Anda di halaman 1dari 14

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

DIARE

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Risiko tinggi terhadap kerusakan Integritas kulit kembali utuh (7-14 hari)
integritas kulit b/d perubahan
turgor kulit
DEFINISI KRITERIA HASIL
Keadaan individu yang mengalami 1. Elastistias, warna jaringan kulit normal
atau berisiko terjadi perubahan 2. Ada tanda penyembuhan luka
jaringan epidermis dan/atau dermis 3. Diameter/luas luka mengecil

DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN


1. Kemerahan pada daerah yang 1. Catat karakteristik luka (lokasi, luas, ada
tertekan tidaknya granulasi dan nekrotik)
2. Kerusakan pada epidermis/dermis 2. Ajarkan/jelaskan pada pasien/keluarga
3. Klien sering diare tentang tanda infeksi, tindakan rawat
4. Kelembapan kulit berubah luka, personal hygiene
5. Hipertermia 3. Instruksikan klien untuk mengikuti
6. Perubahan turgor kulit perawatan perianal
4. Anjurkan klien untuk menyeka dan
mengeringkan daerah perianal setelah
defekasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Diare b/d proses infeksi, Eliminasi alvi/defekasi yang efektif
malabsorpsi, parasit
DEFINISI KRITERIA HASIL
Suatu keadaan dimana terjadi 1. Konsistensi lembek/normal
frekuensi defekasi yang abnormal ≥ 2. Pasien mematuhi diit untuk mengurangi
3x/hari, serta perubahan isi dan diare
konsistensi 3. Terjadi keseimbangan cairan dan
elektrolit
4. Diare, darah/lendir, kembung tidak ada
5. Peristaltic usus normal
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Diare sering ≥ 3x/hari 1. Rekomendasi diit halus jika masukan
2. Konsistensi cair/berlendir makanan dapat ditoleransi
3. Nyeri perut/melilit 2. Pantau nilai elektrolit, frekuensi,
4. Peritaltik meningkat konsistensi feses, turgor kulit, mukosa
5. Panas, kembung mulut
3. Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan obat diare yang
tepat, penyebab diare, frekuensi diare
4. Berikan privasi dan keamanan bagi
pasien selama defekasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Risiko/aktual kurang (defisit) Mempertahankan keseimbangan cairan
volume cairan b/d kehilangan (1×24 jam)
cairan tubuh secara aktif/asupan
cairan yang tidak adekuat sekunder
diare
DEFINISI KRITERIA HASIL
Kondisi dimana pasien mengalami 1. Output urine adekuat
risiko kekurangan cairan sekunder 2. Tekanan darah stabil
pada ekstraseluler dan vaskuler 3. Membran mukosa mulut lembab
4. Turgor kulit baik
5. Pasien/keluarga dapat menjelaskan
penyebab, tanda kekurangan cairan
6. Tidak ada tanda dehidrasi
7. TTV dalam batas normal
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Hipotensi 1. Monitor tiap 4-6 jam, intake output,
2. Takhikardia muntah, feses, turgor kulit, TTV,
3. Pucat IV/infus, elektrolit, status
4. Kelemahan mental/kesadaran.
5. Konsentrasi urine pekat 2. Berikan cairan dan terapi sesuai
6. Intake oral yang berkurang program medis, observasi intake dan
7. Penurunan BB output.
8. Kulit/membran mukosa kering 3. Berikan dukungan verbal dalam
9. Peningkatan natrium serum pemberian cairan elektrolit.
10. Haus, mual dan anoreksia 4. Berikan pendidikan kesehatan tentang
tanda/gejala dehidrasi, intake outpur
cairan, terapi pada pasien/keluarga.
5. Berikan makanan bila tidak ada
kontraindikasi.
6. Jaga kebersihan mulut sebelum makan.
7. Kolaborasi dengan tim medis dalam
rehidrasi cairan.
8. Observasi elektrolit khususnya natrium,
kalium.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN


DIABETES MELITUS

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapi yang efektif
program terapeutik (individu) b.d
deficit pengetahuan (pr. Penyakit,
diet & pemantauan, pengobatan,
gejala, komplikasi)
DEFINISI KRITERIA HASIL
Suatu pola pengaturan program terapi 1. Perilaku taat pada program pengobatan
sehari-hari untuk penanganan penyakit 2. Pasien/keluarga paham terhadap tujuan
yang tidak memuaskan untuk pengobatan yang spesifik
mencapai tujuan kesehatan. 3. Pasien dan keluarga mengerti hal-hal
yang mengancam proses penyembuhan.
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Pasien mengatakan keinginan 1. Identifikasi penecahan masalah yang
berobat dan mencegah keadaan biasa dilakukan pasien.
yang lebih buruk. 2. Jelaskan tentang perjalanan penyakit
2. Pasien ingin mengetahui aktivitas 3. Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
untuk pengobatan / pencegahan. 4. Jelaskan tindakan yang harus diambil
jika keadaan gawat.
5. Jelaskan aktivitas yang harus dilakukan
untuk menunjang perbaikan kesehatan.
6. Jelaskan hambatan-hambatan untuk
program terapi.
7. Jelaskan pada keluarga untuk membantu
program terapi pasien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Nutrisi : kurang dari kebutuhan Klien dapat mempertahankan kebutuhan
tubuh b.d ketidakcukupan insulin, nutrisi secara adekuat (7 – 14 hari).
penurunan masukan oral,
anoreksia, mual muntah.
DEFINISI KRITERIA HASIL
Suatu keadaan individu yang 1. Wajah segar, tidak pucat dan anemis
mengalami kekurangan asupan nutrisi 2. Porsi diit yang disediakan habis
untuk memenuhi kebutuhan metabolik. 3. Lab albumin, hb, elektrolit normal
4. Mempertahankan BB/pertambahan BB
5. Motivasi untuk makan, keluarga
mengerti akibat kurang nutrisi dan
makanan bergizi.
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Anoreksia 1. Libatkan keluarga dalam memenuhi
2. Kelemahan keburuhan pasien.
3. Penurunan berat badan 2. Timbang berat badan tiap minggu
4. Tonus otot menurun 3. Pantau kandungan nutrisi dan kalori
5. Mual, muntah 4. Pertahankan oral hygiene
6. Porsi makan tidak habis 5. Beri diit sesuai program terapi
7. Rongga mulut inflamasi 6. Kaji dan catat status nutrisi klien,
8. Peningkatan/penurunan kadar gula kemampuan menelan, mual dan muntah.
darah. 7. Kolaborasi dengan tim gizi.
8. Hindari prosedur invasive sebelum
makan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Risiko tinggi infeksi b/d, kurang Tidak terjadi proses infeksi (1 – 7 hari).
pengetahuan tentang pencegahan
infeksi, prosedur invasif.
DEFINISI KRITERIA HASIL
Kondisi dimana pasien mempunyai 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
risiko tinggi terserang organisme 2. Pasien/keluarga tahu tanda infeksi
patogenik. 3. Pasien/keluarga menjaga kebersihan diri
dan lingkungan.
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
Kondisi kulit abnormal (tanda infeksi) 1. Monitor TTV tiap 6 – 8 jam
Nilai lab yang meningkat 2. Pertahankan diit yang adekuat
3. Monitor hasil laboratorium
4. Monitor pemberian antibiotika
5. Informasikan tentang efek pengobatan
6. Lakukan segala tindakan secara steril
7. Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
8. Berikan pendidikan kesehatan tentang
pencegahan penyakit, tanda dan gejala
infeksi, pola hidup sehat.
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN
CVA

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Kerusakan mobilitas fisik Ambulasi ROM normal dipertahankan. Setelah
b.d penurunan kekuatan otot dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam
DEFINISI KRITERIA HASIL
Keterbatasan gerakan fisik 1. Sendi tidak kaku
2. Tidak terjadi atropi otot
3. Pasien mempertahankan kekuatan otot dan
ROM sendi
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Penurunan kekuatan , pengendalaian, 1. Jelaskan padaklien&kelg tujuanl a t i h a n
massa, dan ketahanan otot p e r g e r a k a n sendi.
2. Gangguan koordinasi 2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
3. ROM pasif selama latihan
4. Enggan mencoba bergerak 3. Gunakan pakaina yang longgar
4. Kaji kemampuan pasien terhadap
pergerakan
5. Ajarkan rom aktif/pasif pada pasien dan
keluarga
6. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
7. Kaji perkembangan/kemampuan latihan
8. Observasi kemandirian pasien
9. Bantu perawatan diri pasien dalam hal
mandi, makan, toileting
10. Ajarkan keluarga dalam pemenuhan
perawatan diri pasien

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Perfusi jaringan cerebral tidak efektif .Setelahdilakukantindakankeperawatan selama
b/d perdarahan otak 5x24 jamperfusi jaringan adekuat
DEFINISI KRITERIA HASIL
Penurunan nutrisi dan respirasi sel karena 1. Ada tekanan nadi perifer
penuruna aliran darah vena 2. Akral Hangat kering merah
3. Urine output adekuat
4. Tidak ada gangguan pada respirasi
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Kurangnya lairan darah vena 1. Observasi tanda-tanda vital tiap 1-2 jam
2. Penonjolan vena supervisial pada awalnya kemudian tiap 4 jam bila
3. Perubahan mobilitas ektrimitas akibat pasien sudah stabil
nyeri 2. Observasi suhu dan catat pasien tiap 4 jam
4. Nyeri dan nyeri tekan pada ektrimitas 3. Tinggikan bagian kepala pasien dalam 30
yang sakit derajat
4. Pertahankan pasien dalam posisi netral
5. Bila skor GCS kurang dari 10,
hiperventilasikan pasien dengan ventilator
sesuai dengan kebijakan layanan
6. Pantau trias chusing
7. Pertahankan lingkungan pasien tetap
tenang

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Deficit perawatan diri b/d kelemahan .Setelah dilakukan tindakan keperawatan
fisik selama 5x24 jam pasien mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri
DEFINISI KRITERIA HASIL
Ketidakmampuan melakukan aktifitas 1. Kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi
perawatan diri 2. Pasien mampu mendemonstrasikan
penggunaan alat bantu dengan benar
3. Pasien mampu melakukan program
hygiene setiap hari
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Bukti klinis gangguan musculoskeletal 1. Observasi tingkat fungsional pasien tiap
2. Ketidakmampuan mendapatkan jaga shift
personal hygiene 2. Lakukan program penanganan terhadap
penyebab gangguan musculoskeletal
3. Dorong pasien nmengungkapkan perasaan
dan keluhan mengenai deficit perawatan
diri
4. Pantau pencapaian hygiene tiap hari
5. Ajarkan kepada pasien tentang asuhan
keperawatan tehnik personal hygiene

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Resiko gangguan integritas kulit b/d factor .Setelah dilakukan intervensi keperawatan
mekanik selama 5x24 maka integritas kulit meningkat
DEFINISI KRITERIA HASIL
Adanya faktor risiko gangguan atau 1. Pasien tidak mengalami kerusakan kulit
kerusakan pada permukaan kulit 2. Pasien mempertahankan rentang otot dan
rentang gerak sendi
3. Pasien mempertahankan asupan makanan
dan cairan yang adekuat
4. Pasien mempertahankan sirkulasi kulit
yang adekuat
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Factor ekternal meliputi : 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas
Tekanan, gesekan, pergeseran, restrein, kulit.
imobilisasi fisik, terlalu lama berbaring 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring.
atau duduk, kelembapan, hipotermi atau 3. Lakukan pemijatan pada area penonjolan
hipertermi tulang.
2. Factor internal meliputi ; 4. Gunakan produk bahan petolium atau
Perubahan status gizi, penurunan serum minyak pada kulit kering.
albumin, dehidasi, ketergantungan 5. Anjurkan menggunakan pelembab.
terhadap orang lain, inkontinensia 6. Anjurkan minum air yang cukup.
perkemihan atau alvi, koma, paralisis,
penonjolan tulang, penurunan sirkulasi,
perubahan status metabolic, defisiensi
vitamin, kehilangan jaringan subkutan
atau masa otot
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN
DISPEPSIA

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Nyeri akut b/d iritasi pada mukosa Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa
lambung nyeri
DEFINISI KRITERIA HASIL
Pengalaman sensorik atau emosional 1. Menurunnya keluhan rasa nyeri
yang berkaitan dengan kerusakan 2. Berkurangnya meringis
jaringan actual atau fungsional, 3. Menurunnya sikap protektif
dengan onset mendadak atau lambat 4. Menurunnya perasaan gelisah
dan berintensitas ringan hingga berat 5. Berkurangnya kesulitan tidur
yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Mengeluh nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2. Frekuensi nadi meningkat frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
3. Pola napas berubah 2. Identifikasi skala nyeri.
4. Tekanan darah meningkat 3. Identifikasi respon nyeri non verbal.
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri.
6. Jelaskan stategi meredakan nyeri.
7. Kolaborasi pemberian analgetik.

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Klien dapat mempertahankan kebutuhan
b.d ketidakcukupan insulin, penurunan nutrisi secara adekuat (7 – 14 hari).
masukan oral, anoreksia, mual muntah.
DEFINISI KRITERIA HASIL
Suatu keadaan individu yang 6. Wajah segar, tidak pucat dan anemis
mengalami kekurangan asupan nutrisi 7. Porsi diit yang disediakan habis
untuk memenuhi kebutuhan metabolik. 8. Lab albumin, hb, elektrolit normal
9. Mempertahankan BB/pertambahan BB
10. Motivasi untuk makan, keluarga
mengerti akibat kurang nutrisi dan
makanan bergizi.
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Anoreksia 1. Libatkan keluarga dalam memenuhi
2. Kelemahan keburuhan pasien.
3. Penurunan berat badan 2. Timbang berat badan tiap minggu
4. Tonus otot menurun 3. Pantau kandungan nutrisi dan kalori
5. Mual, muntah 4. Pertahankan oral hygiene
6. Porsi makan tidak habis 5. Beri diit sesuai program terapi
7. Rongga mulut inflamasi 6. Kaji dan catat status nutrisi klien,
8. Peningkatan/penurunan kadar gula kemampuan menelan, mual dan muntah.
darah. 7. Kolaborasi dengan tim gizi.
8. Hindari prosedur invasive sebelum
makan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Kecemasan b/d kurangnya Pasien/keluarga akan menunjukkan
pengetahuan tentang kondisi penurunan kecemasan/lebih tenang
prognosis dan kebutuhan
pengobatan
DEFINISI KRITERIA HASIL
Keadaan dimana individu/kelompok 1. Pasien/keluarga akan mencari informasi
merasa bingung karena kekurangan untuk mengurangi kecemasan
pengetahuan kognitif/keterampilan2. Pasien/keluarga akan mengg unakan
psikomotor mengenai suatu keadaan strategi koping yang efektif
dan rencana tindakan pengobatan 3. Pasien/keluarga menyatakan
pemahaman kondisi/proses penyakit,
prognosis dan pengobatan
4. Pasien/keluarga mengidentifikasi
hubungan gejala/tanda proses penyakit
dan gejala yang berhubungan dengan
faktor penyebab
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Adanya pertanyaan/permintaan 1. Kaji tingkat kecemasan pasien
informasi dari pasien dan keluarga 2. Kaji sistem support pasien
2. Pernyataan salah konsep 3. Jelaskan semua prosedur pemeriksaan
3. Tidak akurat mengikuti instruksi dan pengobatan
4. Kaji tingkat pengetahuan pasien
5. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaannya
6. Diskusikan prognosis dan potensial
impact terhadap gaya hidup pasien
7. Tekankan perlunya perawatan evaluasi,
pemeriksaan selanjutnya.
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN
ANEMIA

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Intoleransi aktivitas b/d Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
ketidakseimbangan antara suplai
oksigen (pengiriman) dan
kebutuhan
DEFINISI KRITERIA HASIL
Keadaan individu kekurangan energi 1. Pasien dan keluarga dapat menyebutkan
fisiologis, psikologis untuk memenuhi aktivitas/situasi yang mengakibatkan
kebutuhan aktivitas sehari-hari kecemasan yang berpengaruh pada
aktivitas
2. TTV normal setelah melakukan
aktivitas
3. Pasien menyebutkan pentingnya
kebutuhan terapi untuk pemulihan
aktivitas
4. Dapat melakukan aktivitas dengan
sebagian bantuan
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Dyspnea yang membutuhkan 1. Observasi emosi terhadap aktivitas
energi 2. Jelaskan pentingnya penggunaan
2. Keletihan/kelemahan oksigen selama aktivitas, tehnik
3. TTV tidak normal relaksasi, asupan nutrisi
4. Perubahan hasil EKG setelah 3. Observasi TTV setelah melakukan
aktivitas aktivitas
4. Ajarkan aktivitas yang bertahap
5. Kolaborasi tim medis, tim gizi, tim
rehab medic
6. Evaluasi motivasi pasien untuk
meningkatkan aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Risiko tinggi infeksi b/d tidak Tidak terjadi proses infeksi (1 – 7 hari).
adekuatnya pertahanan sekunder
(penurunan hemoglobin leukopenia,
atau penurunan granulosit (respon
inflamasi tertekan))
DEFINISI KRITERIA HASIL
Kondisi dimana pasien mempunyai 4. Tidak ada tanda-tanda infeksi
risiko tinggi terserang organisme 5. Pasien/keluarga tahu tanda infeksi
patogenik. 6. Pasien/keluarga menjaga kebersihan diri
dan lingkungan.
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
Kondisi kulit abnormal (tanda infeksi) 9. Monitor TTV tiap 6 – 8 jam
Nilai lab yang meningkat 10. Pertahankan diit yang adekuat
11. Monitor hasil laboratorium
12. Monitor pemberian antibiotika
13. Informasikan tentang efek pengobatan
14. Lakukan segala tindakan secara steril
15. Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
16. Berikan pendidikan kesehatan tentang
pencegahan penyakit, tanda dan gejala
infeksi, pola hidup sehat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN


Perubahan nutrisi kurang dari Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi
yang tidak adekuat akibat mual dan
nafsu makan menurun
DEFINISI KRITERIA HASIL
Suatu keadaan dimana intake nutrisi 1. Tidak terjadi penurunan berat bada
kurang dari kebutuhan metabolism 2. Nafsu makan meningkat
tubuh 3. Porsi makan yang disajikan mampu
dihabiskan pasien
4. Mual dan muntah berkurang
DATA YANG DITEMUKAN RENCANA TINDAKAN
1. Berat badan menurun 1. Observasi dan catat masukan makanan
2. Kelemahan pasien
3. Nafsu makan berkurang 2. Timbang BB tiap hari (bila
4. Adanya rasa mual dan muntah memungkinkan)

3. Anjurkan/bantu pasien untuk selalu


membersihkan mulut sebelum dan
sesudah makan
4. Hindari makanan yang meragnsang
(panas, pedas dan asam) dan
mengandung gas
DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017) Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi Dan Indicator Diagnostic. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019) Standart Luaran Keperawatan Indonesia Definisi
Dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018) Standart Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi Dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Anda mungkin juga menyukai