Anda di halaman 1dari 20

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA


Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Malihatus Syarifah RS : A. Yani Surabaya


N I M : 1120019171 Ruangan : Makkah
Tanggal Pengkajian : 01 Mei 2020 Jam : 16.30 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.M No. RM : 40xxxx
Umur : 58 Tahun Tgl. MRS : 30/4/2020
Jenis Kelamin : ♀ Diagnosa : Diabetes Melitus
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Surabaya
Tanggungan : Asuransi

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)


I.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : Ada (Hipertensi)
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Ada (tensivask 10 mg 3x1, Novorapid 3x10
iu)
Kebiasaan berobat : Ada (rutin ke poli internist tiap 2 minggu)
Alergi : Tidak ada
Kebiasaan merokok/alkohol : Tidak

I.2 Riwayat Penyakit Sekarang :


Keluhan utama : klien mengatakan mual, muntah

1
Riwayat keluhan utama : klien mengatakan mual muntah tiap kali makan selama 3
hari, badan lemas, tidak nafsu makan selama 3 hari.,
punggung tangan kanan kemerahan dan nyeri bila di
gerakkan. Klien punya riwayat hipertensi dan diabetes
melitus sudah 2 tahun ini. Kemudian klien ke UGD RS
A.Yani surabaya.
Upaya yang telah dilakukan: Membawa ke dokter
Terapi/operasi yang pernah dilakukan: Tidak ada

I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga


Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti ini dan tidak ada
penyakit herediter yang lain. Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit. Tidak ada
riwayat alergi.
Genogram:

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Garis perkawinan

= Garis keturunan

2
I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien mengatakan tinggal di rumah yang cukup bersih, lingkungan sekitar rumah
bersih

I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:


Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini dan
tidak ada penyakit herediter yang lain
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya  tidak
-Kaca mata : √ ya  tidak
-Pendengaran :  ya  tidak
-Lainnya (sebutkan) : Tidak ada

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


2.1 Keadaan umum : klien terlihat lemas
2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : 36,8 0C N : 82x/mnt TD : 160/90 RR 20 x/mnt
 axilla  teratur √ lengan kanan  normal  teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis  tidak teratur
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan) : Spo2 = 100 %
TB :153 cm BB : 76 kg (dari 79 kg)

2.3 Body Systems:


2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada deviasi septum nasal
Trachea : Tidak ada deviasi trakea
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator
Suara nafas tambahan :
 wheezing : lokasi= tidak ada
 ronchi : lokasi= tidaka ada
 rales : lokasi= tidak ada
3
 crackles : lokasi= tidak ada
Bentuk dada :
 simetris  tidak simetris
 lainnya (sebutkan)= tidak ada
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal
 ada kelainan (sebutkan) = Tidak ada
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites tdk ada
 lainnya (sebutkan)= CRT < 3 dtk

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)


 composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran tiroid
tidak ada, Tidak ada benjolan ( tidak terdapat pembesaran vena
jugularis)
Refleks (spesifik) : reflek bisep, trisep dan patella normal. Refleks patologisnya
seperti babinski negatif
- Lainnya (sebutkan)= tidak ada tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti
nyeri kepala hebat,papil edema,muntah proyektif.
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : baik
- kanan : baik
Penciuman : baik
4
Pengecapan : baik
Penglihatan :
- kiri : baik
- kanan : baik
Perabaan : panas: …… √dingin: …..  tekan: CRT<3 detik
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : 2000 cc /hr Frekuensi : 8 x / hr BAK
Warna : kuning Bau : khas urine
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) = tidak ada
 lainnya (sebutkan) = tidak ada
2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : Mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada gigi palsu,
gigi rapat berwarna putih kekuningan, tidak berbau mulut,
lidah bersih, tidak ada stomatitis, gigi klien tidak ada yang
caries
Abdomen : inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit
merata, tidak terdapat bekas luka.
Auskultasi : Peristaltik usus 38 kali permenit, terdengar
jelas
Perkusi : Terdengar hasil ketukan ―tympani di
semua kuadran abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat
edema, tidak terdapat massa dan benjolan
yang abnormal
Rectum : tidak ada masalah
BAB : 2 hari sekali konsistensi lembek
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
√ tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) tidak ada

5
 lainnya (sebutkan) pantat sedikit merah-merah,peristaltik usus meningkat 10x/menit,
muntah tidak ada
Diet khusus: tidak ada pantangan maknan sebelum sakit

2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)


Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) = tidak ada
Extremitas:
- Atas :  tidak ada kelainan √ peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi = punggung tangan kanan
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi = tidak ada
Tulang belakang : tidak ada skoliosis, tidak ada lordosis, tidak ada kifosis
Kulit :
-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat kemerahan  pigmentasi
-Akral :  hangat  panas  dingin kering  dingin basah
-Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon: tidak ada
Karakteristik sex sekunder: tidak ada
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi

6
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan

2.3.8 Sistem Reproduksi


Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan)= tidak ada
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan)= tidak ada

Perempuan :
- Payudara :Bentuk √ simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan √ tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk √ normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan √ tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: 7 hari √ teratur  tidak teratur (jelaskan) …………………

III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)


3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3x 3x
Jenis menu Nasi, lauk dan sayur,buah Nasi, sayur dan lauk
Porsi 1 porsi 1/2 porsi
Yang disukai Ayam kecap Tidak ada
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak seberapa suka makanan
Rumah Sakit
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi
Lain-lain - -

3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3000 ml/ hari 1500 - 2000 ml/hari
Jenis minuman Teh manis Air putih
Jumlah (Lt/gelas) 3000 ml/hari 1500 ml/hari
Yang disukai Es teh Tidak ada selera
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada selera
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

7
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x/hari 2x/hari
Keramas Setiap kali mandi 2 hari sekali
Sikat gigi Dengan sikat gigi Dengan sikat gigi
Memotong kuku 1 minggu sekali Tidak
Ganti pakaian 2x/hari 2x/hari
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

3.4 Istirahat dan aktivitas:


3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang lama 1-2 jam Lama 1 jam
jam 12.00 s/d jam 14 jam 13 s/d jam 14
Tidur Malam lama 10 jam lama 8 jam
jam 20 s/d jam 06 jam 21 s/d jam 05
Gangguan Tidur Tidak ada Susah tidur karena tidak terbiasa dengan
suasana lingkungan rumah sakit.

3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari Ibu Rumah Tangga Hanya terbaring di tempat tidur
Jenis Aktifitas Memasak dan menonton TV Hanya tiduran dan nonton TV
Tingkat Partial Sebagian
ketergantungan

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL


4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga :
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan)=tidak ada masalah
Konflik yang terjadi terhadap :
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan)=tidak ada masalah

8
4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
√ Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan)=
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
√Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan)=
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
 Sholat √ Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan)=
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan)=tidak ada permintaan
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan)=tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
 Hukuman  Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) …………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium : Tgl 30/4/2020
- Hb = 12,6 g/dl ( 11,0-15,0)
- Lekosit = 18.940 /ul (4.000-11.000)
- Hematokrit = 31 vol% (33,0-45,0)
- Trombosit = 417.000 /ul (150.000-400.000)
- Eritrosit = 4,3 juta/ul (4,5-5,50)
- Retikulosit = 1,5 % (0,3-4,2)
- CRP = 2 mg/L ( < 10 )
- GDS = 371 mg/dl
- ureum = 18 mg/dL
- Creatinin = 1,22 mg/dL
- Natrium = 135 mmol/L
- Kalium = 3,93 mmol/L

9
- Clorida = 101 mmol/L
- Faeses Lengkap = dalam batas normal
- Urine lengkap = dalam batas normal
5.2 X Ray : normal
5.3 USG : Tidak ada
5.4 EKG : SR 88x / mnt
Lain-lain (sebutkan): Tgl 01/5/2020
Anti SARS-CoV-2 = Non Reactive
Kesan : Hasil Non- Reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2
Saran : - Pemeriksaan rapid tes antibodi ulang 10 hari atau atas permintaan dokter
- Tetap lakukan social/physical distancing
- Pertahankan perilaku hidup bersih dan sehat (cuci tangan,terapkan etika batuk,
gunakan masker, jaga stamina)
VI. TERAPI
- Diit DM (1700 cal)
- Infus = Nacl 0,9% 1000 cc/24 jam
- Injeksi regulasi Novorapid 3x4iu IV selama 3x
- Ceftriaxon 3 x 1 gr IV
- Tensivask 10 mg 1-0-0
- Cek GDS setelah regulasi Novorapid

Tanda Tangan Mahasiswa

Malihatus Syarifah
NIM. 113018023

10
ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 40xxxx


Umur : 58 tahun Ruang : Makkah
TANGGAL NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
01-05-2020 1. DS : klien mengatakan Reaksi autoimun Resiko
badan lemas, gula ketidakseimbangan
darah tinggi, sudah Sel β pancreas kadar gula darah
mempunyai riwayat hancur
diabetes 2 tahun ini
Defisiensi insulin
DO :
klien tampak lemas Hiperglikemi
Akral hangat
TD : 160 / 90
S/N : 36,8ᵒC / 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Spo2 : 100 %
BB = 76 kg (dari 79 kg)
Turgor kulit cukup
Mukosa bibir lembab
Hasil lab GDS = 371
mg/dL
Infus Nacl 0,9 % 1000
cc/hr
2. DS : pasien mengatakan Defisiensi insulin Nutrisi kurang dari
mual, muntah, kebutuhan tubuh
tidak nafsu
makan katabolisme
DO : protein meningkat
klien tampak lemas
Akral hangat
TD : 160 / 90 penurunan BB
S/N : 36,8ᵒC / 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Spo2 : 100 % resiko nuitrisi
BB = 76 kg (dari 79 kg) kurang dari
Turgor kulit cukup kebutuhan tubuh
Mukosa bibir lembab
Hasil lab GDS = 371
mg/dL
Infus Nacl 0,9 % 1000
cc/hr

11
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
01-05-2020 1 Ketidakseimbangan kadar gula darah berhubungan dengan
penyakit DM di tandai dengan data objektif kadar glukosa darah
371 mg/dL dan BB menurun
2. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d.
gangguan keseimbangan insulin, intake makanan yang kurang

12
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.M No. RM : 40xxxx
Umur : 58 thn Ruang : Makkah

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan kadar gula darah.berhubungan dengan penyakit DM di tandai dengan data objektif kadar glukosa darah 371
mg/dL dan BB menurun
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen hiperglikemi Maliha
keperawatan 1x24 jam Observasi :
diharapkan kadar glukosa darah 1. Mengidentifikasi kemungkinan 1. Sebagai acuan untuk menurunkan kadar gula darah
normal (membaik) dgn kriteria penyebab hiperglikemi
2. Untuk mengetahui kadar gula darah normal
hasil : 2. Memonitor kadar glukosa darah
3. Memonitor tanda dan gejala 3. Untuk memberikan tindakan medis yang tepat
-GDS = 371 (memburuk=1) hiperglikemi
Menjadi normal 120 – 160
Terapeutik
mg/dL (membaik=5) 4. Tingkatkan intake oral / cairan 4. Agar cairan yang masuk dan keluar seimbang

Edukasi
5. Dengan patuh kepada diit dan olah raga rutin membuat
5. Menganjurkan kepatuhan terhadap diit
dan olahraga kadar gula darah menjadi stabil

Kolaborasi
6. Kolaborasi dengan dokter untuk 6. Untuk memproses zat gula atau glukosa yang berasal dari
pemberian pemberian insulin
makanan / minuman, untuk mencegah terjadinya
komplikasi akibat dari hiperglikemi
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.M No. RM : 40xxxx
Umur : 58 thn Ruang : Makkah

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d. gangguan keseimbangan insulin, intake makanan yang
kurang
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi Maliha
keperawatan 2x24 jam
diharapkan asupan nutrisi pasien Observasi
adekuat (membaik) dgn kriteria 1. Membantu mengkaji keadaan umum pasien dan
1. Identifikasi status nutrisi
hasil :
mengetahui kekurangan nutrisi pasien
- Berat badan (menurun 2. Membantu dalam identifikasi malnutrisi protein-kalori
/memburuk=1) menjadi 2. Monitor berat badan
(meningkat/tetap/membaik=5) khususnya bila berat badan kurang dari normal
3. Mengidentifikasi ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi
- Keinginan makan 3. Monitor asupan yang masuk
(memburuk=1) menjadi
(membaik= 5) Terapeutik
4. ciptakan suasana makan yang 4. Membuat waktu makan lebih menyenangkan, yang dapat
menyenangkan
meningkatkan nafsu makan
Edukasi
5. jelaskan pentingnya makanan bagi
5. Dengan pengetahuan yang baik tentang nutrisi akan
proses penyembuhan
memotivasi untuk meningkatkan pemenuhan nutrisi
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny M No. RM : 40xxxx


Umur : 58 Tahun Ruang : Makkah

Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf


01/5/2020 1.
16.00 1. memonitor TTV (suhu, nadi, RR, Spo2) Maliha
17.00 2. melakukan cek gula darah = 220 mg/dL Maliha
17.30 4. melaporkan ke dokter hasil gula darah Maliha
17.50 5. memberikan injeksi Novorapid 8 iu Sc di Maliha
lengan kiri
18.00 6. mengobservasi cairan infus dan observasi iv Maliha
line di tangan kiri vena cevalika (tidak ada
merah, tidak nyeri, teraba hangat)
18.30 2. 1. memberikan diit malam, pasien makan habis Maliha
½ porsi)
19.00 2. memberikan obat oral malam Maliha
19.15 3. memberikan injeksi ceftriaxon IV Maliha
19.30 4. memotivasi agar mau makan sedikit tapi Maliha
sering
19.45 5. memonitor asupan yang masuk Maliha
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 40xxxx


Umur : 58 Tahun Ruang : Makkah

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf


01/5/2020 1 S : klien mengatakan badan masih lemas, gula Maliha
jam 14.00 darah mulai turun
O : klien tampak lemas
Akral hangat
Mata tidak cowong
Turgor kulit cukup
Mukosa bibir lembab
Infus NacL 0,9 % 1000 cc/24 jam
TTV :
TD : 140 / 80 mmhg
S/N : 36,2°C/ 88x/mnt
RR : 20 x/mnt
Spo2 : 100 %
GDS = 220
Novorapid 8 iu SC lengan kiri
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan nomor
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemi
2. Memonitor kadar glukosa darah
3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi
4. Tingkatkan intake oral / cairan
5. Menganjurkan kepatuhan terhadap diit dan
olahraga
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
pemberian insulin
Jam 14.00 2 S : klien mengatakan sudah tidak mual, nafsu Maliha
makan mulai ada
O : klien tampak lemas
Akral hangat
Mata tidak cowong
Turgor kulit cukup
Mukosa bibir lembab
Infus NacL 0,9 % 1000 cc/24 jam
TTV :
TD : 140 / 80 mmhg
S/N : 36,2°C/ 88x/mnt
RR : 20 x/mnt
Spo2 : 100 %
BB = 76 (dari 79)
GDS = 220
Diit klien habis ½ porsi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan nomer
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor berat badan
3. Monitor asupan yang masuk
4. Ciptakan suasana makan yang
menyenangkan
5. jelaskan pentingnya makanan bagi proses
penyembuhan
02/5/2020 1 S : klien mengatakan badan mulai kuat, gula Maliha
Jam 14.00 darah cenderung turun
O : klien tampak lemas
Akral hangat
Mata tidak cowong
Turgor kulit cukup
Mukosa bibir lembab
Infus NacL 0,9 % 500 cc/24 jam
TTV :
TD : 140 /70 mmhg
S/N : 36,6°C/ 84x/mnt
RR : 20 x/mnt
Spo2 : 100 %
GDS = 202 mg/dL
Novorapid 8 iu SC lengan kanan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan nomor
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemi
2. Memonitor kadar glukosa darah
3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi
4. Tingkatkan intake oral / cairan
5. Menganjurkan kepatuhan terhadap diit dan
olahraga
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
pemberian insulin
Jam 14.00 2. S :klien mengatakan sudah tidak mual, nafsu Maliha
makan terus meningkat
O : klien tampak lemas
Akral hangat
Mata tidak cowong
Turgor kulit cukup
Mukosa bibir lembab
Infus NacL 0,9 % 500 cc/24 jam
TTV :
TD : 140 /70 mmhg
S/N : 36,6°C/ 84x/mnt
RR : 20 x/mnt
Spo2 : 100 %
BB = 76 kg dari 79 kg
Diit habis ¾ porsi dan snack habis
A : masalah teratasi
P : Intervensi di lanjutkan dengan HE
mengatur makanan sehari hari dan selalu
diingatkan waktu (Jadwal) makan tepat
waktu, mengatur Jumlah dan Jenis makanan.
E VALUAS I
Nama Pasien : Ny. M No. RM : 40xxx
Umur : 58 tahun Ruang : Makkah
Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf
03/5/2020 1. S :Klien mengatakan sudah tidak ada keluhan, badan Maliha
Jam 14.00 sudah kuat beraktivitas, gula darah stabil
O:
- klien tampak cerah
- Akral hangat
- Turgor kulit cukup
- Mukosa bibir lembab
- Sudah tanpa infus, hanya venflon
- Injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr
- TTV :
TD : 130 / 80 mmhg
S/N : 36,3°C/ 86x/mnt
RR : 20 x/mnt
Spo2 : 100 %
- GDS : 186 mg/dL
- Novorapid 3 x 8 iu SC
A : masalah teratasi
P : Intervensi di lanjutkan dengan memberikan HE
dengan program PATUH
P (periksa kesehatan secara rutin dan ikuti anjuran
dokter)
A (atasi penyakit dengan pengobatan yang tepat
dan teratur)
T (tetap diit sehat dengan gizi seimbang)
U (Upayakan beraktifitas fisik dan aman)
H (hindari rokok, alkohol dan zat karsinogenik
lainnya)
03/5/2020 2 S : klien mengatakan sudah tidak mual, nafsu makan Maliha
Jam 14.00 mulai ada
O : klien tampak lemas
Akral hangat
Mata tidak cowong
Turgor kulit cukup
Mukosa bibir lembab
Infus NacL 0,9 % 1000 cc/24 jam
TTV :
TD : 140 / 80 mmhg
S/N : 36,2°C/ 88x/mnt
RR : 20 x/mnt
Spo2 : 100 %
BB = 76 (dari 79)
GDS = 220
Diit klien habis ½ porsi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan