Anda di halaman 1dari 20

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tempat pengkajian : Rumah An. S


Tgl. / Jam MRS :-
Dx. Medis :-
No. Reg. :-
TGL/Jam Pengkajian : 13 April 2020/10.30 WIB
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : An. SS
Nama Panggilan : An. S
Umur / Tgl.. Lahir : 10 tahun /21 Februari 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
2. Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Tn. A Nama Ibu : Ny. F
Umur : 39 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SLTA Pendidikan: SLTA
Pekerjaan : Pengusaha Sarang Walet Pekerjaan : IRT
Penghasilan : Rp 1.000.000 Penghasilan: -
Alamat : Balung Alamat : Balung
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan bahwa klien tidak suka makan nasi. Klien juga mengatakan
tidak ingin sakit.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Klien mengatakan bahwa klien lebih suka konsumsi makanan ringan daripada
mengkonsumsi nasi. Klien juga mengatakan tidak suka makan sayur.
Upaya yang telah dilakukan : -
Terapi yang diberikan :-

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


1. Penyakit yang pernah diderita
Klien mengatakan pernah menderita sakit radang.
2. Riwayat Operasi
Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah dioperasi.
3. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun.
4. Riwayat Imunisasi
Ibu klien mengatakan bahwa imunisasi klien lengkap dilakukan di
puskesmas terdekat.

E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu klien mengatakan saat hamil An. S, ibu klien memeriksakan
kandungannya ke dokter spesialis kandungan hanya pada saat berusia 4
bulan dan 7 bulan.
2. Intra Natal
Klien lahir di Rumah Sakit Balung dengan persalinan normal pada tanggal
21 Februari 2010 pukul 19.00.
3. Post Natal (0-7 hari)
Setelah 2 hari perawatan di RSUD Balung pasca persalinan, kemudian
klien dibawa pulang ke rumah untuk dilakukan perawatan mandiri di
rumah.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Ibu klien mengatakan bahwa ibu klien memiliki penyakit maag kronis.

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki - Laki : Klien

: Perempuan : Meninggal

: Tinggal serumah
G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Perkembangan
a. Adaptasi social : -
b. Motorik kasar : -
c. Motorik halus : -
d. Bahasa : -

H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit


Lingkungan klien sangat bersih dan rapi, tidak ada yang berisiko dapat
menimbulkan penyakit.

I. POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Klien mengatakan jarang sakit, jika sakit maka klien akan dibawa ke
dokter oleh kedua orang tua klien.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme


a. Antropometeri
BB : 21 kg
TB : 125 cm
IMT : 21/(1,25)2 = 13,44

b. Clinical sign:
Warna rambut hitam, kulit sawo matang, mukosa bibir tidak kering,
konjungtiva tidak anemis.

c. Diet pattern:
1) Klien dalam sehari hanya makan paling banyak 1x
2) Klien tidak suka mengkonsumsi sayur
3) Klien minum air mineral minimal 1 liter dalam sehari
3. Pola eliminasi
BAK
Indikator Kebiasaan
Frekuensi 2-3x / hari
Jumlah Tidak terkaji
Konsistensi Cair
Warna Kuning pudar
Bau Bau khas urine
BJ Tidak terkaji
Karakter Tidak terkaji
Alat bantu Mandiri

BAB
Indikator Kebiasaan
frekuensi 2 hari sekali
Jumlah Tidak terkaji
konsistensi padat
Warna Tidak terkaji
Bau Bau khas feces
BJ Tidak terkaji
Karakter Tidak terkaji
Alat bantu Mandiri

4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)


Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

Klien mandi sehari dua kali. Klien ketika pulang sekolah atau hari libur
biasanya akan bermain dengan teman-teman sebayanya yang berada
didekat rumahnya.
5. Pola Istirahat tidur
Klien mengatakan jarang tidur siang.

6. Pola kognitif dan persepsi sensori


Tidak ada gangguan pada kognitif dan persepsi sensori klien .

7. Pola konsep diri


Klien mengatakan ketika klien sakit dan orang tuanya tau maka klien akan
diperiksakan ke dokter oleh keduaorangtuanya.

8. Pola Hubungan – Peran


Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang tua, saudara, dan
kerabatnya. Klien juga sebagai anak pertama selalu membantu ibunya
dalam menjaga adiknya.

9. Pola Seksual – seksualitas


Klien belum mengalami menstruasi.

10. Pola Mekanisme Koping


Klien ketika dimarahi oleh orang tuanya akan diam dan meminta maaf
kepada orang tuanya atas kesalahannya. Klien juga mengatakan ketika
klien merasa bosan klien akan bermain Handphone bersama teman-
temannya.

11. Personal Nilai dan kepercayaan


Klien beragama islam. Klien juga meyakini bahwa Allah SWT itu ada.
Klien juga mengatakan bahwa klien selalu shalat lima waktu.

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
Keadaan Umum :
Klien terlihat kurus dan mampu beraktifitas secara normal. Warna kulit
sawo matang, klien tampak bersih, dan mudah diajak berkomunikasi.
Kesadaran :
Kesadaran klien compos mentis dengan GCS 456.
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,2 °C
Nadi : 74 x/mnt RR : 18 x/mnt
Tinggi badan : 125 cm
Lingkar kepala : 50 cm
Lingkar dada : 63 cm
Lingkar lengan atas : 20 cm
Berat badan sebelum sakit :-
Berat badan saat ini : 21 kg
Berat badan ideal : 28 kg
Perkembangan BB : BB klien 5 bulan yang lalu = 21 kg
2. Kepala
Tidak ada nyeri tekan, penyebaran rambut merata, tidak ada ketombe,
rambut hitam dan bergelombang.
3. Leher :
Tidak ada benjolan/pembengkakan di leher.

4. Thorax / dada :
I : Simetris, tidak ada otot bantu napas
P : Tidak ada benjolan/pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
P : suara pekak
A : terdengar S1 dan S2 normal, tidak ada suara tambahan
5. Abdomen :
I : tidak ada kemerahan, tidak ada pembesaran
A :bising usus 13x/menit
P : suara timpani
P : tidak ada nyeri tekan
6. Keadaan punggung:
Warna kulit punggung lebih terang daripada kulit yang lain, tidak ada
nyeri, terlihat tidak ada kelainan tulang punggung.
7. Ekstremitas :
Ekstermitas bawah dan atas simetris kanan kiri dan berfungsi normal.
8. Genetalia & Anus :
Tidak terkaji

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
-
L. Terapi
-

Jember, 13 April 2020


Mahasiswa

Siti Raudatul Jannah


NIM 192311101233
ANALISA DATA

Nama Terang dan


Tangga No Data Fokus Problem Etiologi Tanda Tangan
l Mahasiswa
13 April 1. DS: Defisit Nutrisi Nafsu makan menurun
£
2020 1. Klien mengatakan tidak nafsu
makan nasi. Tidak mau makan Siti Raudatul

2. Klien mengatakan dalam Jannah

sehari klien hanya Asupan nutrisi tidak terpenuhi


mengkonsumsi nasi 1x saja.
3. Klien mengatakan bahwa Defisit Nutrisi
klien tidak suka makan sayur
DO:
IMT : 13,44 (Kurang)
13 April 2. DS: Kesiapan peningkatan Gaya hidup dan kebiasaan
£
2020 Klien mengatakan tidak ingin sakit manajemen kesehatan
DO: Kebutuhan nutrisi kurang Siti Raudatul

- Jannah

Kesiapan peningkatan
manajemen kesehatan
13 April 3. DS: Resiko Gangguan Gaya hidup dan kebiasaan
£
2020 -Klien mengatakan tidak suka makan Perkembangan
nasi Siti Raudatul

-Klien mengatakan sehari hanya Kebiasaan mengkonsumsi Jannah

makan 1x makanan tidak sehat dan jarang


DO: makan nasi
-

Kebutuhan nutrisi tidak


terpenuhi

Resiko Gangguan
Perkembangan
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Terang dan


Muncul Tanda Tangan
13 April 1. Defisit nutrisi d.d IMT kurang dari normal. £
2020 Siti Raudatul Jannah

13 April 2. Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan £


2020 d.d adanya keinginan klien untuk tidak sakit. Siti Raudatul Jannah

13 April 3. Resiko gangguan perkembangan b.d £


2020 ketidakadekuatan nutrisi Siti Raudatul Jannah
RENCANA TINDAKAN PERAWATAN (Planning/Intervensi)

Tgl No Tujuan & Kriteria Hasil Planning Paraf


Dx
13 April 2020 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi (1.03119) SRJ
selama 3 X 24 jam maka status nutrisi dapat 1. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
membaik dengan kriteria hasil: nutrein
Status nutrisi (L.03030) 2. Identifikasi makanan yang disukai

Skor Skor 3. Sajikan makanan yang menarik dan suhu


No. Indikator
Awal Akhir yang sesuai
1. Nafsu makan 2 4 4. Monitor asupan makanan
Frekuensi 2 4 5. Monitor berat badan
2.
makan
Keterangan:
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Meningkat
13 April 2020 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatanManajemen Perilaku (1.12463) SRJ
selama 2X24 jam maka manajemen kesehatan 1. Identifikasi harapan untuk mengendalikan
dapat meningkat dengan kriteria hasil: perilaku
Manajemen Kesehatan (L.12104): 2. Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
No Indikator Skor Skor 3. Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
. Awal Akhir 4. Berikan penguata positif untuk mendukung
1. Melakukan 3 5 perilaku
tindakan 5. Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai
mengurangi faktor dasar pembentukan kognitif
resiko
2. Menerepkan 4 5
program perawatan
3. Aktivitas sehari- 3 5
hari efektif
memenuhi tujuan
kesehatan
13 April 2020 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Promosi Perkembangan Anak (I.10340) SRJ
selama 3 x 24 jam diharapkan kemampuan 1. Identifikasi kebutuhan khusus anak dan
untuk berkembang sesuai dengan kelompok kemampuan adaptasi anak
usia, dengan kriteria hasil : 2. Fasilitasi hubungan anak dengan teman sebaya
Status Perkembangan (L.10101) 3. Dukung anak berinteraksi dengan anak lain
Skala 4. Ajarkan sikap kooperatif, bukan kompetensi
Indikator
Awal Akhir diantara anak
Keterampilan/pe 4 5
5. Ajarkan ibu milestone perkembangan dan
rilaku sesuai usia
Keterangan : perilaku yang dibentuk
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
Implementasi Ke-1
Tgl Jam No Tindakan Nama/ttd
Dx Perawatan mahasiswa
14 April 2020 09.00 1 1. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrein £
09.04 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai Siti Raudatul
09.10 3. Menyajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai Jannah
09.13 4. Memonitor asupan makanan
09.25 5. Memonitor berat badan
14 April 2020 09.30 2 1. Mengidentifikasi harapan yang diinginkan klien £
09.32 2. Berdiskusi dengan klien mengenai tanggung jawab klien dalam mengubah Siti Raudatul
perilaku Jannah
09.35 3. Menganjurkan klien untuk beraktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
09.40 4. Memberikan motivasi kepada klien untuk meningkatkan perilaku yang
positif
09.45 5. Memberikan informasi kepada keluarga bahwa dengan cara memberikan
dukungan yang positif kepada klien dapat membantu meningkatkan
manajemen kesehatan klien
14 April 2020 09.48 3 1. Identifikasi kebutuhan khusus anak dan kemampuan adaptasi anak £
09.52 2. Fasilitasi hubungan anak dengan teman sebaya Siti Raudatul
09.55 3. Dukung anak berinteraksi dengan anak lain Jannah
09.58 4. Ajarkan sikap kooperatif, bukan kompetensi diantara anak
10.08 5. Ajarkan ibu milestone perkembangan dan perilaku yang dibentuk
EVALUASI

Tgl Jam No Dx Evaluasi Paraf

14 April 2020 11.00 1 S : £


- Klien mengatakan menyukai makanan yang berkuah Siti Raudatul
O : Jannah
- Klien tampak sulit untuk menghabiskan porsi makannya
- BB = 21,0 kg
A :
Masalah defisit nutrisi belum terpenuhi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Sajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor berat badan
14 April 2020 11.00 2 S : £
- Klien mengatakan ingin selalu sehat seperti sekarang. Siti Raudatul
- Klien memgtakan akan meningkatkan pola makannya agar tidak sakit Jannah
O :
Klien tampak berbicara dengan nyaman
A :
Masalah peningkatan manajemen kesehatan belum teratasi
P :
lanjutkan intervensi :
1. Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
2. Berikan penguata positif untuk mendukung perilaku
3. Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar pembentukan kognitif
14 April 2020 11.00 3 S : £
- Klien mengatakan senang ketika bermain dengan teman Siti Raudatul
O : Jannah
Klien tampak gembira ketika bermain dengan teman sebayanya
A :
Risiko Gangguan Perkembangan teratasi.
P : Hentikan semua intervensi dx 3

Implementasi Ke-2

Tgl Jam No Tindakan Nama/ttd


Dx Perawatan mahasiswa
15 April 2020 12.00 1 1. Menyajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai £
12.07 2. Memonitor asupan makanan Siti Raudatul
12.20 3. Memonitor berat badan Jannah

15 April 2020 12.35 2 1. Menganjurkan klien untuk beraktivitas fisik sesuai dengan £
kemampuannya Siti Raudatul
12.40 2. Memberikan motivasi kepada klien untuk meningkatkan perilaku yang Jannah
positif
12.43 3. Memberikan informasi kepada keluarga bahwa dengan cara memberikan
dukungan yang positif kepada klien dapat membantu meningkatkan
manajemen kesehatan klien

EVALUASI
Tgl Jam No Dx Evaluasi Paraf

15 April 2020 13.00 1 S : £


- klien mengatakan suka dengan makanan yang disajikan Siti Raudatul
O : Jannah
Klien tampak menghabiskan setengah dari porsi makanannya
BB = 21,05kg
A :
Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Sajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor berat badan
Tambahkan intervensi pendidikan kesehatan mengenai gizi.
15 April 2020 13.00 2 S : £
- Ibu klien mengatakan akan selalu memperhatikan perkembangan klien Siti Raudatul
O : Jannah
Klien tampak bahagia ketika bermain bersama teman-temannya
A :
Masalah peningkatan manajemen kesehatan teratasi
P : Hentikan semua intervensi dx 2

Implementasi Ke-3
Tgl Jam No Tindakan Nama/ttd
Dx Perawatan mahasiswa
16 April 2020 11.00 1 1. Menyajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai £
11.05 2. Memonitor asupan makanan Siti Raudatul
11.13 3. Memonitor berat badan Jannah
11.25 4. Melakukan pendidikan kesehatan mengenai gizi

EVALUASI
Tgl Jam No Dx Evaluasi Paraf
16 April 2020 12.00 1 S : £
Klien mengatakan sangat menyukai sayur asem. Siti Raudatul
Klien juga mengatakan akan makan minimal tiga kali dalam sehari Jannah
O :
Klien mampu menghabiskan porsi makannya.
BB = 21,35kg
A :
Masalah defisit nutrisi teratasi.
P : Hentikan semua intervensi.