Anda di halaman 1dari 30

UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

Oleh:
Siti Raudatul Jannah, S. Kep.
NIM 192311101233

PPROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
PPROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS JEMBER
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Efusi pleura merupakan suatu kondisi dimana terjadi penumpukan cairan
pada cavitas pleuralis yang disebabkan oleh berkurangnya absorpsi cairan ataupun
peningkatan produksi cairan di pleura (Nurarif dkk., 2015). Efusi pleura dapat
terjadai melalui dua proses yaitu secara transudate atau eksudat. Eksudat terjadi
biasanya dikarenakan adanya peningkatan tekanan vena pulmonalis (Pearce E. C.,
2013). Cairan yang terakumulasi pada rongga pleura dapat mengganggu proses
berkembang dan mengempis paru yang dapat menyebabkan adanya kesulitan untuk
bernafas (Permana, 2016).

B. Review Anatomi Fisiologi


a. Anatomi pleura
Pleura merupakan membran transparan dan tipi yang melapisi paru. Pleura
terbagi menjadi dua bagian yaitu viseralis dan parietalis. Selain itu pada
pleura juga terdapat cavum pleura yang terletak diantara pleura viseralis dan
pleura parietalis. Cavum pleura berfungsi untuk sebagai rongga/ celah
tertutup sehingga paru-paru dapat bergerak bebas saat respirasi (Pearce
E.C., 2013).
Gambr 1. Efusi Pleura
b. Cairan pleura
Salah satu ruang yang memiliki sedikit cairan yaitu cavum pleura. Cairan
yang dihasilkan dari cavum pleura menyebabkan dinding permukaan pleura
parietalis dan pleura viseralis menjadi licin. Hal tersebut brfungsi untuk
menghindari terjadinya gesekan. Pleura parietalis merupakan tempat
diproduksinya cairan yang akan diserap oleh pleura viseralis kemudian
dialirkan ke pembuluh limfa dan kembali ke darah. Batas normal cairan
pleura yaitu kurang lebih 10-20 mL (Pearce E.C., 2013).
c. Fisiologi pleura
Salah satu yang berperan dalam proses pengembangan paru adalah pleura.
Bila kerja otot dan tekanan transpulmoner berhasil mengatasi rekoil elastik
paru dan dinding dada maka akan terjadi proses respirasi. Keseimbangan
jumlah cairan pleura diatur melalui laju filtrasi kapile di pleura parietal yang
terjadi karena tekanan kapiler dan pleura serta keseimbangan elektrolit
(Pearce E.C., 2013).

C. Epidemiologi
Menifestasi umum dari penyakit paru, ginjal, dan jantung adalah efusi
pleura. Pasien yang memiliki penyakit paru-paru yang disertai dengan terjadinya
efusi pleura memiliki prognosis yang buruk jika dibandingkan dengan pasien yang
tanpa memiliki efusi pleura (Boyland dan Courtney, 2010). Dikarenakan efusi
pleura merupakan menifestasi dari penyakit yang lain sehingga insiden terjadinya
efusi pleura sulit untuk diketahui. Amerika Serikat memiliki angka kejadian
penyakit efusi pleura sekitar 1,5 juta kasus per tahun dengan gagal jantung kongesif,
pneumonia, keganasan, dan emboli paru yang merupakan penyebab terbanyak
(Rubins, 2013). Tuberkulosis juga merupakan salah satu penyebab terbanyak yang
didapatkan pada salah satu rumah sakit di India dengan angka kejadian sebanyak
80 kasus (Jamaluddin dkk., 2015). Penyebab efusi pleura di negara berkembang
terbanyak yaitu tuberkulosis dan parapneumonia (Desalew dkk., 2012). Gagal
jantung, malignasi, dan pneumonia merupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi
pleura di negara maju (Khan dkk., 2011).
Penelitian Khairani dkk. (2012) didapatkan data bahwa di RS Persahabatan
Jakarta sebanyak 119 pasien dengan penyebab utama keganasan dengan penyakit
penyerta seperti tuberkulosis dan penyakit ekstrapulmonal lainnya. Prevalensi
terjadinya efusi pleura dengan dari 136 kasus didapatkan wanita 34,6% dan laki-
laki 65,4% dan penyebab terbanyak adalah tuberkulosis paru (Tobing dan
Widiraharjo, 2013), namun jika penyebab keganasan lebih banyak pada perempuan
maka tidak menutup kemungkinan bahwa angka prevalensi pada perempuan
menajdi lebih tinggi (Surjanto dkk., 2012).

D. Etiologi
Berdasarkan Brunner dan Suddart (2014), etiologi atau penyebab efusi
pleura dibagi menjadi 2, diantaranya :
1. Infeksi
Tuberkulosis, pneumonia, abses paru dan abses subfrenik merupakan contoh
beberapa penyakit infeksi yang dapat menyebabkan efusi pleura.
2. Non infeksi
Kanker, tumor, gagal ginjal, dan gagal hati merupakan contoh penyakit non
infeksi yang dapat menjadi penyebab efusi pleura .

Sedangkan menurut Morton (2012) penyebab dari efusi pleura yaitu :


1. Kapiler subpleura atau limfatik mengalami peningkatan tekanan.
2. Permeabilitas kapiler yang meningkat.
3. Osmotik koloid darah mengalami penurunan tekanan.
4. Pada intrapleura terjadi peningkatan tekanan.
5. Drainase limfatik mengalami kerusakan.

E. Tanda dan Gejala


Menurut Nurafif dan Hardhi (2015), tanda gejala dari efusi pleura yaitu :
1. Adanya penimbunan cairan yang menyebabkan nyeri dada yang
diakibatkan terjadinya pergesekan cairan.
2. Demam, tubuh menggigil, nyeri pada area dada, keringat yang berlebih,
batuk berdahak.
3. Jika penumpukan cairan pleura sangat signifikan makan akan didapatkan
deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit.
4. Adanya perbedaan dari hasil pemeriksaan fisik antara duduk dan
berbaring. Ketika dalam posisi duduk, permukaan cairan akan membentuk
garis melengkung.
5. Akan ditemukan daerah yang pada perkusi redup timpani di bagian atas
garis Ellis Domiseu atau daerah yang pekak dikarenakan cairan
mendorong mediastinum kesisi lain, saat auskultasi akan didapatkan
vaskuler melemah dengan ronchi.
6. Terdengarnya krepitasi pleura.

Sedangkan menurut Somantri (2008) manifestasi klinis dari penyakit


ini biasanya asimtomatis. Manifestasi klinis yang ditimbulkan biasanya sama
dengan penyakit penyerta. Misalkan pada orang dengan efusi pkeura dengan
penyebab penyerta penyakit pneumonia maka akan muncul rasa demam,
menggigil dan nyeri pada dada. Berdasarkan hasil penelitian Berkowitz
(2013) bahwa efusi pleura dapat menyebabkan dispnea, nyeri dada yang
bersifat pleuritik, dan pleural friction rub. Akumulasi cairan yang berada di
antara paru dan dinding dada menyebabkan suara perkusi pekak dan
penurunan suara nafas pada pasien efusi pleura. Foto rontgen dada akan
menunjukkan gambar opositas yang dapat menutupi sudut diafragma.
F. Patofisiologi
Cairan pleura yang normal yaitu sebanyak sekitar 4-17 (Light, 2007).
Cairan pleura dapat dihasilkan oleh pleura parietalis akibat tekanan
hirostatis, daya tarik elastis dan tekanan koloid. Kapiler paru dan pleura
viseralis akan menyerap sebagian kecil cairan, kemudian 10-20% cairan
akan dialirkan ke dalam pembuluh limfe. Apabila terdapat gangguan
keseimbangan dalam proses produksi dan absorbsi cairan pada pleura akan
terjadi efusi pleura (Simanjuntak, 2014). Pada penyakit gagal jantung akan
memicu terjadinya efusi peura transudat. Sedangkan keganasan dan infeksi
merupakan contoh dari efusi pleura eksudat (Damjanov, 2009).

G. Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien yang mengalami penumpukan cairan pada rongga pleura dalam
jumlah sedikit dapat dilakukan pemeriksaan menggunakan USG toraks. Hal ini
dilakukan untuk memastikan cairan dan sebagai penanda lokasi terjadinya efusi
pleura. Jika hasi pemeriksaan menggunakan USG tidak mendapatkan hasil yang
pasti, maka dapat digunakan CT-scan toraks. Pemeriksaan laboratorium klinik
harus dilakukan untuk melakukan analisis pada caiaran pleura, untuk membedakan
transudat dan eksudat. Jika efusi pleura semakin parah, maka dapa dilakukan biopsi
dan aspirasi pleura untuk pemeriksaan patologi anatomi. Diagnosa efusi pleura
ganas dapat ditegakkan jika ditemukan sel ganas pada caiaran pleura atau jaringan
pleura (Syahruddin dkk., 2009).
Menurut Nurafif dan Hardhi (2015) pemeriksaan yang dapat dilakukan pada
klien dengan efusi pleura adalah :
1. Pemeriksaan diagnostik
a) Radiologi
Pada pemerikaan rontgen dada didapatkan gambaran menghilangnya sudut
kostofrenik. Permukaan daerah lateral akan terlihat lebih tinggi dari bagian
medial. Untuk lebih jelasnya bisa dilihat pada gambar 2 berikut.
Gambar 2. Rontgen toraks pada efusi pleura
b) Ultrasonografi
c) Torakosintesis/pungsi pleura
Untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis
maka dilakukan pemeriksaan pungsi pleura.
d) Kultur bakteri
Cairan pleura akan dilakukan kultur bakteri, pewarnaan gram untuk dianalisis
sitologi sel-sel malignan, dan ph.
e) Biopsi pleura
50%-70% diagnosa kasus pleuritis tubekulosa dan tumor paru dapat ditunjukan
melalui pemeriksaan histologi.
2. Pemeriksaan laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap, biasanya akan didapatkan peningkatan
leukosit, penurunan hemoglobin, peningkatan LED.
b) Pemeriksaan kimia darah pada umumnya akan didapatkan penurunan pada
albumin dan protein total.
c) Sputum untuk menganalisis basil asam, kultur dan PH
d) Pemeriksaan sitologi cairan pleura.
H. Clinical Pathway

Infeksi Non Infeksi


(Tb, Pneumonia, (Ca paru, Ca pleura, Ca mediastinum,
abses subfrenik) tumor, gagal ginjal, gagal hati)

Peradangan pleura Kongesti Perubahan Peningkatan


pembuluh limfe tekanan osmotik tekanan vena

Pengeluaran Permeabel membran


endotoksin antigen kapiler meningkat reabsorbsi cairan tekanan kapiler hidrostatik dan koloid
osmotik intrapleura terganggu
rongga pleura
Pengeluaran fagosit Transudat
dimasuki cairan
sel darah
protein getah bening Nyeri akut

Produksi (IL-1, IL-6, Konsentrasi protein


TNF, dan IFN Penumpukan cairan pada rongga pleura (Efusi Pleura)
cairan pleura meningkat

Produksi Eksudat Penekanan paru Penekanan abdomen Cairan pleura


prostaglandin meningkat

Penurunan ekspansi paru Anoreksi


Produksi Diperlukan tindakan
prostaglandin drainase dada
Gangguan pola Sesak nafas Intake nutrisi (WSD/pungsi)
tidak adekuat
Merangsang set point tidur
hipotalamus
Kenaikan suhu tubuh Ktidakseimbangan
Gangguan Ketidakefektifan Nyeri Risiko
nutrisi kurang dari
pertukaran gas pola nafas akut infeksi
Hipertermi kebutuhan tubuh

Penurunan suplai
Insufisiensi oksigenasi oksigen otak
Peningkatan produksi
sputum
Bloking pikiran, Penurunan kemampuan
Suplai oksigen tubuh tidak adekuat
gangguan konsentrasi pemecahan masalah Batuk produktif

Hipoksemia Kurangnya suplai oksigen ke Gelisah Kurang pengetahuan Ketidakefektifan


jaringan perifer bersihan jalan nafas
Gangguan Ansietas Defisiensi pengetahuan
metabolisme O2 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Gangguan rasa nyaman
Penurunan energi

Intoleransi Defisit
Aktivitas Perawatan Diri
I. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien dengan efusi pleura
antara lain Nurafif dan Hardhi (2015):
1. Tirah baring untuk menurunkan kebutuhan oksigen agar tidak dispneu.
2. Torakosintesis untuk mengeluarkan cairan pleura yang berlebih agar tidak
sesak dan nyeri.
3. Antibiotik jika ditemukan adanya infeksi.
4. Pleurodesis untuk mencegah terjdinya penumpukan cairan kembali.

J. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, pendidikan, agama, alamat, No.RM,
pekerjaan, status perkawinan, tanggal MRS, dan dx medis.
2. Keluhan Utama
Biasanya berupa sesak nafas, rasa nyeri pada dada, batuk dan dispneu.
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya akan diawali dengan adanya gejala batuk, sesak nafas, dan nyeri
pada dada. Pada riwayat penyakit sekarang perlu ditanyakan terkait
keluhaan awal muncul dan hal yang dilakukan untuk menurunkan dan
menghilangkan keluhan yang dirasakan. Nyeri yang dirasakan biasanya
bersifat tajam dan terlokalisir terutama saat batuk dan bernafas.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang dapat menjadi faktor utama terjadinya efusi pleura seperti
penyakit infeksi dan non infeksi. Penyakit infeksi seperti tuberkulosisi,
pneumonia, dan abses subfrenik. Penyakit non infeksi berupa kanker, tumor,
gagal hati, gagal ginjal, dan gagal jantung.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit
pernafasan yang dapat menyebabkan efusi pleura.
4. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan Gordon
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kaji persepsi dan pendapat klien terkait dengan penyakit yang dideritanya,
serta penanganan pertama dalam mengatasi masalah kesehatannya. Kaji
juga menganai pola hidup klien seperti riwayat merokok.
b) Pola nutrisi dan metabolisme
Bagaimana pola pemenuhan nutrisi setiap harinya. Kaji terkait metabolisme
klien, biasanya klien akan tampak lemah.
c) Pola eliminasi
Kaji tentang defekasi sebelum dan sesudah MRS.
d) Pola aktivitas dan latihan
Perawat perlu untuk terus mengkaji status pernapasan pasien, karena akibat
dari sesak napas akan mengganggu ekspansi paru berkembang dan pasien
merasa malaise untuk beraktivitas.
e) Pola tidur dan istirahat
Kaji tentang adanya gangguan tidur setelah MRS.
f) Pola hubungan dan peran
Kaji terkait adanya peran klien yang terganggu.
g) Pola persepsi dan konsep diri
Kaji mengenai persepsi dan konsep diri klien seperti gambaran diri klien
saat ini.
h) Pola sensori dan kognitif
Kaji mengenai kemampuan panca indera klien apakah ada gangguan atau
tidak.
i) Pola reproduksi seksual
Biasanya pada klien dengan efusi pleura akan mengalami gangguan
pemenuhan kebutuhan seksual untuk sementara waktu dikarenakan
kondisinya yang lemah.
j) Pola managemen stress dan koping
Kaji mengenai bagaimana cara klien menghadapi stressor.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada
Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari
Tuhan.
5. Pengkajian Fisik
a) Keadaan umum
Pasien tampak sesak nafas
b) Tingkat kesadaran
Komposmentis
c) TTV
RR : takipnea
N : takikardi
S : jika ada infeksi bisa hipertermi
TD : bisa hipotensi
d) Keadaan fisik umum lainnya dapat dikaji dengan IPPA, yang meliputi:
1) Mata: konjungtiva anemis
2) Hidung: sesak nafas, terdapat cuping hidung, alat bantu yang terpasang
pada hidung.
3) Leher: deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika
terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan dan peggunaan otot
bantu nafas.
4) Dada
Paru-paru
Inspeksi : terlihat ekspansi dada tidak simetris, tampak sesak nafas,
dan tampak penggunaan otot bantu pernafasan
Palpasi : vokal fremitus menurun terutama pada efusi pleura
dengan jumlah cairan >250 cc. Terdapat pergerakan
dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.
Perkusi : pekak, redup
Auskultasi : bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar.
Jantung
Inspeksi : inspeksi iktus qordis, palpasi CRT dan detakan jantung,
perkusi batas jantung, dan auskultasi suara jantung abnormal
5) Abdomen: inspeksi adanya asites dan kelainan bentuk abdomen,
palpasi adanya tenderness dan nyeri tekan lainnya, auskultasi suara
bising usus.
6) Urogenital: inspeksi bentuk anatomi genital, alat bantu eliminasi yang
terpasang.
7) Ekstremitas: inspeksi kelainan bentuk ekremitas baik bawah maupun
atas, fungsi pergerakan dan perubahan bentuk.
8) Kulit dan Kuku
Kajian tentang Integritas kulit, kebersihan kulit dan kuku, serta kaji
CRT
9) Keadaan Lokal
Gasglow Coma Scale (GCS)
Parameter Nilai
membuka secara spontan
Terhadap suara
Mata
Terhadap nyeri
Tidak berespon
Orientasi baik
Bingung
respon verbal Kata-kata tidak jelas
Bunyi tidak jelas
Tidak berespon
Mengikuti perintah
Gerakan Lokal
Respon Motorik Fleksi, Menarik
Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal
Tidak ada

b. Diagnosa keperawatan yang sering muncul


1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi (penurunan ekspansi
paru) d.d dispnea, fase ekspansi memanjang, penggunaan otot bantu
pernafasan, penurunan kapasitas vital, pernafasan bibir, pernafasan
cuping hidung, pola nafas abnormal, dan takipnea.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d infeksi d.d batuk yang tidak
efektif, dispnea, gelisah, penurunan bunyi nafas, perubahan frekuensi
nafas, perubahan pola nafas, sianosis, sputum dalam jumlah yang
berlebihan, dan suara nafas tambahan.
3. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar kapiler d.d
dispnea, gelisah, hiperkapnia, hipoksemia, hipoksia, nafas cuping
hidung, pola pernafasan abnormal, sianosis, takikardi, dan perubahan
warna kulit.
4. Nyeri akut b.d agens cidera biologis (infeksi) d.d ekspresi wajah nyeri
(meringis), skala nyeri, fokus pada diri sendiri, dan perubahan posisi
untuk menghindari nyeri.
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kurang pengetahuan
tentang proses penyakit d.d penurunan nadi perifer, perubahan fungsi
motorik, perubahan karakteristik kulit, perubahan tekanan darah di
ekstremitas, tidak ada nadi perifer, CRT > 3 detik, dan warna kulit
pucat.
6. Hipertermi b.d proses penyakit d.d kulit teraba hangat, postur abnormal,
koma, apnea, kejang, kulit memerah, hipotensi, vasodilatasi, lethargi,
takikardia, takipnea, irritable.
7. Resiko infeksi b.d proses invasif
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang
asupan makanan d.d penurunan berat badan (20%) atau lebih dari berat
badan ideal, bising usus hiperaktif, ketidakmampuan memakan
makanan, kurang informasi, kurang minat pada makanan, membran
mukosa pucat, dan nyeri abdomen.
9. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen d.d dispnea setelah beraktivitas, keletihan, dan
ketidaknyamanan setelah beraktivitas.
10. Ansietas b.d ancaman pada status terkini (sesak nafas) d.d ansietas,
bloking pikiran, gangguan konsentrasi, gangguan perhatian, konfusi,
menyadari gejala fisiologis, dan penurunan lapang persepsi.
11. Gangguan pola tidur b.d sesak nafas d.d perubahan pola tidur normal,
sering terjaga, penurunan kemampuan, ketidakpuasan tidur, dan tidak
merasa cukup istirahat.
12. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit d.d ansietas,
gangguan pola tidur, gelisah, iritabilitas, ketidakmampuan untuk relaks,
merasa kurang senang dengan situasi, dan merasa tidak nyaman.
13. Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber pengetahuan d.d kurang
pengetahuan dan perilaku tidak tepat.
14. Defisit perawatan diri b.d kelemahan d.d ketidakmampuan membasuh
tubuh.
c. Perencanaan
No. Masalah Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan pola NOC NIC
nafas (00032) Status pernafasan (0415) Manajemen jalan nafas (3140)
Status pernafasan: ventilasi (0403) 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Status pernafasan (kepatenan jalan 2. Monitor status pernafasan dan oksigensi
nafas) (0410) 3. Motivasi pasien untuk bernafas pelan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor pernafasan (3350)
selama 3x24 jam, pola nafas pasien 4. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kembali efektif dengan kriteria hasil: kesulitan bernafas
1. Frekuensi nafas normal (16-20 5. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, dan
x/menit) penggunaan otot bantu nafas
2. Irama pernafasan reguler 6. Monitor suara nafas
3. Tidak menggunakan otot bantu 7. Monitor pola nafas (bradipneu, takipneu,
pernafasan hiperventilasi, kusmaul)
4. Retraksi dinding dada 8. Monitor saturasi oksigen
5. Tidak terdapat pernafasan bibir Monitor tanda-tanda vital (6680)
6. Tidak terdapat sianosis 9. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
7. Tidak terdapat suara nafas tambahan pernafasan dengan tepat
2. Ketidakefektifan bersihan NOC NIC
jalan nafas (00031) Status pernafasan (kepatenan jalan Manajemen jalan nafas (3140)
nafas) (0410) 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Status pernafasan (0415) 2. Lakukan fisioterapi dada
Status pernafasan: ventilasi (0403) 3. Instruksikan pasien untuk melakukan batuk efektif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen batuk (3250)
selama 3x24 jam, bersihan jalan nafas 4. Dukung pasien untuk melakukan nafas dalam
pasien kembali efektif dengan kriteria berkali-kali
hasil: 5. Dukung pasien untuk melakukan nafas dalam,
1. Frekuensi pernafasan normal (16-20 tahan selama 2 detik, bungkukan ke depan, tahan 2
x/menit) detik, dan batukkan 2-3 kali
2. Irama pernafasan reguler Monitor pernafasan (3350)
3. Batulk 6. Monitor kecepatan, kedalaman, dan kesulitan
4. Akumulasi sputum berkurang bernafasan
5. Suara auskultasi nafas 7. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, dan
6. Tidak terdapat suara nafas tambahan penggunaan otot bantu nafas
(ronkhi) 8. Monitor suara nafas
3. Gangguan pertukaran gas NOC NIC
(00030) Status pernafasan: pertukaran gas (0402) Manajemen jalan nafas (3140)
Tanda-tanda vital (0802) 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Lakukan fisioterapi dada
selama 3x24 jam, pertukaran gas pasien 3. Instruksikan pasien untuk melakukan batuk efektif
kembali efektif dengan kriteria hasil: Terapi oksigen (3320)
1. Tidak terjadi dispneu saat istirahat 4. Bersihkan mulut dan hidung dengan tepat
2. Tidak sianosis 5. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Saturasi oksigen (>95%) 6. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
4. Keseimbangan ventilasi dan perfusi sistem humidifier
5. Suhu tubuh (36,50-37,50C) 7. Monitor aliran oksigen
6. Irama pernafasan reguler Monitor pernafasan (3350)
7. Pernafasan (16-20 x/menit) 8. Monitor kecepatan, kedalaman, dan kesulitan
8. Nadi (60-100 x/menit) bernafasan
9. TD (120/90 mmHg) 9. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, dan
penggunaan otot bantu nafas
10. Monitor suara nafas
4. Nyeri akut (00132) NOC NIC
Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
Tingkat nyeri (2102) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri)
Kepuasan klien: manajemen nyeri 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
(3016) 3. Pastikan analgesik dipantau dengan ketat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan
selama 3x24 jam, nyeri akut pasien Terapi relaksasi (6040)
kembali normal dengan kriteria hasil: 5. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti
1. Pasien dapat mengenali kapan nyeri nafas dalam dan musik
terjadi 6. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
2. Pasien mampu menyampaikan faktor Pemberian analgesik (2210)
penyebab nyeri 7. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
3. Mampu menyampaikan tanda dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
gejala nyeri 8. Cek adanya riwayat alergi obat
4. Penurunan skala nyeri 9. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan
5. Ekspresi wajah tidak mengerang dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan
meringis kesakitan
6. Nyeri terkontrol
5. Ketidakefektifan perfusi NOC NIC
jaringan perifer (00204) Perfusi jaringan: perifer (0470) Manajemen cairan (4120)
Status sirkulasi (0401) 1. Jaga intake dan output pasien
Tanda-tanda vital (0802) 2. Monitor status hidrasi (mukosa)
Integritas jaringan: kulit dan membran 3. Berikan cairan IV sesuai dengan suhu kamar
mukosa (1101) Pengecekan kulit (3590)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Periksa kulit terkait adanya kemerahan dan
selama 2x24 jam, perfusi jaringan perifer kehangatan
pasien kembali efektif dengan kriteria 5. Amati warna, kehangatan, pulsasi pada ekstremitas
hasil: Monitor tanda-tanda vital (6680)
1. Kekuatan denyut nadi 6. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
2. Suhu kulit ujung tangan dan kaki pernafasan dengan tepat
(hangat)
3. Tekanan darah sistol dan diastol
(120/90 mmHg)
4. Suhu tubuh (36,50-37,50C)
5. Irama pernafasan reguler
6. Pernafasan (16-20 x/menit)
7. Nadi (60-100 x/menit)
8. Tidak sianosis
6. Hipertermi (00007) NOC NIC
Termoregulasi (0800) Fever Treatment (3740)
Tnda-tanda vital (0802) 1. Pantau suhu dan tanda vital lainnya
Status kenyamanan: fisik (2010) 2. Monitor warna kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Monitor asupan dan keluaran cairan
selama 1x24 jam, hipertermi pasien 4. Tutup pasien dengan selimut hangat (fase dingin)
kembali normal dengan kriteria hasil: dan pakaian ringan (fase demam)
1. Penurunan suhu tubuh (36,50- 5. Anjurkan pasien minum banyak air (250ml/ 2 jam)
37,50C) 6. Anjurkan pasien banyak istirahat, batasi aktivitas
2. Berkeringat saat demam jika diperlukan
3. Perubahan warna kulit (tidak 7. Anjurkan memberikan kompres hangat saat pasien
kemerahan) demam
4. Perubahan frekuensi pernapasan (12- 8. Kolaborasi pemberian obat (antipiretik, antibiotik,
20x/menit) dan cairan IV)
5. Perubahan frekuensi nadi radial (80- Monitor tanda-tanda vital (6680)
100x/menit) 9. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
6. Penurunan gelisah (tenang) pernafasan dengan tepat
7. Melaporkan kenyamanan suhu
7. Resiko infeksi (00004) NOC NIC
Keparahan infeksi (0703) Kontrol infeksi (6540)
Kontrol resiko (1902) 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah dipakai
setiap pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Ganti perawatan peralatan setiap pasien sesuai
selama 2x24 jam, tidak terjadi infeksi SOP rumah sakit
pada pasien dengan kriteria hasil: 3. Batasi jumlah pengunjung
1. Luka tidak berbau busuk 4. Ajarkan cara mencuci tangan
2. Pasien tidak demam (suhu stabil) Perlindungan infeksi (6550)
3. Tidak terdapat nanah pada luka 5. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
4. Pasien dapat mengidentifikasi faktor 6. Berikan perawatan kulit yang tepat
resiko Manajemen nutrisi (1100)
5. Mengenali faktor resiko individu 7. Tentukan status gizi pasien
8. Identifikasi adanya alergi
Identifikasi resiko (6610)
9. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu
10. Identifikasi strategi koping yang digunakan
8. Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan Status nutrisi (1004) Manajemen nutrisi (1100)
tubuh (00002) Status nutrisi: asupan nutrisi (1009) 1. Monitor intake makanan dan cairan pasien
Nafsu makan (1014) 2. Ciptakan lingkungan yang optimal saat
mengonsumsi makanan (bersih dan bebas dari bau
yang menyengat)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
selama 3x24 jam, intake nutrisi pasien favorit pasien (yang tidak berbahaya bagi
adekuat dengan kriteria hasil: kesehatan pasien)
1. Asupan makanan secara oral 4. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
meningkat (porsi makan habis) 5. Beri dukungan (kesempatan untuk membicarakan
2. Asupan cairan secara oral meningkat perasaan) untuk meningkatkan peningkatan makan
3. Nafsu makan meningkat 6. Anjurkan pasien menjaga kebersihan mulut
4. Ekspresi wajah tidak meringis 7. Kolaborasi pemberian obat
Monitor nutrisi (1160)
8. Timbang berat badan pasien
9. Monitor turgor kulit dan mobilitas
10. Monitor adanya mual dan muntah
9. Intoleransi aktivitas NOC NIC
(00092) Toleransi terhadap aktivitas (0005) Manajemen energi (0180)
Tingkat kelelahan (0007) 1. Kaji status fisiologis pasien yang emnyebabkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan keletihan
selama 3x24 jam, aktivitas pasien toleran 2. Monitor intake dan asupan nutrisi
dengan kriteria hasil: 3. Konsultasi dengan ahli gizi terkait cara
peningkatan energi dari asupan makanan
1. Saturasi oksigen saat beraktivitas 4. Monitor/catat waktu dan lama waktu istirahat tidur
(>95%) pasien
2. Frekuensi nadi saat beraktivitas (60- 5. Anjurkan tidur siang jika diperlukan
80 x/menit) 6. Anjurkan aktivitas fisik (misal ambilasi, ADL)
3. Frekuensi pernafasan saat sesuai dengan kemampuan (energi) pasien
beraktivitas (16-20 x/menit) Terapi latihan: ambulasi (0221)
4. Tekanan sistol dan diastol ketika 7. Beri pasien pakaian yang tidak mengekang
beraktivitas 8. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki agar tidak
5. Pasien tidak merasa lelah saat cidera
melakukan aktivitas ringan 9. Dorong untuk duduk di tempat tidur, di samping
6. Pasien dapat melakukan ADL dalam tempat tidur (menjutai), atau di kursi, sesuai
kegiatan sehari-hari toleransi pasien
10. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur untuk
memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh.
10. Ansietas (00146) NOC NIC
Tingkat kecemasan (1211) Pengurangan kecemasan (5820)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
selama 2x24 jam, pasien tidak 2. Jelaskan semua prosedur yang akan dilaksanakan
mengalami ansietas dengan kriteria 3. Berikan informasi faktual terkait diagnosis,
hasil: perawatan dan prognosis
1. Pasien dapat beristirahat 4. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan
2. Pasien tidak gelisah cara yang tepat
3. Pasien tidak menunjukkan cemas 5. Dengarkan klien
atau takut yang disampaikan secara Terapi relaksasi (6040)
lisan 6. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti
nafas dalam dan musik
7. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
11. Gangguan pola tidur NOC NIC
(000198) Tidur (0004) Pengaturan posisi (0840)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Anjurkan pasien tidur di atas tempat tidur dengan
selama 2x24 jam, pola tidur pasien tidak nyaman
terganggu dengan kriteria hasil: 2. Monitor status oksigenasi setelah perubahan posisi
1. Jam tidur (6-8 jam/hari) Peningkatan tidur (1850)
2. Pola tidur tidak terganggu 3. Tentukan pola tidur dan aktivitas pasien
3. Kualitas tidur 4. Jelaskan manfaat tidur yang cukup
4. Tidur rutin 5. Monitor pola tidur dan jumlah jam tidur pasien
6. Anjurkan untuk tidur di siang hari
5. Tidur dari awal sampai habis di
malam hari secara konsisten
6. Perasaan segar setelah tidur

12. Gangguan rasa nyaman NOC NIC


(00214) Tingkat kecemasan (1211) Pengurangan kecemasan (5820)
Tingkat rasa takut (1210) 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Jelaskan semua prosedur yang akan dilaksanakan
selama 2x24 jam pasien merasa nyaman 3. Berikan informasi faktual terkait diagnosis,
dengan kriteria hasil: perawatan dan prognosis
1. Pasien tidak merasa gelisah 4. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan
2. Dapat beristirahat cara yang tepat
3. Tidak terjadi distres pada pasien 5. Dengarkan klien
4. Tidak mudah panik Peningkatan keamanan (5380)
5. Tidak mengalami kesulitan dalam 6. Sediakan lingkungan yang tidak mengancam
penyelesaian masalah 7. Jawablah semua pertanyaan mengenai status
6. Tidak terjadi penurunan lapang kesehatan dengan perilaku jujur
persepsi Terapi relaksasi (6040)
8. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti
nafas dalam dan musik
9. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
13. Defisiensi pengetahuan NOC NIC
(00126) Pengetahuan: proses penyakit (1803) Pengajaran: individu (5606)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bina hubungan baik
selama 2x24 jam pasien memiliki 2. Pertimbangan kesiapan pasien untuk belajar
pengetahuan yang baik dengan kriteria 3. Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari
hasil: informasi (tingkat pengetahuan, status fisiologi,
1. Memahami karakter spesifik kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi, dan adaptasi
penyakit terhadap penyakit)
2. Memahami faktor penyebab penyakit 4. Berikan lingkungan yang kondusif
3. Faktor resiko Pengajaran: proses penyakit (5602)
4. Etiologi fisiologi penyakit 5. Kaji tingkat pengetahuan terkait dengan proses
5. Tanda dan gejala penyakit penyakit
6. Proses perjalanan penyakit 6. Jelaskan mengenai penyakit yang dialami
7. Strategi meminimalkan 7. Jelaskan tanda dan gejala yang umum terjadi pada
perkembangan penyakit penyakit pasien
8. Identifikasi perubahan kondisi fisik pasien
9. Berikan informasi kepada pasien sesuai dengan
yang dibutuhkan
14. Defisit perawatan diri NOC NIC
(00108) Perawatan diri: mandi (0305) Bantuan perawatan diri: mandi/kebersihan (1801)
Perawatan diri: kebersihan (0301) 1. Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan tepat
selama 2x24 jam diharapkan perawatan 2. Fasilitasi pasien untuk seka dengan tepat
diri pasien: mandi tidak mengalami 3. Monitor kebersihan kuku
gangguan dengan kriteria hasil: 4. Monitor integritas kulit
Keluarga mampu melakukan 5. Jaga kebersihan secara berkala
1. Mencuci tangan pasien 6. Dukung keluarga berpartisipasi dalam
2. Membersihkan telinga mempertahankan kebersihan dengan tepat
3. Menjaga kebersihan untuk
kemudahan bernafas
4. Mempertahankan kebersihan mulut
5. Memperhatikan kuku jari tangan
6. Memperhatikan kuku jari kaki
Mempertahankan kebersihan tubuh
DAFTAR PUSTAKA

Berkowitz, A. 2013. Patofisiologi Klinik. Tanggerang Selatan: Binarupa Aksara


Publisher.

Boylan, A. M. dan B. V. Courtney. 2010. Pleural disease. Breathing in America:


Disease, Progress, and Hope. 145-154.

Brunner dan Suddarth. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 12. Jakarta : ECG.

Damjanov, I. 2009. Pathophysiology. China: Elsevier Inc.

Desalew, M., A. Amanuel, A. Addis, H. Zewdu, dan A. Jemal. 2012. Pleural


Effusion: Presentation, Causes and Treatment Outcome in A Resource
Limited Area, Ethiopia. Health. Vol 4(1):15-19.

Jamaluddin, K Rakesh, M. D. Mehdi, dan F. Alam. 2015. Study Etiological and


Clinical Profile of Pleural Effusion in A Teritary Care Hospital in Kosi
Region of Bihar. Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare. Vol
2(47): 8330-8334.

Khairani, R., S. Elisna, dan L. G. Partakusuma. 2012. Karakteristik Efusi Pleura di


Rumah Sakit Persahabatan. Jurnal Respirologi Indonesia. Vol. 32(3): 155-
160.

Khan, F.Y., M. Alsamawi, M. Yasin, A. S. Ibrahim, M. Hamza, M. Lingawi, M. T.


Abbas, R. M. Musa. 2011. Etiology of Pleural Effusion Among Adults in The
State of Qatar: A 1-Year Hospital-Based Study. Eastern Mediterranean
Health Journal. Vol 17(7):611-618.
Light R. W. 2007. Pleural Diseases. 5 ed. Baltimore: Williams and Wilkins. 412.

Nurafif, A.H. dan K. Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan


Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC. Edisi 1. Yogyakarta: Mediaction.

Pearce E. C. 2013. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta : Gramedia.

Permana, I. A. N. 2016. Penatalaksanaan Fisioterapi pada Efusi Pleura di RS Paru


Dr. Ario Wirawan Salatiga. Publikasi Ilmiah. Surakarta: Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Rubins, J. 2014. Pleural Effusion. http://emedicine.medscape.com/article/299959-


overview Diakses April 2020.

Simanjuntak, E. S. 2014. Efusi Pleura Kanan yang Disebabkan oleh Carsinoma


Mammae Dextra Metastase ke Paru. Medula. Vol 2 (01): 22-29.

Somantri, I. 2008. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan System


Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.

Surjanto, E., Y. S. Sutanto, J. Aphridasari, dan Leonardo. 2014. Penyebab Efusi


Pleura pada Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit. Jurnal Respirologi Indonesia.
34: 102-108.