Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

“Fobia Sosial”

Pembimbing :
dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM.

Disusun oleh:
Sandy C. Widyatama
114170066
Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RSJD dr. Amino Gondohutomo Semarang
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat
serta karunia-Nya, sehingga saya bisa menyelesaikan tugas laporan kasus ini dengan judul
“Fobia Sosial“. Tugas laporan kasus ini diajukan untuk memenuhi tugas dalam Kepaniteraan
Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Amino Gondohutomo Semarang.
Dalam penulisan laporan kasus ini penulis banyak menemukan kesulitan. Namun berkat
dorongan dan bimbingan dari berbagai pihak, akhirnya laporan kasus ini dapat diselesaikan.
Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM.
selaku pembimbing dan Ketua SMF Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Daerah dr.
Amino Gondohutomo Semarang.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam laporan kasus ini, oleh karena itu,
penulis mengharapkan berbagai kritik dan saran yang bersifat membangun dalam tema dan
judul yang diangkat dalam laporan kasus ini. Akhir kata semoga laporan kasus ini bermanfaat
bagi penulis khususnya dan bagi pihak-pihak yang membutuhkan umumnya.

Semarang, April 2020

Penulis
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
FOBIA SOSIAL

Laporan Kasus ini diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di
Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Amino Gondohutomo Semarang

Disusun oleh :
Sandy C. Widyatama 114170066

Telah disetujui
Semarang, April 2020

Pembimbing,

dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM


STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI


A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien
a. Nama : Nn. N
b. Umur : 24 tahun
c. Tempat, tanggal lahir : Bogor, 29 Juli 1996
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Ngaliyan, Semarang
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Belum Menikah
h. Suku : Jawa
i. Pendidikan Terakhir : SMA
j. Pekerjaan : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Semester 2
k. Tanggal Pemeriksaan : 30 April 2020
l. Nomor RM : 150008992280

2. Identitas Pengantar
a. Nama : Ny. L
b. Umur : 54 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Ngaliyan, Semarang
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung

B. KELUHAN UTAMA
1. Autoanamnesis dilakukan tanggal 30 April 2020
Gelisah, rasa takut, dan jantung berdebar-debar

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke poli jiwa dengan keluhan gelisah, rasa takut dan jantung berdebar-
debar sejak 3 minggu yang lalu. Satu hari sebelum datang ke poli jiwa, pasien tidak bisa tidur
dari malam sampai pagi.
Awalnya pasien mengalami masalah dengan teman kampusnya karena pasien
mendapatkan hasil nilai ujian akhir yang rendah dan ditertawakan oleh teman-temannya.
Kemudian terjadi percekcokan dan akhirnya saling bermusuhan. Pasien lalu meminta maaf
kepada teman-temannya, tetapi teman pasien tidak mau bertemu dan memaafkan pasien. Sejak
saat itu pasien merasa sangat gelisah dan merasa takut-takut serta jantung berdebar-debar baik
saat mengikuti ujian ataupun setelah dikeluarkan hasil ujian. Jika rasa gelisah muncul, pasien
akan mencari-cari kegiatan untuk menyibukkan dirinya.
Pasien sudah mendapatkan pengobatan. Tapi setelah obat habis, sakit kembali lagi.
Pasien tidak pernah merokok, meminum alkohol, dan obat-obat terlarang.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Riwayat Psikiatri:
 Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.
Penderita tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.
 Riwayat gangguan medis.
Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena mengalami perdarahan dari jalan lahir.
 Riwayat penggunaan zat psikoaktif.
Penderita tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

2. Riwayat Medis Umum


a. Riwayat Hipertensi : Disangkal
b. Riwayat DM : Disangkal
c. Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
d. Riwayat Asma : Disangkal
e. Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
f. Riwayat Penyakit Lainnya : Pasien mempunyai riwayat sakit maag

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya


 Riwayat Merokok : Disangkal
 Riwayat Alkohol : Disangkal
 Riwayat Napza : Disangkal

E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI 1.


Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien lahir normal dan dibantu oleh bidan di Puskesmas. Tidak ditemukan kelainan
atau cacat bawaan. Saat bayi pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai 6 bulan. Pasien
sewaktu bayi di jaga oleh orang tua pasien. Pasien adalah anak tunggal.
2. Masa Anak Awal
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. Pasien
tinggal dan diasuh oleh kedua orang tuanya.

3. Masa Anak Pertengahan


Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Di sekolah pasien kurang aktif
mengikuti kegiatan sekolah saat itu, karena pasien merasa malu.
4. Masa Anak Akhir dan Remaja
Pergaulan pasien wajar. Pasien juga tidak pernah melanggar aturan di sekolah. Pasien
tidak pernah memiliki pacar semasa SMP. Karena pasien ingin fokus belajar
5. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Penderita bersekolah sampai SMA dan melanjutkan ke jenjang Universitas
b. Riwayat Pekerjaan
Saat ini penderita Mahasiswa Fakultas Kedokteran Semester 2
c. Riwayat Pernikahan
Penderita belum menikah
d. Riwayat Aktifitas Sosial
Penderita dikenal baik di lingkungan sekitarnya
e. Riwayat Hukum
Penderita tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum
f. Riwayat Keluarga
Penderita adalah anak tunggal. Penderita hidup berkecukupan. Hubungan antar
keluarga baik dan harmonis

Genogram

: perempuan
: laki-laki
: penderita

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan
Penderita adalah seorang perempuan, usia 24 tahun, tampak sesuai dengan usia,
penampilan rapi, kulit sawo matang, rambut hitam terawat, menggunakan kemeja biru
dan celana panjang hitam. Ekspresi wajah terlihat cemas dalam berbicara.
2. Kesadaran Psikiatri
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Orientasi : Orientasi waktu, tempat dan orang baik
Daya konsentrasi : ketika cemas pasien sulit untuk berkonsentrasi
Perhatian : Pada saat wawancara penderita mampu memusatkan
perhatian dan tidak mudah teralih.
Daya ingat : Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu.
Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.
Daya ingat segera : Tidak terganggu.
3. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
4. a. Tingkah Laku

Hiperaktif Tidak Berkoordinasi

Hipoaktif Stereotipi

Normoaktif √ Manireren

Stupor Ambivalensi

Gelisah √ Gerakan Autochton

Gerakan Automatis Gerakan Impulsif

Agresif Gerakan Kompulsif

Echopraksia Poriomania

Berkoordinasi √

b. Sikap

Apatis Berubah-ubah

Kooperatif √ Tenang √

Negativisme Pasif

Dependent Aktif √

Infantil Bermusuhan

Rigid Katalepsi

Indifferent Flexibilitas Serea

Curiga

c. Sikap terhadap Pemeriksa


Kooperatif, penderita dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan
sopan. Selama wawancara penderita dapat menjawab pertanyaan dengan baik, lancar
dan cepat dari topik satu pindah ke topik yang lain. Artikulasi jelas, volume kuat dan
intonasi jelas, kontak mata baik

B. MOOD DAN AFEK


1. Mood
Disforik Poikilothymi

Kooperatif √ Parathymi

Hypothyme Tension

Hiperthyme Cemas

2. Afek

Serasi √ Datar

Tidak Serasi Tumpul

Terbatas Labil

D. GANGGUAN PERSEPSI 1.
Halusinasi
a. Jenis

Visual Taktil

Auditorik Haptik

Olfatorik Kinestik

Gustatorik Autoskopi

2. Ilusi
a. Jenis

Visual Taktil

Auditorik Gustatorik
Olfatorik

E. GANGGUAN PROSES PIKIR


1. Bentuk Pikir
Bentuk pikiran : koheren dan logis

2. Arus Pikir

Flight of idea Sirkumstansial

Retardasi Tangensial

Asosiasi longgar Perservasi

Asosiasi bunyi Neologisme

Inkoherensi Verbigerasi

Blocking Lancar √

Baik. Saat ditanyakan beda


motor dengan mobil, pasien
Contoh kalimat : dapat membedakannya.

3. Isi Pikir
a. Jenis

Thought of echo Waham kebesaran

Thought of insertion Wahan berdosa

Thought of withdrawl Waham kejar

Thought of broadcasting Waham curiga

Over value ideas Waham magic mistic

Delusion of control Fobia √

Delusion passivity Obsesif kompulsif

Delusion perception Miskin isi pikir

Pasien mengalami ketakutan dan kehawatiran berlebih saat akan mengikuti ujian
maupun saat akan pengumuman hasil ujian, gejala ini dirasakan sejak 3 minggu. Gejala
seperti ini dirasakan saat pasien bertemu dengan orang yang tidak dikenal.
III. SENSORIUM DAN KOGNITIF
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Orientasi
a. Tempat : Baik
b. Waktu : Baik
c. Personal : Baik
d. Situasional : Baik

3. Daya Ingat
a. Segera : Tidak terganggu
b. Jangka Pendek : Tidak terganggu
c. Jangka Panjang : Tidak terganggu
4. Konsentrasi : Ketika cemas pasien sulit untuk berkonsentrasi
: Pada saat wawancara penderita mampu memusatkan
5. Perhatian perhatian dan tidak mudah teralih.
6. Kemampuan Visiospasial : Baik
7. Kemampuan Baca Tulis : Baik
8. Pikiran Abstrak : Baik
9. Pengendalian Impuls : Baik
10. Tilikan : Derajat tilikan yaitu Tilikan derajat 6. Pasien
menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya dan mau untuk diperbaik
IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran :ComposMentis

3. Tanda Vital

a. TD
: 110/80 mmHg
b. Nadi
: 88x/menit
c. Nafas : 24x/menit

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, Pembesaran


4. Kepala dan leher KGB -
5. Thorax : Rhonki -/-, Wheezing -/-
: Datar, lemas, peristaltik (+) normal
6. Abdomen Hepar/Lien : Tidak teraba
7. Ekstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. STATUS NEUROLOGI
GCS : E4M6V5
TRM : Tidak ada
Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. FORMULASI DIAGNOSIS


Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari
anamnesis didapatkan penderita menunjukkan gejala-gejala yang berkaitan dengan Gangguan
kecemasan fobia sosial sejak 3 minggu yang lalu pada keadaan-keadaan di mana terjadi
setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi, adanya ketegangan
motorik berupa gemetar dan gelisah, dan overaktivitas motorik berupa jantung berdebar-
debar. Penderita bersifat kooperatif saat menjawab berbagai pertanyaan yang diajukan dan
tidak bersifat menghindar. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan. Hal ini
sesuai dengan kriteria diagnostik dalam PPDGJ III untuk Gangguan anxietas fobik.
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik Gangguan anxietas fobik ialah penderita
harus menunjukan ansietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk
beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang mendominasi atau terbatas pada situasi social
tertentu (outside the family circle), menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan
gejala yang menonjol.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Fobia Sosial (F40.1)
: Agorafobia (F40.0), Gangguan Anxietas Fobik Lainnya
DD (F40.8)
Aksis II : Ciri kepribadian
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan temannya
Aksis V
: GAF Current 61-70 : Beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan,
 GAF satu tahun terakhir sekolah, dll
: GAF High Level Past Year (HLPY) 71 - 80: Gejala
sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
 GAF Mutahir pekerjaan, sekolah, dll.

VIII. TERAPI
Farmakoterapi :

A.Psikofarmaka
 Clobazam 3 x 1 mg/hari
 Fluoxetin 1 x 20mg/hari tiap pagi hari
B. Psikoterapi :
 Psikoterapi individual (suportif)
 Edukasi terhadap penderita agar dapat mengerti gangguan yang sedang dialami dan
meningkatkan kepatuhan minum obat.
 Edukasi agar pasien setiap pagi memulai aktivitasnya dengan berpikiran benar dan
mengidentifikasi apa saja pikiran negatif yang muncul. Ketika pasien menyadari
akan cara pikir negatif, pasien akan mulai mengendalikan pikiran ke arah yang
benar.
 Intervensi langsung dan dukungan agar tercapai perbaikan dalam fungsi sosial dan
kualitas hidup yang lebih baik
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Prognosis pasien ini dubia ad bonam karena dari anamnesis penderita sadar akan sakitnya dan
akan berusaha untuk mengatasi akan kekuatirannya yang berlebihan karena semua hanya
datang dari pikirannya. Dari pemeriksaan fisik, tidak terlihat adanya kelainan dan kondisi
penderita stabil serta tidak ada disabilitas.

WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di ruang Poli Jiwa RSJD. Dr. Amino Gondohutomo pada tanggal 30 April
2020.
Keterangan :
A: Pemeriksa B : Penderita

A: ‘Selamat siang’
B: ‘Siang dok.’
A: ‘Perkenalkan saya Dokter muda Sandy, maaf sebelumnya apakah saya boleh menanyakan
beberapa hal?’
B: ‘Boleh dokter, silahkan.’
A: ‘Boleh tahu siapa nama Mba?’
B: ‘Nn. N’
A: “Sekarang usianya berapa mba?’
B: ’24 tahun.’
A: ‘Tempat dan tanggal lahirnya kapan ya mba?’
B: ‘Bogor, 20 Juni 1996 dokter”
A: ‘Mba tinggal dimana sekarang?’
B: ‘Ngaliyan dokter’
A: ‘Tinggal dengan siapa disitu?’
B: ‘Dengan Ibu dokter, ayah saya bekerja di luar negeri’
A: ‘Pendidikan terakhir Mba apa ya?’
B: ‘SMA dokter, sekarang saya sedang melanjutkan kuliah kedokteran semester 2’
A: ’Mba saat ini merasakan keluhan apa?’
B: ’Gelisah Dok, rasanya seperti takut dan rasa gemetar dengan jantung berdebar-debar dok.’
A: ’Dari kapan mba rasa bagitu?’
B: ’dari 3 minggu yang lalu dok.’
A: ‘Kalo boleh tau apakah ada masalah sebelumnya ?‘
B:‘Awalnya saya mengalami masalah dengan teman kampus, karena saya dapat nilai ujian akhir yang
rendah dan ditertawakan oleh teman-teman saya dok. Lalu saya bertengkar dan akhirnya saling
bermusuhan. Saya lalu meminta maaf kepada teman-teman, tetapi mereka tidak mau bertemu dan
memaafkan. Sejak saat itu saya merasa sangat gelisah dan merasa takut-takut serta jantung berdebar-
debar baik saat mengikuti ujian ataupun setelah dikeluarkan hasil ujian. Jika rasa gelisah muncul,
saya pasti mencari-cari kegiatan untuk menyibukkan diri’
A : ’Nah, mba saya sudah periksa jantung mba dan tidak ada masalah di jantung, itu jantung berdebar
hanya karena pikiran. Jadi mulai sekarang mba minum ini obat supaya gejala yang dirasakan
berkurang. Mba tidak perlu larut dengan masalah itu. Mba bias meminta bantuan pihak dosen atau
kemahasiswaan untuk memediasi mba dengan teman mba.’
B : ’ Begitu ya dok? Makasih banyak dokter’
A : ’ Sama-sama mba, nanti datang kontrol ulang minggu depan ya.’
B : ’ok siap dokter’