Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONI
Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu
No.Telepon: 082145054981 E-mail: puskesmasmoni18@gmail.com

FORMULIR SKRINING COVID-19 RUANG UGD DAN RAWAT JALAN


TANGGAL KUNJUNGAN : ........................................................................................................................................
RUANGAN : ........................................................................................................................................
NAMA :
ALAMAT :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
NAMA IBU KANDUNG :
NAMA KEPALA KELUARGA :
NOMOR REKAM MEDIS :

NAMA PETUGAS: PARAF:


BERIKAN CENTANG DI KOLOM YA/TIDAK

NO GEJALA KAPAN PEMERIKSAAN FISIK YA TIDAK


.
1 DEMAM/RIWAYAT DEMAM SUHU BADAN:
2 BATUK/
PILEK/
NYERI TENGGOROKAN
5 SESAK NAPAS RR:
FAKTOR RISIKO

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. RIWAYAT PERJALANAN KE LUAR NEGERI DALAM WAKTU 14 HARI SEBELUM
TIMBULNYA GEJALA
JIKA YA, PERJALANAN KE ………………………….
DARI TANGGAL …………………………………………
RIWAYAT PERJALANAN KE KOTA YANG TERJANGKIT VIRUS CORONA DALAM WAKTU
14 HARI SEBELUM TIMBULNYA GEJALA
JIKA YA, PERJALANAN KE :
 JAKARTA  BANDUNG  TANGERANG  YOGYAKARTA  SOLO
 JAWA  SURABAYA  BANTEN  KALIMANTAN
 KEPULAUAN RIAU  RIAU  BATAM  MEDAN  LAMPUNG
 SUMATERA  KALIMANTAN  MANADO  MAKASSAR  SULAWESI
 PONTIANAK  SAMARINDA  BALI  LAINNYA, SEBUTKAN ……………………..
DARI TANGGAL ……………………………………………
2. MEMILIKI RIWAYAT PAPARAN SALAH SATU ATAU LEBIH: YA TIDAK
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien
konfirmasu COVID-19 ATAU
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah
teridentifikasi) ATAU
d. Memiliki demam (> 38 C) atau ada riwayat demam serta memiliki riwayat
perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat
perjalanan ke luar negeri
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONI
Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu
No.Telepon: 082145054981 E-mail: puskesmasmoni18@gmail.com

CARA KATEGORI YA TIDA TINDAK LANJUT


PENILAIAN K
Gejala No.1 + Pasien Dalam Jika YA,
No. 2 + No. 3 Pengawasan • Tatalaksana sesuai kondisi
DAN faktor (PDP) • Koordinasi dengan RS rujukan
risiko No.1 • Rujuk pasien ke RS rujukan dengan memperhatikan prinsip PPI
ATAU • Notifikasi 1x24 jam secara berjenjang ke Dinkes
Gejala No.1 Kab/Kota/Provinsi/PHEOC
ATAU No.2 • Melakukan penyelidikan epidemiologi berkoordinasi dengan Dinkes
DAN salah Kab/Kota
satu atau lebih • Mengidentifikasi kontak erat yang berasal dari masyarakat maupun
Faktor Risiko petugas kesehatan
No.2 • Melakukan pemantauan kontak erat
• Mencatat dan melaporkan hasil pemantauan kontak secara rutin
dan berjenjang
• Melakukan komunikasi risiko baik kepada pasien, keluarga dan
masyarakat
Gejala No.1 Orang Dalam Jika YA,
atau No.2 DAN Pemantauan •Tatalaksana sesuai kondisi pasien
Faktor Risiko (ODP) • Notifikasi kasus dalam waktu 1x24 jam ke Dinkes Kab/Kota
No.1 • Melakukan komunikasi risiko kepada masyarakat
• Melakukan pemantauan (cek kondisi kasus setiap hari, jika terjadi
perburukan segera rujuk
RS rujukan)
• Mencatat dan melaporkan hasil pemantauan secara rutin dan
berjenjang menggunakan form (lampiran 2)
• Melakukan komunikasi risiko baik kepada pasien, keluarga dan
masyarakat
• Edukasi pasien untuk isolasi diri di rumah. Bila gejala mengalami
perburukan segera ke fasyankes
• identifikasi kontak
• Pengambilan spesimen dan berkoordinasi dengan Dinkes
ISOLASI DIRI SENDIRI DI RUMAH SELAMA 14 HARI
Bukan  ISOLASI DIRI SENDIRI DI RUMAH SELAMA 14 HARI
keduanya  Cuci tangan pakai sabun dan air mengalir atau hand sanitizer
 Tutup mulut dan hidung saat batuk dan bersin, dengan tisu atau lengan
atas bagian dalam yang tertekuk. Segera, buang tis uke tempat sampah
yang tertutup dan bersihkan tangan dengan sabun dan air atau hand
sanitizer
 Jaga jarak sosial setidaknya jarak 1 meter dengan orang lain terutama
dengan mereka yang batuk, bersin dan demam
 Hindari menyentuh mata, hidung, dan mulut sebelum mencuci tangan
 Jika mengalami demam, batuk dan sulit bernapas, segera ke Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONI
Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu
No.Telepon: 082145054981 E-mail: puskesmasmoni18@gmail.com

PROTOKOL ISOLASI MANDIRI


1. Jika sakit (ada gejala demam, flu dan batuk), maka tetap di rumah. Jangan
pergi bekerja, sekolah, ke pasar atau ke ruang publik untuk mencegah
penularan masyarakat.
2. Manfaatkan fasilitas telemedicine atau sosial media kesehatan dan hindari
transportasi publik. Beritahu dokter dan perawat tentang keluhan dan
gejala, serta riwayat bekerja ke daerah terjangkit atau kontak dengan
pasien COVID-19
3. Selama di rumah, bisa bekerja dari rumah. Gunakan kamar terpisah dari
anggota keluarga lainnya, dan jaga jarak 1 meter dari anggota keluarga.
4. Lakukan pengecekan suhu harian, amati batuk dan sesak nafas. Hindari
pemakaian bersama peralatan makan dan mandi dan tempat tidur.
5. Terapkan perilaku hidup sehat dan bersih, serta konsumsi makanan
bergizi, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan lakukan etika
batuk dan bersin.
6. Jaga kebersihan dan kesehatan rumah. Selalu berada di ruang terbuka dan
berjemur di bawah sinar matahari setiap pagi (± 15-30 menit.
7. Hubungi segera fasilitas pelayanan kesehatan jika sakit berlanjut seperti
sesak nafas dan demam tinggi, untuk mendapatkan perawatan lebih
lanjut.

PENCEGAHAN TERJANGKITNYA VIRUS CORONA


 Jika sedang sakit, batuk, pilek, jangan makan sirih pinang dan membuang air sirih
pinang di sembarang tempat.
 Cuci tangan pakai sabun dan air mengalir atau hand sanitizer
 Tutup mulut dan hidung saat batuk dan bersin, dengan tisu atau lengan atas
bagian dalam yang tertekuk. Segera, buang tis uke tempat sampah yang tertutup
dan bersihkan tangan dengan sabun dan air atau hand sanitizer
 Jaga jarak sosial setidaknya jarak 1 meter dengan orang lain terutama dengan
mereka yang batuk, bersin dan demam
 Hindari menyentuh mata, hidung, dan mulut sebelum mencuci tangan
 Jika mengalami demam, batuk dan sulit bernapas, segera ke Puskesmas
Cara meke no’o fena
1. Tutu moki noo iju pake tisu demi meke noo fena
2. Pau mema tisu leka tempat sampah
3. Pake masker demi meke noo fena lomna
4. Demi tisu iwa latu nebu meke noo fena tutu pake lima
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONI
Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu
No.Telepon: 082145054981 E-mail: puskesmasmoni18@gmail.com

5. Rasi lima noo ae dhika pake noo sabun