Anda di halaman 1dari 5

Bagi setiap pertanyaan, pilihlah jawaban yang menurut anda paling tepat dan sesuai dengan

kondisi anda berikan tanda (X) pada jawaban.


1. Jika kamu mendengar suara bur, bagaimanakah perasaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
2. Pada saat ke dokter gigi, jika dokter gigi bilang kamu tidak akan merasakan rasa sakit, namu
kamu merasakan sakit, bagaimankah perasaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
3. Pada saat ke dokter gigi, jika kamu merasakan mati rasa pada mulut kamu, bagaimanakah

PROPOSAL
SKRIPSI.docx
perasaanmu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tah
4. Jika kamu akan disuntik, bagaimanakah perasaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
5. Jika kamu mendengar suara atau merasakan goresan pada saat dokter membersihkan gigi
kamu, bagaimanakah perasaaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
6. Jika kamu tersedak saat melakukan perawatan gigi, bagaimanakah perasaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas 33
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
7. Jika rahang kamu lelah karena membuka mulut terlalu lama pada saat perawatan gigi,
bagaimanakah perasaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
8. Jika udara dingin membuat gigi kamu sakit, bagaimanakah perasaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
9. Jika kamu tidak memiliki cukup informasi tentang perawatan gigi, bagaimanakah perasaan
kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
10. Jika kamu ke dokter gigi dan akan dilakukan perawatan saluran akar gigi, bagaimanakah
perasaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
11. Jika gigi kamu akan dicabut, bagaimanakan perasaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
12. Jika kamu akan terluka saat ke dokter gigi, bagaimanakah perasaanmu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
13. Jika kamu tiba-tiba gelisah saat bertemu dengan dokter gigi, bagaimana perasaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
14. Pada saat ke dokter gigi, jika kamu tidak dapat menghentikan dokter gigi saat memeriksakan
gigi kamu, bagaimanakah perasaan kamu ?
a. Sedikit Cema
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
15. Jika kamu tidak dapat bertanya dengan bebas kepada dokter gigi, bagaimanakah perasaan
kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
16. Jika kamu tidak di dengar atau dianggap serius oleh dokter gigi, bagaimanakah perasaan
kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
17. Jika kamu diajari oleh dokter gigi tentang kondisi mulut kamu, bagaimanakah perasaan kamu
?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
18. Jika kamu mencium bau ruangan dokter gigi, bagaimanakah perasaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
19. Jika kamu akan sering ke dokter gigi untuk perawatan gigi, bagaimanakah perasaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
20. Jika kamu malu dengan kondisi mulut kamu, bagaimanakah perasaan kamu ?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu
21. Jika kamu disuruh untuk tidak bergerak saat pemeriksaan gigi, bagaimanakah perasaan kamu
?
a. Sedikit Cemas
b. Cemas
c. Cemas Sekali
d. Tidak Tahu