ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN EFUSI PLEURA

Oleh:
Siti Raudatul Jannah, S. Kep
NIM 192311101233

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Siti Raudatul Jannah, S.Kep

NIM : 192311101233
Sumber Pengkajian : Jurnal Studi Kasus
Tanggal : 29 april 2020
I. Identitas Klien
Nama : Tn. D No. RM : 01410xxx
Umur : 40 tahun Pekerjaan : karyawan swasta
Jenis Kelamin : Laki-Laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 24 April 2020
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 29 April 2020
Alamat : Sragen Sumber Informasi : Data dari pasien, keluarga, dan
rekam medis pasien
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik
Efusi Pleura
2. Keluhan Utama
Sesak napas, batuk, dan nyeri dada
3. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang yaitu pasien masuk rumah sakit pada tanggal 24 April
2020 pukul 17.00 WIB melalui IGD dengan keluhan batuk, sesak napas, dan nyeri
dada. Batuk berdahak sejak 7 bulan yang lalu yang dirasa semakin memberat sejak 2
bulan sebelum masuk RSDM. Sebelum dirawat di RSDM pasien sempat dirawat di RS
Panti Waluyo, di RS Panti Waluyo pasien mendapatkan pengobatan rawat jalan dan
akhirnya mendapat rujukan ke RSDM. Klien mengatakan tidak tahu tentang
penyakitnya.
 4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan belum pernah memiliki riwayat penykit paru sebelumnya.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, plester, dll.
c. Imunisasi:
Klien mengatakan tidak tahu apakah pernah melakukan imunisasi atau tidak.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style
Klien dan keluarga klien mengatakan bahwa klien menggunakan narkoba.
e. Obat-obat yang digunakan
Klien mengatakan klien hanya mengkonsumsi obat-obatan yang didapatkan dari
rawat jalan di RS Waluyo.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit paru ataupun
penyakit menular lainnya.
Genogram:

Keterangan:

= laki-laki = garis keturunan = meninggal

= perempuan = garis pernikahan = tinggal serumah

= pasien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum merasakan sakit klien memang terbiasa menggunakan narkoba. Namun klien
menyadari tentang pemanfaatan pelayanan kesehatan dimana klien selalu
memanfaatkan pelayanan kesehatan ketika merasakan ada keluhan kesehatan.
Interpretasi: pasien memiliki persepsi kesehatan yang baik namun pemeliharaan
kesehatan kurang

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
Sebelum sakit Saat sakit
BB= 65 kg, TB= 169 cm BB= 65 kg, TB= 169 cm
Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien saat ini adalah sebagai berikut:
IMT = BB/TB2  65/(1,69)2 = 65/2,85= 22.80. Nilai IMT normal pada pria dewasa
menurut Depkes (2003) adalah 20,1-25,0.
Interpretasi: Pasien tidak mengalami penurunan BB saat sakit dan tergolong dalam
kategori IMT yang normal.
- Biomedical sign :
Tanda biomedis yang dapat dilihat antara lain:
1) Hemoglobin 12,5 g/dL
2) Glukosa sewaktu 120
3) Hematokrit 42 %
4) Leukosit 6,6 rb/ul
5) Trombosit 374 ribu/ul
6) Eritrosit 5,01 juta/ul
7) PT 13,2 detik
8) APTT 6 detik
9) Natrium darah 139 mmol/L
10) Kalium darah 3,7 mmol/L
11) Chlorida darah 101 mmol/L
Interpretasi: pada Tn.P ditmukan penurunan kadar Hematokrit dan APTT.
- Clinical Sign :
1) IMT klien normal, tidak terjadi penurunan BB atau tanda dehidrasi
2) Warna rambut hitam
 3) Turgor kulit baik
4) Konjungtiva anemis
5) Nafsu makan baik, tidak mengalami penurunan, tidak adanya mual muntah
Interpretasi : Klien mengalami efusi pleura dan gejala efusi pleura nampak pada
klien.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat di RS
Makanan
1. Frekuensi makan 3 kali/hari, teratur tiap 3 kali/hari, jam
jam 7 pagi, jam 1 siang menyesuaikan dengan
dan jam 7 malam pembagian makanan dari
RS
2 Porsi makan 1 piring/makan 1 piring/makan
3 Varian makanan Nasi putih, nasi jagung, Sesuai diit makanan yang
ikan laut, tahu, tempe, diberikan di rumah sakit
telur, sayur-sayuran, (nasi sayur-sayuran, telur,
daging, buah. pepaya)
4 Nafsu makan Baik Baik
5 Keluhan makan - -
Minuman
1 Jumlah +/- 1600 ml +/- 1600 ml
2 Jenis Air putih, kopi, teh Air putih
3 Keluhan minum - -
Interpretasi : Nafsu makan dan kuantitas makan klien baik sebelum dan saat MRS.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat di Rumah Sakit
1 Frekuensi 5-7 kali/hari 5-7 kali/hari
2 Jumlah - -
3 Warna Jernih kekuningan Jernih kekuningan
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter Encer Encer
 6 Bj - -
7 Alat bantu - Kateter
8 Kemandirian Dibantu keluarga menuju -
kamar mandi
9 Lain-lain - -
BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1-2 kali/hari 2 hari belum BAB
2 Jumlah - -
3 Konsistensi Padat Padat
4 Warna Kuning Kuning
5 Bau Bau khas feses -
6 Karakter Ukuran sesuai feses normal -
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian Dibantu keluarga menuju Dibantu keluarga menuju
kamar mandi kamar mandi
Lain-lain - -
Interpretasi : Saat sakit klien mengalami penurunan dalam hal pola eliminasi
Balance cairan m:
Lpt = √(TB (m) x BB (kg)/3600 = √1,69x65/3600 = 0,17
Water metabolisme= Lpt x 350 x 24 / 24 = 0,17 x 350 = 59,5
IWL = 2 x WM = 2 x 19,5 = 119 cc
- Intake cairan:
WM: 119 cc
Infuse : 1500 cc
Injeksi : 100 cc
Minum : 600 cc
Total : 2.319 cc
- Output cairan :
Urine : 48x24= 652 cc
IWL : 14 cc
BAB : 200 cc
 Total : 839 cc
Balance cairan= + 1.480 cc
Interpretasi : pasien mengalami kelebihan cairan sebanyak 1.480 cc.

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien dapat makan/ minum, berpakaian, berpindah dengan bantuan keluarga, namun
pasien dapat melakukan mobilitas di tempat tidur secara mandiri, untuk toiletting klien
dibantu dengan alat (Partial care).
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
a. Status Oksigenasi: Pasien menggunakan alat bantu pernapasan, RR 28 x/menit.
b. Fungsi kardiovaskuler: pasien memiliki tekanan darah 101/70 mmHg dan nadinya
adalah 95 x/ menit
c. Terapi oksigen: Pasien menggunakan terapi oksigen10 lpm
Interpretasi: Klien bernapas dengan otot bantu pernapasan.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pola tidur &
No. Sebelum MRS Saat di RS
Istirahat
Siang hari
1 12.00-13.00 (1 jam) 12.00-13.00 (1 jam)
(durasi)
Malam hari
2 22.00-05.00 (7 jam) 23.00-04.00 (5 jam)
(durasi)
Tidak segar setelah bangun,
3 Kualitas Segar setelah bangun tidur
lemas
 Kondisi bising di RS,
4 Gangguan tidur - mudah tidur bangun saat
tidur.
Interpretasi: Kuantitas dan kualitas tidur klien mengalami penurunan saat sakit.

6. Pola kognitif & perceptual

a. Fungsi kognitif dan memori
Pasien tidak mengalami penurunan kognitif dan memori. Pasien dapat mengenal
tempat, waktu dan orang dengan baik. Pasien dapat mengingat apa yang terjadi
pada dirinya.
b. Fungsi dan keadaan indera
Pasien memiliki fungsi dan keadaan indera yang baik
Interpretasi: Fungsi kognisi dan memori pasien tidak mengalami penurunan.

7. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri
Gambaran diri klien klien baik, klien tetap merasa menyukai dirinya karena tidak
ada gangguan dalam dirinya.
b. Identitas diri
Pasien menyadari identitas dirinya sebagai laki-laki.
c. Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan kondisi dirinya, bahkan ketika sering sakit.
d. Ideal Diri
Pasien menginginkan dirinya cepat sembuh dan dapat beraktivitas normal kembali
e. Peran Diri
Pasien menyadari dengan kondisinya yang sakit, ia menjadi semakin menambah
beban keluarganya
Interpretasi: Pola persepsi diri klien dapat terkaji dengan baik. Tidak ada gangguan
pada persepsi dirinya.

8. Pola seksualitas & reproduksi

a. Pola seksualitas
Sebelum sakit, pasien masih sering bersama istrinya di rumah. Setelah MRS pasien
terkadang ditemani oleh istri dan anak angkatnya. Pasien sudah tidak melakukan
 aktivitas seksual sejak sakit. Sistem reproduksi tidak berfungsi sebagaimana
mestinya terkait dengan kondisi yang dialami saat ini.
b. Fungsi reproduksi
Klien tidak memiliki anak. Fungsi repsroduksi klien memiliki gangguan.
Interpretasi: terdapat gangguan seksualitas pasien dan perubahan pada tingkat
kepuasan.

9. Pola peran & hubungan

Pasien membangun hubungan baik dengan keluarganya, namun pasien kurang
mengembangkan hubungan dengan teman-teman di sekitar rumahnya semenjak sakit.
Interpretasi: Pasien mengalami perubahan peran dan hubungan semenjak sakit

10. Pola manajemen koping-stress

Suami pasien mengatakan bahwa pasien sering menutupi dari anggota keluarga jika
mengalami masalah kesehatan.
Interpretasi: Pasien memiliki manajemen koping-stres yang destruktif.

11. System nilai & keyakinan

Pasien meyakini bahwa yang terjadi pada dirinya sat ini merupakan kehendak tuhan
YME. Pasien rutin shalat 5 waktu sebelum sakit. Saat sakit, pasien kurang dapat
menjalankan iabadah sebagaimana mestinya.
Interpretasi : Sistem nilai dan keyakinan pasien baik.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Compos mentis (EVM 4-5-6)
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 101/70 mm/Hg
- Nadi : 95 x/menit
- RR : 28x/menit
- Suhu : 36,5 derajat C
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
I: Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut merata, rambut terlihat
berminyak, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala berminyak dan sedikit berbau,
tidak ada lesi pada kulit kepala
P: Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
2. Mata
I: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor (kanan:3+/kiri:3+), konjungtiva anemis.
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
P: Tidak terdapat nyeri tekan pada mata, tidak terdapat peningkatan tekanan
intraokular
3. Telinga
I: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada serumen, tidak ada
benjolan. Membran timpani berwarna putih mengkilat.
P: Tidak ada nyeri tekan pada aurikel dan tragus telinga
4. Hidung
I: Hidung simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada hipermukus.
P: Tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
I: mukosa bibir lembab
6. Leher
I: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak terdapat bendungan vena
jugularis
P: Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe, pulsasi nadi karotis kuat dan reguler
7. Dada
Jantung
I: Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis
P: Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba
P: Perkusi : Pekak pada ICS 2-5
A: S1 S2 tunggal
 Paru-paru
I: Bentuk dada simetris, terdapat retraksi otot bantu napas: intercostal, tidak
terdapat bentuk barrel chest, ekspansi paru simetris, retraksi dada: maksimal.
P: Vocal fremitus kiri < kanan
P: Sonor
A: Suara napas kanan vesikuler, kiri vesikuler yang menurun di ICS II, III, ICS V,
VI
8. Abdomen
I: Abdomen berbentuk simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak terdapat pembesaran
abdomen (ascites)
A: bising usus terdengar 20 kali/menit
P: Ada nyeri tekan pada bagian abdomen sebelah kiri dan ulu hati
P: Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen
9. Urogenital
Pasien dapat berkemih dengan spontan.
10. Ekstremitas
Ekstrimitas atas
I: Bentuk simetris, tidak ada benjolan dan lesi, terpasang infus pada tangan kiri,
klien tampak pucat.
P: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan, akral teraba hangat.
Ekstremitas bawah
I: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, dan lesi pada kedua kaki, klien tampak
pucat.
P: Tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada ekstremitas
bawah, akral teraba hangat.
11. Kulit dan kuku
I: Kulit warna kekuningan, klien tampak pucat, tidak ada benjolan, lesi, ataupun
clubbing finger.
P: Tidak ada nyeri tekan pada kulit, kulit terasa lengket, turgor kulit elastis, CRT < 2
detik, akral hangat
12. Keadaan lokal
Klien terlihat pucat, lemah, dan sesak nafas.
V. Terapi
1) Oksigen 3 liter/menit
2) Diet TKTP
3) Paracetamol 600 mg/6jam
4) N-asetilsistein 200 mg/ 8 jam
5) Curcuma 1 tab/ 8 jam
6) NaCl 0,9% 20 tpm
7) SNMP dalam NaCl 100 cc : 2 Amp / 24 jam atau 1 amp/ 24 jam

VII. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

1) Hasil pemeriksaan laboratorium mikrobiologi klinik antara lain bahan cairan pleura
kiri pengecatan gram hasilnya tidak ditemukan bakteri, leukosit 2+, epithel negative,
dan pengecataan BTA hasil negative. Bahan cairan pleura kanan pengecatan gram
hasilnya tidak ditemukan bakteri, leukosit 1+, epithel 1+ dan pengecatan BTA hasil
negatif. Bahan bilasan bronkus pengecatan gram hasilnya tidak ditemukan bakteri,
leukosit 1+, epithel negative, dan pengecatan BTA hasil negatif.

2) Hasil pemeriksaan radiologi 26 April 2020 diperoleh kesimpulan: Massa mediastinum

superior hingga medius yang meluas ke dinding dada anterior & encase pada aorta dan
A pulmonalis bilateral suspek Thymoma. Limfadenopati paratrakeal, peribronkial, dan
paraaorta. Efusi pleura bilateral, sudah terpasang WSD kiri dengan tip terproyeksi di
SIC 6 posterior kiri dan pneumonic reaction metastase. VCSS (Vena Cava Superior
Syndrom).

Jember, 29 April 2020

Pengambil Data,

Siti Raudatul Jannah, S.Kep.

NIM 192311101233
1. VIII. Pathway

Penyakit kardiovaskuler Peradangan pada pleura/pleuritis

↑ tekanan vena pulmonalis ↑ permeabilitas kapiler

Ketidakseimbangan tekanan hidrostatis dan onkotik Gangguan absorbsi getah bening

Transudasi cairan dari kapiler pleura ke rongga pleura Ekstravasersi cairan ke rongga pleura

Hidrothorak Eksudat ke rongga pleura

Efusi pleura Khawatir dengan Upaya Organisasi jaringan pleura

kondisinya mencari
informasi
Pengumpulan cairan Perlekatan fibrosa pleura viseral-parietalis
dalam rongga pleura
MK : Defisiensi
pengetahuan
Vibrothorak
↑ tekanan intrapleura

Hipoksia Metabolisme anaerob Hambatan mekanis

Kolaps paru

Asidosis metabolik Gesekan pada pleura saat bernapas

Luas permukaan
paru ↓
Pernapasan cepat dan dangkal / Nyeri pleuritis
sesak nafas
Ventilasi terganggu
MK : Nyeri akut
MK : Ketidakefektifan pola
PaO2 ↓, PCO2 ↑ napas
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Penyakit kardiovaskuler Ketidakefektifan
↓
- Klien mengatakan sesak pola napas
↑ tekanan vena pulmonalis
napas ↓
Ketidakseimbangan tekanan hidrostatik dan
- Klien mengatakan masih
onkotik
merasa sesak napas ↓
Transudasi cairan dari kapiler pleura ke
namun sudah agak
rongga pleura
membaik daripada ↓
Hidrothorak
sebelumnya
↓
DO: Efusi pleura
↓
- Klien tampak sesak
Pengumpulan cairan pleura dalam cavum
napas pleura
↓
- Nadi 95 x/menit, RR 28 ↑ tekanan intrapleura
x/menit. ↓
Kolaps paru
- Klien tampak ↓
menggunakan O2 Luas permukaan paru ↓
↓
masker 10 lpm. PaO2 ↓, PCO2 ↑
- Adanya pernapasan ↓
Hipoksia
cuping hidung. ↓
- Adanya penggunaan Metabolisme anaerob
↓
otot bantu pernapasan. ↑ asam laktat
- Retraksi dada: maksimal ↓
PH darah ↓
↓
Asidosis metabolik
↓
Pernapasan kusmaul
↓
Dyspnea, sesak napas
3. DS: Penyakit kardiovaskuler Nyeri akut
↓
- Klien mengatakan nyeri
↑ tekanan vena pulmonalis
pada dadanya saat ↓
Ketidakseimbangan tekanan hidrostatik dan
bernapas dengan skala
onkotik
tiga ↓
Transudasi cairan dari kapiler pleura ke
 - PQRST rongga pleura
↓
P: nyeri di dadanya
Hidrothorak
kadang muncul saat ↓
Efusi pleura
bernapas.
↓
Q: nyeri tumpul Pengumpulan cairan pleura dalam cavum
pleura
R: dada
↓
S: skala nyeri 3 ↑ tekanan intrapleura
↓
T: terjadi sewaktu-
Merangsang reseptor nyeri
waktu saat bernapas
DO:
- Klien terkadang tampak
meringis karena nyeri di
dadanya
- TD 146/84 mmHg, nadi
82 x/menit, RR 36
x/menit.
3. DS: Efusi pleura Defisiensi
↓
- Klien dan keluarga klien pengetahuan
Proses penyakit
mengatakan tidak ↓
Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya
mengetahui tentang
penyakitnya
DO:
- Keluarga klien tampak
mencoba mencari
informasi tentang
masalah kesehatannya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Penegakan

Diagnosa
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan peningkatan cairan 29 April 2020
dalam cavum pleura, penurunan ekspansi paru ditandai dengan klien
mengatakan sesak napas, TD 101/70 mmHg, nadi 95 x/menit, RR 28
x/menit, suhu 37,8 C, klien tampak menggunakan O2 masker 10 lpm,
adanya pernapasan cuping hidung, adanya penggunaan otot bantu
pernapasan dan retraksi dada.
2. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan dinding pleura, gesekan 29 April 2020
pleura akibat cairan berlebih ditandai dengan klien mengatakan nyeri
pada dadanya saat bernapas dengan skala tiga, Klien terkadang tampak
meringis karena nyeri di dadanya, TD 101/70 mmHg, nadi 95 x/menit,
RR 28 x/menit, suhu 36,5 C , PQRST:
P: nyeri di dadanya kadang muncul saat bernapas.
Q: nyeri tumpul
R: dada
S: skala nyeri 3
T: terjadi sewaktu-waktu saat bernapas
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan tentang 29 April 2020
proses penyakit dan pengobatan ditandai dengan, klien dan keluarga
klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, keluarga
klien tampak mencoba mencari informasi tentang masalah
kesehatannya.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas (3140)
selama 3x24 jam, pola nafas pasien kembali 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
efektif dengan kriteria hasil: 2. Monitor status pernafasan dan oksigensi
Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas 3. Motivasi pasien untuk bernafas pelan
(0410) Monitor pernafasan (3350)
Indikator Skor Skor 4. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
Awal Akhir bernafas
Frekuensi pernafasan 2 4 5. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, dan penggunaan
Irama pernafasan 2 4 otot bantu nafas
Kedalaman inspirasi 2 4 6. Monitor suara nafas
Kemampuan untuk 2 4 7. Monitor pola nafas (bradipneu, takipneu,
mengeluarkan sekret hiperventilasi, kusmaul)
Pernafasan cuping 2 4 8. Monitor saturasi oksigen
hidung Monitor tanda-tanda vital (6680)
9. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status

Keterangan : pernafasan dengan tepat

1. Sangat berat
2. Cukup
 3. Sedang
4. Ringan
5. Berat

2. Nyeri akut NOC Manajemen Nyeri (1400)

Kontrol nyeri (1605) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Tingkat nyeri (2102) (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
Kepuasan klien: manajemen nyeri (3016) faktor presipitasi).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
selama 3x24 jam, nyeri akut pasien kembali 3. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi.
normal dengan kriteria hasil: 4. Tingkatkan istirahat.
1. Pasien dapat mengenali kapan nyeri terjadi
2. Pasien mampu menyampaikan faktor
penyebab nyeri
3. Mampu menyampaikan tanda dan gejala
nyeri
4. Penurunan skala nyeri
5. Ekspresi wajah tidak mengerang dan
meringis kesakitan
Nyeri terkontrol
3. Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengajaran: individu (5606)
selama 1x24 jam pasien memiliki 1. Bina hubungan baik
pengetahuan yang baik dengan kriteria hasil: 2. Pertimbangan kesiapan pasien untuk belajar
Pengetahuan: proses penyakit (1803) 3. Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari
Indikator Skor Skor informasi (tingkat pengetahuan, status fisiologi,
Awal Akhir kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi, dan adaptasi
Karakter spesifik 2 4 terhadap penyakit)
penyakit 4. Berikan lingkungan yang kondusif
Faktor penyebab 2 4 Pengajaran: proses penyakit (5602)
Tanda dan gejala 2 4 5. Kaji tingkat pengetahuan terkait dengan proses
penyakit penyakit
Manfaat manajemen 2 4 6. Jelaskan mengenai penyakit yang dialami
penyakit 7. Jelaskan tanda dan gejala yang umum terjadi pada
Proses perjalanan 2 4 penyakit pasien
penyakit 8. Identifikasi perubahan kondisi fisik pasien
9. Berikan informasi kepada pasien sesuai dengan yang

Keterangan : dibutuhkan

1. Tidak ada penegtahuan

2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan 1
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
30 April 2020 Pukul 12.20 SRJ
08.45 1. Memposisikan pasien untuk S : pasien mengatakan sesak nafas
memaksimalkan ventilasi O:
Respon : Pasien merasa lebih nyaman ketika 1. Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
bernafas 2. Klien tampak masih sesak nafas
2. Melakukan monitor status pernafasan 3. TD = 120/80 mmHg
08.48 dan oksigenasi N = 92
Respon : pasien terpasang oksiegen binasal 4 RR =27 x/m
liter. RR =24x/m T = 36,5oC
3. Memberikan motivasi pasien untuk A : masalah ketidakfektifan pola nafas belum teratasi
bernafas pelan P : Lanjutkan intervensi :
08.50 Respon : pasien merasa lebih tenang 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Melakukan monitor kecepatan, irama, 2. Monitor status pernafasan dan oksigensi
kedalaman, dan kesulitan bernafas 3. Motivasi pasien untuk bernafas pelan
08.55 Respon : pasien masih sesak, RR 24x/m, 4. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
terdapat suara ronki bernafas
5. Mencatat pergerakan dada, kesimetrisan, 5. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, dan penggunaan otot
 dan penggunaan otot bantu nafas bantu nafas
09.00 Respon : terdapat penggunaan otot bantu 6. Monitor suara nafas
nafas 7. Monitor pola nafas (bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
6. Melakukan monitor suara nafas kusmaul)
Respon : terdapat sura ronki 8. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan
7. Melakukan monitor pola nafas dengan tepat
09.05 (bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
kusmaul)
Respon : pasien hiperventilasi
09.10 8. Melakukan monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan dengan tepat
Respon :
- TD = 120/80 mmHg
12.00 - N = 92x/menit
- RR = 27x/m
- T = 36,5oC
1 Mei 2020 Pukul 16.25 SRJ
15.00 1. Memberikan posisi pasien untuk S : pasien mengatakan sesaknya sudah agak mendingan
memaksimalkan ventilasi O:
Respon : pasien merasa nyaman dan 1. klien sudah tidak menggunakan otot bantu pernafasan
sesak berkurang 2. RR = 24 x/menit
15.15 2. Melakukan monitor status pernafasan TD = 120/70
dan oksigensi N = 80 x/m
Respon : RR = 24 x/menit T = 36oC
15.20 3. Memberikan motivasi pasien untuk A : masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
bernafas pelan P : Lanjutkan intervensi :
Respon : pasien mengatakan sesak sudah 1. Monitor status pernafasan dan oksigensi
berkurang 2. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
15.25 4. Melakukan monitor kecepatan, irama, bernafas
kedalaman, dan kesulitan bernafas 3. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, dan penggunaan otot
Respon : RR = 24x/menit bantu nafas
15.30 5. Mencatat pergerakan dada, kesimetrisan, 4. Monitor pola nafas (bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
dan penggunaan otot bantu nafas kusmaul)
Respon : tidak ada penggunaan otot 5. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan
bantu nafas dengan tepat
15.35 6. Melakukan monitor suara nafas
Respon : suara ronki
15.40 7. Melakukan monitor pola nafas
(bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
kusmaul)
Respon : pola nafas pasien normal
16.00 8. Melakukan monitor tekanan darah, nadi,
 suhu, dan status pernafasan dengan tepat
Respon :
- RR = 24 x/m
- TD = 120/70
- N = 80 x/m
- T = 36oC
2 Mei 2020 Pukul 16.40 SRJ
15.40 1. Melakukan monitor status pernafasan S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
dan oksigensi O:
Respon : pasien mengatakan sudah tidak 1. Pasien tidak menggunakan oksigen
sesak nafas 2. Tidak ada hiperventilasi
15.45 2. Melakukan monitor kecepatan, irama, 3. Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
kedalaman, dan kesulitan bernafas 4. RR = 20 x/m
Respon : RR = 20 x/m, pasien TD = 110/70 mmHg
mengatakan sudah tidak sesak nafas N = 80 x/m
15.50 3. Mencatat pergerakan dada, kesimetrisan, T = 36 0C
dan penggunaan otot bantu nafas A : masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
Respon : pasien tidak menggunakan otot P : Terminasi tindakan
bantu pernafasan
16.00 4. Melakukan monitor pola nafas
(bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
 kusmaul)
Respon : pola nafas pasien normal
16.20 5. Melakukan monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan dengan tepat
Respon :
- RR = 20 x/m
- TD = 110/70 mmHg
- N = 80 x/m
- T = 36 0C
Diagnosa Keperawatan 2
Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
30 April Pukul 12.40 SRJ
2020 S:
12.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan nyeri di dadanya pada
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi). saat bernapas, nyeri datang sewaktu-waktu
Respon: PQRST: - PQRST:
P: nyeri di dadanya kadang muncul saat bernapas. P: nyeri di dadanya kadang muncul saat
Q: nyeri tumpul bernapas.
R: dada Q: nyeri tumpul
S: skala nyeri 3 R: dada
T: terjadi sewaktu-waktu saat bernapas S: skala nyeri 3
12.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. T: terjadi sewaktu-waktu saat bernapas
Respon: Klien meringis mengatakan nyeri saat bernapas. O:
12.10 3. Melakukan penanganan nyeri non farmakologi - TD 146/84 mmHg, nadi 82 x/menit, RR 36
Respon: Klien dapat mempraktikkan tenik napas dalam. x/menit, suhu 37,8 C
12.14 4. Mengajarkan untuk meningkatkan istirahat - Klien tampak meringis menahan nyeri
Respon: Menganjurkan klien meningkatkan istirahat, kuantitas istirahat - Klien dapat mempraktikkan teknik napas
klien bertambah. dalam secara mandiri
A:
 Masalah keperawatn nyeri akut belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi).
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi.
4. Tingkatkan istirahat.
1 Mei 2020 18.00 SRJ
17.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, S:
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi). - Klien mengatakan nyeri di dadanya pada
Respon: PQRST: saat bernapas, nyeri datang sewaktu-waktu
P: nyeri di dadanya kadang muncul saat bernapas. - PQRST:
Q: nyeri tumpul P: nyeri di dadanya kadang muncul saat
R: dada bernapas.
S: skala nyeri 2 Q: nyeri tumpul
T: terjadi sewaktu-waktu saat bernapas R: dada
17.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. S: skala nyeri 2
Respon: Klien meringis mengatakan nyeri saat bernapas. T: terjadi sewaktu-waktu saat bernapas
 17.10 3. Melakukan penanganan nyeri non farmakologi O:
Respon: Klien dapat mempraktikkan tenik napas dalam. - TD 150/90 mmHg, nadi 80 x/menit, RR 32
17.45 4. Mengajarkan untuk meningkatkan istirahat x/menit, suhu 36 C.
Respon: Menganjurkan klien meningkatkan istirahat, kuantitas istirahat - Klien tampak meringis menahan nyeri
klien bertambah. - Klien dapat mempraktikkan teknik napas
dalam secara mandiri
A:
Masalah keperawatan nyeri akut belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi).
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi.
4. Tingkatkan istirahat.
2 Mei 2020 Pukul 17.40 SRJ
17.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, S:
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi). - Klien mengatakan sudah tidak merasa
Respon: Klien sudah tidak merasa nyeri lagi di dadanya nyeri lagi di dadanya
17.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. O:
Respon: Klien tidak menunjukkan ekspresi nyeri. - TD 120/80 mmHg, nadi 76 x/menit, RR 24
17.10 3. Melakukan penanganan nyeri non farmakologi x/menit, suhu 36,3 C
Respon: Klien dapat mempraktikkan tenik napas dalam. - Klien tidak menunjukkan ekspresi nyeri.
17.15 4. Mengajarkan untuk meningkatkan istirahat - Klien dapat mempraktikkan teknik napas
Respon: Menganjurkan klien meningkatkan istirahat, kuantitas istirahat dalam secara mandiri
klien bertambah. A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
P:
Terminasi tindakan
Diagnosa Keperawatan 3
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
30 April 2020 14.15 SRJ
12.55 1. Bina hubungan baik S:
R : pasien dapat menerima niat kedatangan perawat Pasien mengatakan telah memahami
13.00 2. Pertimbangan kesiapan pasien untuk belajar tentang kondisi penyakitnya
R : pasien paham apa yang akan coba diajarkan O:
13.15 3. Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari informasi Pasien tampak kooperatif dan
(tingkat pengetahuan, status fisiologi, kebutuhan dasar yang tidak memahami apa yang telah dijelaskan
terpenuhi, dan adaptasi terhadap penyakit) A : masalah defisiensi pengetahuan
R : pasien paham dengan kemampuan diri dalam mempelajari teratasi
ilmu yang akan diajarkan P : terminasi tindakan
13.20 4. Berikan lingkungan yang kondusif
R : lingkungan sudah mendukung dan tenang
13.25 5. Kaji tingkat pengetahuan terkait dengan proses penyakit
R : pasien belum mengerti mengenai proses penyakit
13.30 6. Jelaskan mengenai penyakit yang dialami
R : pasien memahami penyakitnya dan menjelaskan kembali
menganai penyakit yang dialami
13.45 7. Jelaskan tanda dan gejala yang umum terjadi pada penyakit pasien
R : pasien dapat menjelaskan kembali menganai tanda gejalanya
14.00 8. Identifikasi perubahan kondisi fisik pasien
R : pasien merasa lebih tenang dan nyaman
14.05 9. Berikan informasi kepada pasien sesuai dengan yang dibutuhkan
R : pasien merasa cukup dengan penjelasan yang diberikan