mengatakan tamat SMA langsung berkerja
- Harga Diri : pasien merasa dirinya kurang diterima oleh orang
disekelilingnya karena tidak dapat melakukan
aktivitas yang semestinya
- Peran Diri : pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara
- Identitas : pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang

C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi masih dapat terkontrol.
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti :
Ny.M mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya
- Hubungan dengan keluarga :
Ny.M menjalin hubungan baik dengan keluarga
- Hubungan dengan orang lain :
Ny.M dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan dalam berhubungan.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Ny.M memeluk agama Kristen dan percaya dengan Tuhannya.
- Kegiatan ibadah
Ny.M beribadah sesuai ketentuan agamanya, dan sering melakukan
ibadah di gereja.

Universitas Sumatera Utara


VI. STATUS MENTAL
- Tingkaat Kesadaran : Compos mentis
- Penampilan : Rapi
- Pembicaraan : Sesuai
- Alam Kesadaran : Lesu
- Afek : Sesuai
- Interaksi selama wawancara : Kooperatif dan Kontak Mata
- Persepsi : Tidak ada
- Proses piker : Sesuai pembicaraan
- Isi piker : Pasien tidak menunjukkan gejala-
gejala diatas
- Waham : Tidak ada waham
- Memori : Masih dapat mengingat kejadian
dulu dan sekarang

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
Compos mentis
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37,30C
- Tekanan Darah : 200/100mmHg
- Nadi : 84x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Skala nyeri :6
- TB : 168 cm
- BB : 60 kg

C. Pemeriksaan Head to toe


Kepala dan rambut
- Bentuk : Tidak normal
- Ubun-ubun : Bengkak
- Kulit kepala : Bersih

Universitas Sumatera Utara


Rambut
- Penebaran dan keadaan rambut : Botak
- Bau : Tidak ada bau
- Warna kulit : Hitam

Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Lengkap

Mata
- Kelengkapam dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
- Palpebra : Normal

Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris
- Lubang hidung : Bersih
- Cuping hidung : Bersih

Telinga
- Bentuk telinga : Simetris
- Ukuran Telinga : Normal
- Lubang telinga : Normal
- Ketajaman pendengaran : Normal

Mulut dan Faring


- Keadaan bibir : Kering
- Keadaan gusi dan gigi : Bersih
- Keadaan lidah : Berwarna muda

Leher
- Posisi tracheathyroid : Normal , teraba pada kedua sisi
- Suara : Normal
- Keelnjar Limfa : Tidak ada pembesaran
- Vena jagularis : Tampak ketika berbicara

Universitas Sumatera Utara


- Denyut nadi karotis : Teraba

Pemeriksaan Integument
- Kebersihan : Kulit bersih
- Kehanagatan : 37,3 0C
- Warna : Sawo matang
- Turgor : Normal
- Kelembapan : Kulit lembab
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal
- Pernafasan (frekwensi,irama) : Frekwensi 24x/menit,Irama
vesikuler
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk,benjolan) : Bentuk normal dan tidak ada
terlihat kelainan
- Auskultasi : Peristaltic normal
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi (suara abdomen) : Suara tympani

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Normal


- Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum):
normal, terdapat lubang anus dan tidak ada kelainan
- Pada ibu nifas (kondisi lochea; jumlah, konsistensi, warna,
bau. kondisi perineum; episiotomy ada/tidak, REEDA)

Universitas Sumatera Utara


VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3kali/hari
- Nafsu/selera makan : Klien tidak selera makan
- Nteri ulu hati : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada alergi
- Mual dan Muntah : Tidak ada
- Waktu pemberian makan : Pagi,Siang,dan Malam
- Jumlah dan jenis makan : Hanya habis !/2 porsi,Nasi
- Waktu pemberian cairan/minum : 1-3 gelas/hari
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan,mengunyah) : Tidak
ada

II. Perawatan diri/personal hygiene


- Kebersihan tubuh :Bersih
- Kebersihan gigi dan mulut :Bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan :Bersih

III. Pola kegiatan/aktivitas


a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total :
- Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan
b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama
dirawat/sakit :
- Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan
ibadah
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 x / hari
- Karakter feses : Lembek dan bau khas
- Riwayat perdarahan : Tidak ada
- BAB terakhir : sore
- Diare : Tidak

Universitas Sumatera Utara


- Penggunaan laksatif :-
2. BAK
- Pola BAK : 2 x / hari
- Karakter Urine : Warna kuning keruh
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak Ada
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak Ada
- Penggunaan Direutic : Tidak Ada
- Upaya mengatasi masalah :-

Universitas Sumatera Utara


2.3.2 ANALISIS DATA

No. Data Etiologi Masalah

1 DS: Stroke Gangguan


Mobilitas
Klien mengatakan tidak Penurunan
mampu memenuhi kebutuhan kesadaran
aktivitas secara mandiri
Bedrest total

Mobilitas minimal
DO:
- Klien bedrest diatas tempat
tidur
- Klien terlihat lemah
2 DS: Defisit
Kelemahan pada perawatan diri
Klien mengatakan tidak
ekstremitas atas mandi
mampu melakukan kebersihan
dan bawah kanan
diri secara mandiri.

Keterbatasan
DO:
rentang gerak
– Rambutklien tampak kotor
dan tidak rapi. Mobilitasi
terganggu
– Badandan pakaian klien
tampak kotor dan bau.
Ketidakmampuan
merawat diri
secara mandiri

Defisit perawatan
diri mandi

Universitas Sumatera Utara


2.3.3 RUMUSAN MASALAH

MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik


2. Defisit perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)


1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan stroke ditandai dengan klien
mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan aktivitas secara mandiri dan klien
bedrest di atas tempat tidur.
2. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan ekstremitas
ditandai dengan Ny. M mengatakan tidak mampu melakukan kebersihan diri secara
mandiri dan rambut klien tampak kotor dan tidak rapi.

Universitas Sumatera Utara


2.3.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa NOC NIC


1. Kerusakan mobilitas  Joint movement:active Exercise
fisik  Mobility level Therapy:ambula
Definisi: Keterbatasan  Self care : ADLs tion
pada pergerakan fisik  Transfer perfomance - Monitoring
tubuh atau satu atau Kriteria Hasil : vital sign
lebih ekstremitas secara  Klien meningkatkan - Konsultasi
mandiri dan terarah dalam aktivitas fisik dengan terapi
Batasan karakteristik:  Mengerti tujuan dari fisik tentang
 Penurunan waktu peningkatan mobilitas rencana
reaksi ambulasi
 Memverbalisasikan
 Kesulitan perasaan dalam sesuai dengan
membolak- balik kebutuhan
meningkatkan kekuatan
posisi - Bantu klien
dan kemampuan
 Melakukan aktivitas bertindak
menggunakan
lain sebagai tongkat saat
pengganti berjalan dan
 Memperagakan
pergerakan(mis,men cegah terhadap
penggunaaan alat bantu
ingkatkan perhatian cedera
untuk mobilisasi(walker)
pada aktivitas orang - Ajarkan pasien
lain,mengendalikan atau tenaga
perilaku,fokus pada kesehatan lain
ketunadayaan/aktivit tentang teknik
as sebelum sakit) ambulasi

 Dispnea setelah - Kaji

beraktivitas kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
- Ajarkan pasien
bagaimana
berubah posisi

Universitas Sumatera Utara


dan berikan
bantuan jika
diperlukan
2. Defisit Perawatan Diri  Self Care Hygiene Self-Care
Mandi Kriteria hasil : Assitance :
Definisi : Hambatan  Perawatan diri ostomi : Bathing/Hygiene
kemampuan melakukan tindakan pribadi :
atau menyelesaikan mempertahankan ostomi - Pertimbangka
mandi/aktivitas untuk eliminasi n budaya
perawatan diri untuk  Perawatan diri : pasien ketika
diri sendiri. Aktivitas kehidupan mempromosik
Batasan Karakteristik sehari-hari (ADL) an aktivitas
: mampu untuk melakukan perawatan diri
 Ketidakmampuan aktivitas perawatan fisik - Pertimbangka
untuk mengakses dan pribadi secara n usia pasien
kamar mandi mandiri atau dengan alat ketika
 Ketidakmampuan bantu mempromosik
mengeringkan tubuh  Perawatan diri Mandiri : an aktivitas
 Ketidakmampuan mampu untuk perawatan diri
mengambil membersihkan tubuh - Menentukaan
perlengkapan mandi sendiri secara mandiri jumlah dan

 Ketidakmampuan dengan atau tanpa alat jenis bantuan

menjangkau sumber bantu yang

air  Perawatan diri hygiene : dibutuhkan

 Ketidakmampuan mampu untuk - Tempat

membasuh tubuh mempertahankan handuk,sabun,

 Ketidakmampuan kebersihan deodoran,alat

mengatur air mandi pencukur, dan

Faktor yang aksesoris

berhubungan: lainnya yang


dibutuhkan
 Gangguan kognitif
disamping
 Penurunan motivasi
tempat tidur
 Kendala lingkungan

Universitas Sumatera Utara


 Ketidakmampuan atau di kamar
merasakan bagian mandi
tubuh - Menyediakan
 Ketidakmampuan artikel pribadi
merasakan yang
hubungan spasial diinginkan(
misalnya,
deodoran,
sikat gigi,
sabun mandi,
sampo, lotion,
dan produk
aromaterapi)
- Menyediakan
lingkungan
yang
terapeutik
dengan
memastikan
hangat, santai,
pengalaman
pribadi, dan
personal
- Memfasilitasi
gigi pasien
menyikat
- Memfasilitasi
diri mandi
pasien

Universitas Sumatera Utara


2.3.5 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi


Tanggal (SOAP)
Jumat/ 05- 1. - Melakukan latihan rentang gerak S : Klien
05-2017 secara konsisten di awali dengan mengatakan
pasif kemudian aktif masih nyeri
- Mendorong partisipasi pada dalam bila dilakukan
semua aktivitas sesuai kemampuan pergerakan
- Mendorong dukungan dan bantuan O :Klien
keluarga pada latihan rentang gerak terlihat tidur
terlentang dan
semua
kebutuhan
dibantu oleh
keluarga dan
perawat
A : Sebagian
masalah
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan :
- Kaji
kemam
puan
mobilit
as fisik
- Lakuka
n
latihan
gerak
pasif

Universitas Sumatera Utara


2. - Mengkaji kemampuan S : Ny.M
menggunakan alat bantu belum mampu
- Mengkaji membrane mukosa oral melakukan
dan kebersihan tubuh setiap hari kebersihan diri
- Memantau adanya perubahan secara mandiri
fungsi O : Ny.M
- Menginstruksikan keluarga untuk belum mampu
bantu pasien dalam melakukan melakukan
kebersihan badan, mulut, rambut, kebersihan
dan kuku secara mandiri,
sehingga
aktivitas mandi
dibantu oleh
anaknya
A : Masalah
belum teratasi
sebagian
P : Rencana
tindakan
dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara


BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Ny.M yang
menderita penyakit stroke di RS.USU Medan . Terdapat dua masalah
kebutuhan dasar keperawatan yang ditemukan yaitu Gangguan
mobilitas fisik dan defisit perawatan diri. Diagnosa keperawatan
gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan stroke ditandai dengan
klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan aktivitas secara
mandiri dan klien bedrest di atas tempat tidur. Defisit perawatan diri
mandi berhubungan dengan kelemahan ekstremitas ditandai dengan
Ny. M mengatakan tidak mampu melakukan kebersihan diri secara
mandiri dan rambut klien tampak kotor dan tidak rapi. Melalui
pengkajian observasi penulis mengambil prioritas masalahnya adalah
gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan
pergerakanditandai dengan klien mengatakan nyeri di ekstremitas
kanan atas dan bawah.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama empat
hari,kemudian dilakukan intervensi, implementasi, dan hasil evaluasi
dari diagnose gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri
hanya teratasi sebagian, dan pasien hanya mengkonsumsi obat dari
Rumah Sakit.

3.2 Saran
1. Bagi pendidikan Keperawatan
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru
tentang gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri pada
pasien stroke dan penanganannya khususnya bagi mata kuliah
kebutuhan dasar manusia, sehingga perawat dapat memberikan asuhan
keperawatan yang komprehensif terhadap masalah gangguan
mobilitas fisik dan defisit perawatan diri.

28
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
29

2. Bagi klien
Meningkatkan pengetahuan klien tentang kebutuhan hambatan
mobilitas fisik untuk mengaplikasikan bagaimana cara menangani
masalah hambatan mobilitas fisik.
3. Bagi Penulis
Hasil penulisan ini dapat memberikan dan menambah wawasan serta
informasi baru bagi penulis tentang gangguan mobilitas dan defisit
perawatan diri sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang
lebih baik lagi terhadap masalah gangguan mobilitas fisik dan defisit
perawatan diri.

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR PUSTAKA

Ginsberg, L. (2007). Neurologi. Jakarta: Erlangga.

Hidayat, A. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia I. Jakarta: Salemba


Medika.

Mi Ja Kim, dkk. (1995). Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Buku Kedokteran.

Mutaqqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Persarafan.


Jakarta: EGC.

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume I. Jakarta:
EGC.

Wahid. (2008). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 4.


Jakarta: Salemba Medika.

Wanhari. (2008). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 3.


Jakarta: Salemba Medika.

Universitas Sumatera Utara


Catatan Perkembangan
Hari I
No. Hari/ Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi
DX Tanggal
1. Jumat/5 10.00 1. Mengkaji tingkat mobilisasi S:
Mei 2017 pasien dengan (tingkatan 0-4 Klien mengatakan
secara berkala) bagian tubuh
2. Mengkaji tanda-tanda vital sebelah kanan
3. Menginstruksikan pasien pada ekstrimitas atas dan
aktivitas sesuai kemampuannya bawah terasa lemah
4. Ajarkan keluarga dalam dan sulit
melakukan latihan ROM sesuai digerakkan
terapi secara konsisten O:
- Klien terlihat
tidur terlentang
dan semua
kebutuhan
dibantu oleh
keluarga dan
perawat
- Tanda-tanda
vital :
TD:200/100mm
Hg,
HR:78x/menit,
RR:72x/menit
A:
Sebagian masalah
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara


18.00 1. Mengkaji kemampuan untuk S : Ny.M belum
menggunakan alat bantu mampu melakukan
2. Mengkaji membran mukosa oral kebersihan diri
dan kebersihan tubuh pasien secara mandiri
setiap hari O : Ny.M belum
3. Melibatkan keluarga dalam mampu melakukan
pemberian asuhan kebersihan secara
4. Bantu perawatan diri (NIC) mandiri, sehingga
berikan bantuan sampai pasien aktivitas mandi
benar-benar mampu dalam dibantu oleh
melakukan perawatan diri, anaknya
letakkan peralatan mandi didekat A : Masalah belum
pasien teratasi sebagian
5. Memantau adanya perubahan P : Rencana
fungsi tindakan
dilanjutkan
Catatan Perkembangan
Hari II
No. Hari/ Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tanggal
2. Sabtu/6 09.00 1. Mengkaji tingkat mobilisasi S:
Mei 2017
pasien dengan (tingkatan 0-4 Klien mengatakan
secara berkala) bagian tubuh
2. Mengkaji tanda-tanda vital sebelah kanan
3. Menginstruksikan pasien pada ekstrimitas atas dan
aktivitas sesuai kemampuannya bawah terasa lemah
4. Ajarkan keluarga dalam dan sulit
melakukan latihan ROM sesuai digerakkan
terapi secara konsisten
5. Ajarkan pasien dalam melakukan O:
latiahan ROM aktif /pasif - Klien terlihat
tidur terlentang
dan semua
kebutuhan

Universitas Sumatera Utara


dibantu oleh
keluarga dan
perawat
- Tanda-tanda
vital :
TD:200/100mm
Hg,
HR:78x/menit,
RR:72x/menit
A: Sebagian
masalah teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
11.00 1. Mengkaji kemampuan untuk S : Ny.M belum
menggunakan alat bantu mampu melakukan
2. Mengkaji membran mukosa oral kebersihan diri
dan kebersihan tubuh pasien secara mandiri
setiap hari O : Ny.M belum
3. Melibatkan keluarga dalam mampu melakukan
pemberian asuhan kebersihan secara
4. Bantu perawatan diri (NIC) mandiri, sehingga
berikan bantuan sampai pasien aktivitas mandi
benar-benar mampu dalam dibantu oleh
melakukan perawatan diri, anaknya
letakkan peralatan mandi didekat A : Masalah belum
pasien teratasi sebagian
Memantau adanya perubahan P : Rencana
fungsi tindakan
dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara


Universitas Sumatera Utara