Anda di halaman 1dari 9

POKJA PERUMAHAN, PERMUKIMAN, AIR MINUM DAN

SANITASI (POKJA PPAS) KABUPATEN OGAN ILIR


SEKERETARIAT : Kantor Bappeda Kabupaten Ogan Ilir
Komplek Perkantoran Terpadu Tanjung Senai 30662 Telp/Fax 0711-7583098

Form Pengajuan Nominator


Penghargaan Caram Seguguk Sanitary Tahun 2020
Pemerintah Kabupaten Ogan Ilir

Kecamatan : _________________ Nama Desa/ Kelurahan : ________________________


Kategori : Komunitas Dengan Innovasi Terbaik
Sub Kategori :_______________________ (Air Limbah / Persampahan / Air Minum)

DATA AWAL
I Bidang Air Minum
a Nama Komunitas
Tahun Terbentuk
Kepengurusan (SK)
b Sumber Air Baku
Kapasitas Sumber
Kapasitas Sistem
c Jumlah KK
Jumlah SR Terbangun
Jumlah SR Aktif
d Idle Capacity
e Tagihan setiap Bulan
Biaya Operasional per
Bulan
f Saldo KAS s/d ahir Des
2019

Inovasi di bidang Air Minum


POKJA PERUMAHAN, PERMUKIMAN, AIR MINUM DAN
SANITASI (POKJA PPAS) KABUPATEN OGAN ILIR
SEKERETARIAT : Kantor Bappeda Kabupaten Ogan Ilir
Komplek Perkantoran Terpadu Tanjung Senai 30662 Telp/Fax 0711-7583098

Nama Inovasi

Jumlah
Tahun operasi Tahun
Pemanfaat

Anggaran
Tidak Ya Sebutkan ,………………... ......
Operasional

Keunggulan

SK Pembentukan
(jika ada)

Dampak

Foto Kegiatan

Reduksi Sampah * ….. m 3 /hari Jumlah sampah yang masuk …. m 3 /hari Tahun…..

Akses air limbah * …..KK Tahun…..

*jika ada kegiatan pengurangan sampah dan peningkatan akses air limbah dalam inovasi

Dokumen Pendukung
POKJA PERUMAHAN, PERMUKIMAN, AIR MINUM DAN
SANITASI (POKJA PPAS) KABUPATEN OGAN ILIR
SEKERETARIAT : Kantor Bappeda Kabupaten Ogan Ilir
Komplek Perkantoran Terpadu Tanjung Senai 30662 Telp/Fax 0711-7583098

DATA AWAL
II Bidang Persampahan
POKJA PERUMAHAN, PERMUKIMAN, AIR MINUM DAN
SANITASI (POKJA PPAS) KABUPATEN OGAN ILIR
SEKERETARIAT : Kantor Bappeda Kabupaten Ogan Ilir
Komplek Perkantoran Terpadu Tanjung Senai 30662 Telp/Fax 0711-7583098
a Nama Komunitas
Tahun Terbentuk
Kepengurusan (SK)
b Jenis Infrastruktur Terbangun
Jumlah Unit
Kapasitas Unit
c Jumlah Alat Angkut

d Jumlah KK
Jumlah Nasabah
Jenis Sampah Terkumpul
e Tagihan setiap Bulan
Biaya Operasional per Bulan
f Saldo KAS s/d ahir Des 2019

Inovasi di bidang Persampahan


POKJA PERUMAHAN, PERMUKIMAN, AIR MINUM DAN
SANITASI (POKJA PPAS) KABUPATEN OGAN ILIR
SEKERETARIAT : Kantor Bappeda Kabupaten Ogan Ilir
Komplek Perkantoran Terpadu Tanjung Senai 30662 Telp/Fax 0711-7583098

Nama Inovasi

Jumlah
Tahun operasi Tahun
Pemanfaat

Anggaran
Tidak Ya Sebutkan ,………………... ......
Operasional

Keunggulan

SK Pembentukan
(jika ada)

Dampak

Foto Kegiatan

Reduksi Sampah * ….. m 3 /hari Jumlah sampah yang masuk …. m 3 /hari Tahun…..

Akses air limbah * …..KK Tahun…..

*jika ada kegiatan pengurangan sampah dan peningkatan akses air limbah dalam inovasi

Dokumen Pendukung
POKJA PERUMAHAN, PERMUKIMAN, AIR MINUM DAN
SANITASI (POKJA PPAS) KABUPATEN OGAN ILIR
SEKERETARIAT : Kantor Bappeda Kabupaten Ogan Ilir
Komplek Perkantoran Terpadu Tanjung Senai 30662 Telp/Fax 0711-7583098

DATA AWAL
POKJA PERUMAHAN, PERMUKIMAN, AIR MINUM DAN
SANITASI (POKJA PPAS) KABUPATEN OGAN ILIR
SEKERETARIAT : Kantor Bappeda Kabupaten Ogan Ilir
Komplek Perkantoran Terpadu Tanjung Senai 30662 Telp/Fax 0711-7583098
III Bidang Air Limbah
a Nama Komunitas
Tahun Terbentuk
Kepengurusan (SK)
b Jenis Infrastruktur Terbangun
Jumlah Unit
Kapasitas Unit
c Jumlah KK
Jumlah Nasabah IPAL
Jumlah KK dengan Jamban
Sehat
% BABS
d Tagihan setiap Bulan
e Biaya Operasional per Bulan
f Saldo KAS s/d ahir Des 2019

Inovasi di bidang Air Limbah


POKJA PERUMAHAN, PERMUKIMAN, AIR MINUM DAN
SANITASI (POKJA PPAS) KABUPATEN OGAN ILIR
SEKERETARIAT : Kantor Bappeda Kabupaten Ogan Ilir
Komplek Perkantoran Terpadu Tanjung Senai 30662 Telp/Fax 0711-7583098

Nama Inovasi

Jumlah
Tahun operasi Tahun
Pemanfaat

Anggaran
Tidak Ya Sebutkan ,………………... ......
Operasional

Keunggulan

SK Pembentukan
(jika ada)

Dampak

Foto Kegiatan

Reduksi Sampah * ….. m 3 /hari Jumlah sampah yang masuk …. m 3 /hari Tahun…..

Akses air limbah * …..KK Tahun…..

*jika ada kegiatan pengurangan sampah dan peningkatan akses air limbah dalam inovasi

Dokumen Pendukung
POKJA PERUMAHAN, PERMUKIMAN, AIR MINUM DAN
SANITASI (POKJA PPAS) KABUPATEN OGAN ILIR
SEKERETARIAT : Kantor Bappeda Kabupaten Ogan Ilir
Komplek Perkantoran Terpadu Tanjung Senai 30662 Telp/Fax 0711-7583098

Kecamatan......................................., Januari 2020

Mengetahui, Kepala Desa/Lurah Ketua


Camat

_____________________ ___________________ _______________


NIP.