Anda di halaman 1dari 10

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

1. Tinjauan Kasus

a. Pengkajian

1) Identitas klien

Nama : By. Y

Jenis kelamin : perempuan

Tanggal lahir : 12 september 2018

Jam : 12.55

Tanggal pengk``ajian : 13 september 2018

Ruang pengkajian : perinatologi

Dokter anak : dr. Manan, Sp.A

No RM : 11-45-31

2) Identitas penanggung jawab

Nama Ibu : Ny.Y

Umur : 36 tahun

Alamat :ASMIL YONIF 303-

Cibuluh

Nama ayah : Tn. S

Umur : 36 tahun

3) Riwayat kelahiran

a) Prenatal jumlah pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x

di bidan desa, melakukan imunisasi TT lengkap

31
32

b) Intranatal bayi Ny.Y lahir pada tanggal 11

september 2018 jam 12:55 WIB masa gestasi

367minggu status geestasi G2P2A0 bayi dilahirkan

secara sectio caesaria (SC) oleh dokter tempat

melahirkan di RS.GUNTUR-GARUT

c) Post natal apgar scor 4,6, jenis kelamin

perempuan, BB= 4000 gram , PB=49 cm , LD=31

cm, air ketuban jernih, tali pusar masih basah dan

rapuh

4) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan Umum : Baik

b) Tanda-tanda Vital

Suhu : 36,4◦ C

Respirasi : 35x/mnt

Nadi : 100x/mnt

BB/PB : 4000 g /49 cm

c) Pengkajian Head To Toe

1) Kepala

Kulit kepala : bersih

Rambut : hitam halus

2) Mata

Kesimetrisan : simetris antara mata

kanan dan mata kiri

32
33

Sklera : putih tidak ada

ikhterus

Konjungtiva : merah muda

3) Hidung

Lubang hidung : ada dan kedua

hidung simetris

4) Mulut dan lidah

Palatum : normal

Warna palatum : merah muda

Warna lidah : merah muda

Refleks hisap dan menelan

 Moro : refleks kejutan dibagian

extremitas atas atau bawah (ada respon)

 Grasfy : ada refleks genggam extremitas

atas dan bawah (ada refleks)

 Steping : menunjukkan refleks seperti

berjalan (belum ada refleks berjalan)

 Rooting : menunjukkan refleks seperti

mencari putting susu (ibu belum

menyusui bayi)

 Sucking : menunjukkan refleks hisap

yang kuat (ada, namun masih belum

kuat, belum terlatih)

33
34

5) Telinga

Kesimetrisan : simetris antara kiri

dan kanan

Warna : sama dengan kulit

wajah

Daun telinga : ada kartilago

Cairan yang keluar : tidak ada dan tidak

ada lesi

6) Leher kelenjar

Thyroid :tidak ada

pembesaran

JVP : tidak ada peninggian

7) Dada

DJA : 100x/menit

Gerakan : dapat mengembang

dan mengempis

8) Mamae

Putting : ada 2 buah putting

Areola : menyebar disekitar

putting

9) Abdomen

Bentuk : bulat lonjong

Bising usus : ada 15x/menit

Tali pusat :masih basah dan

rapuh

34
35

10) Tangan

Pergerakan : aktif

Jari tangan kanan/kiri : lengkap

Refleks menggenggam : normal, karena

bayi merespon dengan mengepalkan atau

membuka tangan nya

Warna :merah, sedikit kebiru-

biruan

11) punggung, pinggul, dan bokong

Tonjolan punggung : tidak ada penonjolan

Lipatan bokong : simetris

Warna kulit bokong : merah

12) Kaki

Pergerakan : aktif

Jari kaki kanan/kiri : lengkap

Refleks babinski : normal, karena

respon terhadap rangsangan pada telapak

kaki bayi segera merespon dengan

menggerakan ibu jari dan jari lain ke arah

luar

13) Genetalia

Jenis kelamin : perempuan

Kondisi :labia mayora

menutupi labia minora

Keluar cairan : tidak ada

35
36

14) Anus : mempunyai lubang

anus

5) Penilaian Afgar Skor 3.1

Nilai apgar menit pertama (empat)

Tanda 0 1 2
Usaha napas - - Nangis berat
Denyut jantung - <100 -

Warna kulit Biru - -


Repleks - - aktif
Tonus otot Lemah - -

Keterangan : hasil apgar score menit pertama yaitu 7

Apgar score 3.2

Nilai apgar menit ke lima (enam)

Tanda 0 1 2
Usaha napas - - Nangis berat
Denyut jantung - - >100
Warna kulit - Biru -
Repleks - - Gerak aktif
Tonus otot - Flezi ektor -

Keterangan : hasil apgar score menit pertama yaitu 8

6) Tabel 3.3 Pola Aktivitas

No Pola aktivitas Saat di rumah sakit


1. Pola respirasi

a) Frekuensi 35x/mnt
2. Pola nutisi

36
37

a) Minum

1. Jenis PASI

2. Frekuensi 2 jam sekali sebanyak 60-90

3. Cara Dibantu
3. Pola eliminasi

a) BAB

1. Frekuensi 3x/hari

2. Konsistensi Lembek

3. Warna Coklat

4. Bau Khas feses

b) BAK

1. Warna Kuning

2. Bau Khas urine


4. Pola istirahat tidur

a) Kualitas Cukup nyenyak

b) Keluhan Bayi menangis karna popok

basah/haus
5. Personal hygine

a) Mandi 1x/hari

b) Ganti popok 3-4x/hari

7) Analisa data

Tabel 3.4 Analisa Data

No S E P
1. Ds : - BBL Resiko perubahan

Do :S:36,40C ↓ suhu tubuh

Jaringan lemak

37
38

subkutan tipis

Pernapasan

dengan suhu luar

Penyesuaian suhu

tubuh

Resiko perubahan

suhu tubuh

2. Ds :- BBL Resiko pemenuhan

Do : repleks ↓ kebutuhan nutrisi

menghisap bayi Refleks menghisap bayi kurang dari

kurang kuat belum efektif kebutuhan

atau belum ↓

efektif Bayi tidak mau menyusu

Resiko pemenuhan

kebutuhan nutrisi <

kebutuhan tubuh

3. Ds : - Risiko infeksi

Do : tali pusar BBL

masih basah ↓

Adanya

38
39

pemotongan tali

pusar

Luka belum kering

Resiko infeksi

Tabel 3.5 Riyawat obstetri

No Anak ke Penolong persalinan Keterangan


1 1 Bidan Premature
2 2 Rumah sakit Sectio caesaria

b. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1) Resiko perubahan suhu tubuh sehubungan dengan

penyesuaian suhu tubuh ditandai dengan

Ds : -

Do : 36,40 C .

2) Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan sehingga

dengan bayi tidak mau menyusu ditandai dengan

Ds : -

Do : refleks menghisap bayi kurang kuat/belum aktif

39
40

3) Resiko infeksi sehubungan dengan adanya pemotongan

tali pusar ditandai dengan

Ds : -

Do : tali pusar masih basah

40