Alat ukur : Pertolongan Pertama Keracunan Gas

Observer : Tandatangan : Tanggal :

No Aspek Yang Dinilai Bobot
A FASE ORIENTASI
1 Memperkenalkan diri 2
2 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada keluarga dan masyarakat sekitar 4

Menganalisis aman pasien, aman penolong dan aman lingkungan (Cek adanya asap
3 disekitar pasien, cek adanya api, aliran listrik dan potensi bahaya) dan segera 10
pindahkan pasien ke tempat yang aman
B FASE KERJA
1 Memakai sarung tangan 5
Menepuk bahu dan atau berikan rangsang nyeri pada pasien untuk mengecek
2 5
kesadaran (AVPU)

3 Jika pasien tidak sadar segera telepon PSC 119, laporkan insiden yang terjadi, 10
tempat kejadian, jumlah korban dan tindakan yang sudah dilakukan.
4 Memeriksa nadi karotis, sekaligus look, listen, feel pada pernafasan pasien 5
Nadi tidak ada langsung beri kompresi dada 30 : 2, dan jika Nadi ada cek jalan dan
5 10
pola nafas
Jika jalan nafas terhambat, maka bebaskan jalan nafas dengan metode chin-lift atau
6 10
jaw trust
7 Jika nafas tidak ada maka beri nafas buatan setiap 5-6 detik sekali 10
8 Jika pasien sudah ada nadi dan nafas, berikan oksigen 100% 10
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 3
100
Tanggal :