Anda di halaman 1dari 15

INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

AGGREGAT REMAJA AKHIR

Sebagai Tugas Kelompok Profesi Ners Stase Keperawatan Komunitas

Kelompok 4
Slamet Turah I4B019001
Tuti Hartini I4B019004
Nur Ahmad Yanu S I4B019014
Laylatul Fitra I4B019022
Riana Dwi Agustina I4B019025
Sania Kirna Khusnul K I4B019028
Fadilla Ika Myrina I4B019031
Irma Septiani I4B019033
Qurrota A’yunina I4B019045

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2020
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

garis
KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
AGREGAT REMAJA AKHIR (usia 18-21 tahun)

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga


No Nama Usia Jenis Hub Agam Pendidi Pekjaa Keadaan Fisik Ket
Kelamin Klg a kan n
L P Sehat Sakit

Kesehatan Remaja usia 18-21 tahun di wilayah Rt


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

A. SEJARAH
Petanyaan untuk Perangkat Desa/Ketua RT
1. Bagaimana sejarah pembentukan wilayah ini?
…………………………………………………………………………..
2. Adakah struktur organisasi dalam pembentukan kelompok komunitas
remaja?
[ ] Iya [ ] Tidak
3. Setelah adanya pandemi covid 19, apakah ada perubahan struktuk dan
kegiatan pada komunitas remaja?
[ ] Iya [ ] Tidak
4. Program apa saja yang dilakukan setelah covid 19 di desa ini?
…………………………………………………………………………..
B. DEMOGRAFI
Pertanyaan di tujukan kepada Remaja usia 18-21 tahun
5. Apakah dengan adanya covid 19, pekerjaan yang dijalani mendapatkan
kendala?
[ ] Iya [ ] Tidak
6. Bagaimana kendala yang dialami?
…….………………………………………….
7. Apakah dalam dua minggu terakhir mempunyai gejala batuk, demam,
sakit tenggorokan, dan sesak napas?
[ ] Iya [ ] Tidak
8. Jika iya, berapa lama mengalami gejala tersebut? …….
…………………………….
9. Apakah pernah berpergian ke luar kota?
[ ] Iya [ ] Tidak
10. Apakah pernah kontak dengan pasien positif covid 19?
[ ] Iya [ ] Tidak
C. VITAL STATISTIK DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

Pertanyaan kepada Kepala Desa

11. Berapa jumlah remaja usia 18-21 tahun?

Sebutkan, ……………orang

12. Adakah remaja usia 18-21 tahun yang meninggal disebabkan oleh

penyakit Covid-19? ( ) ya ( )tidak

Jika ada, berapa jumlahnya …………..orang

13. Adakah remaja usia 18-21 tahun yang menjadi ODP (orang dalam

pemantauan)? ( ) ya ( ) tidak,

Jika ada, berapa jumlahnya …………..orang

14. Adakah remaja usia 18-21 tahun yang menjadi PDP (pasien dalam

pengawasan)? ( ) ya ( ) tidak,

Jika ada, berapa jumlahnya …………..orang

15. Adakah remaja usia 18-21 tahun yang menjadi pasien terkonfirmasi

positif terjangkit Covid-19? ( ) ya ( )tidak

Jika ada, berapa jumlahnya …………..orang

16. Pernahkah remaja usia 18-21 tahun menjalani pemeriksaan Covid-19?

( ) pernah ( )tidak pernah

Jika pernah, sebutkan pemeriksaan apa saja?

…………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

Pertanyaan kepada Remaja Usia 18-21 tahun


17. Apakah anda telah menerapkan prinsip pencegahan penyebaran covid-19
physical distancing?

( ) selalu ( ) kadang ( ) tidak pernah

18. Apakah anda telah menerapkan prinsip pencegahan penyebaran covid-19


mencuci tangan 6 langkah?

( ) ya ( )tidak

Jika ya, saat momen apa saja? Sebutkan


………………………………………….
………………………………………………………………………………

19. Apakah anda telah menerapkan prinsip pencegahan penyebaran covid-19


memakai masker? ( ) ya ( ) tidak

Apakah anda telah menerapkan prinsip pencegahan penyebaran covid-19


#dirumahsaja dengan meminimalisir untuk keluar rumah?
( ) ya ( ) tidak

D. NILAI DAN KEYAKINAN


Pertanyaan di tujukan kepada tokoh agama/ ketua RT
20. Apakah mayoritas agama yang dianut oleh remaja setempat?
( ) Islam
( ) Kristen
( ) Hindu
( ) Budha
21. Berapa angka kematian remaja pada tahun 2020 ini?
Sebutkan!
……………………………………………………………………………..
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

22. Apakah dengan adanya wabah COVID 19 mempengaruhi pelaksanaan


kegiatan keagamaan?
( ) Iya ( ) Tidak
Jika iya, kegiatan keagamaan apa saja yang terhambat?
Sebutkan :…………………………………………………………………..
23. Apa saja kegiatan keagamaan yang rutin dilakukan oleh remaja setempat?
Sebutkan!
……………………………………………………………………………….
24. Apakah dengan adanya wabah COVID 19, tempat ibadah setempat masih
dapat digunakan seperti biasanya?
( ) Iya ( ) Tidak
Jika iya, berapa jumlah orang yang masih melaksanakan ibadah ditempat
tersebut?
……………………………………………………………………………….
25. Apakah terdapat budaya khusus di lingkungan setempat untuk mencegah
penyebaran COVID 19?
( ) Ada ( ) Tidak ada
Jika ada, jelaskan budaya yang diyakini tersebut!
………………………………………………………………………………
26. Apakah remaja merasa bahwa COVID 19 merupakan cobaan dan ujian dari
Tuhan?
( ) Iya ( ) Tidak
Jika iya, hal-hal apa saja yang sudah dilakukan untuk mendekatkan diri
dengan Tuhan?
………………………………………………………………………………
27. Apakah dengan adanya wabah COVID 19, remaja setempat ikut serta
melakukan pengumpulan penggalangan dana untuk bantuan?
( ) Iya ( ) Tidak
Jika iya, dilakukan dengan cara apa? apakah menggunakan media online?
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

28. Apakah warga setempat memiliki kepercayaan bahwa remaja perempuan


tidak perlu belajar setinggi-tingginya karena harus menikah?
( ) Iya ( ) Tidak
29. Apakah warga setempat memiliki kepercayaan mengistimewakan anak
laki-laki karena merupakan ahli waris dibandingkan anak perempuan?
( ) Iya ( ) Tidak
30. Apakah terdapat keyakinan khusus (seperti pergi ke dukun) untuk
menyembuhkan suatu penyakit?
( ) Iya ( ) Tidak
Jika iya, apakah hasilnya dapat menyembuhkan?
…………………………………………………………………………......
E. LINGKUNGAN FISIK
Pertanyaan di tujukan ke Ketua RT/ Remaja usia 18-21 tahun
31. Bagaimana kondisi lingkungan sekitar tempat tinggal?
Jelaskan………..
32. Apa saja fasilitas yang ada di lingkungan tempat tinggal terkait pencegahan
covid-19?
Sebutkan………..
33. Apakah di rumah cukup pencahayaan?
( ) Ya ( ) Tidak
34. Apakah ruangan di rumah merupakan ruangan ber AC?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, apakah di rumah memiliki jendela untuk sirkulasi udara?
( ) Ya ( ) Tidak
35. Apakah tersedia air bersih untuk keperluan sehari-hari?
( ) Ya ( ) Tidak
36. Apakah terdapat tempat sampah disekitar tempat tinggal?
( ) Ya ( ) Tidak
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

37. Apakah terdapat fasilitas khusus untuk cuci tangan di lingkungan tempat
tinggal?
( ) Ya ( ) Tidak

F. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOCIAL


Pertanyaan di tujukan ke Ketua Rt/ Kepala Desa
38. Apakah desa mengadakan skrining Covid-19?
( ) Ya ( ) Tidak
39. Apakah selama wabah Covid-19 remaja memeriksa kesehatan diri ke
pelayanan kesehatan?
( ) Ya ( ) Tidak
40. Apakah masyarakat mematuhi sosial distancing selama wabah Covid-19?
( ) Ya ( ) Tidak

Pertanyaan ditujukan ke Remaja usia 18-21 tahun


41. Apakah terdapat perubahan kehidupan sosial remaja selama wabah Covid-
19?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, jelaskan perubahan tersebut: ..............
42. Bagaimana manajemen kesehatan yang dilakukan ketika remaja sakit?
Jelaskan:………………
43. Bagaimana cara remaja menghadapi masalah sosial tersebut ketika wabah
Covid-19 saat ini?
Jelaskan…………………

G. SOSIAL EKONOMI
Pertanyaan di tujukan ke Remaja usia 18-21 tahun
44. Bagaimana interaksi antara remaja satu dengan yang lain?
Jelaskan……..
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

Apakah dengan adanya wabah covid-19 ada perubahan interaksi?


( ) Ya, seperti apa?..... ( ) Tidak
45. Apakah ada perkumpulan atau sosialisasi rutin antar remaja atau remaja
dengan warga sekitar tempat tinggal?
Sebelum pamdemi covid=19 ( ) Ya ( ) Tidak
Setelah pandemi covid-19 ( ) Ya ( ) Tidak
46. Apakah terdapat remaja akhir yang bekerja?
( ) Ya, berapa orang dari total remaja?....... ( ) Tidak
47. Apakah remaja akhir masih bekerja selama pandemi covid-19?
( ) Ya, berapa orang dari total remaja bekerja?....... ( )
Tidak
48. Berapa rata-rata penghasilan yang diperoleh remaja akhir?
( ) > Rp 1.742.015,-
( ) ≤ Rp 1.742.015,-
49. Apa pekerjaan rata-rata yang masih dijalani oleh remaja akhir?
( ) PNS
( ) Wiraswasta
( ) Karyawan/Karyawati
( ) Buruh
( ) Lainnya, sebutkan…….

H. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI


Pertanyaan di tujukan kepada Ketua RT
50. Apakah saja transpotasi yang digunakan untuk mobilitas sehari-hari selama
pandemic covid-19?
Sebutkan……
51. Apakah ada transpotasi umum disekitar lingkungan selama ada pandemic
covid 19?
( ) ya ( ) tidak
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

52. Berapa jarak tempuh dari lingkungan menuju pelayanan kesehatan


terdekat?
Sebutkan…….
53. Apakah terdapat pos penjagaan di lingkungan selama pandemic covid-19?
( ) ada ( ) tidak
54. Apakah ada tindak kriminal selama pandemic covid-19?
( ) ada ( ) tidak
55. Apakah terdapat symbol atau peringatan mengenai pencegahan covid-19 di
sekitar lingkungan anda?
( ) ada ( ) tidak

Pertanyaan di tujukan ke remaja usia 18-21 tahun


56. Jika terdapat pos penjagaan, pakah anda ikut berpartisipasi dalam pos
penjagaan tersebut?
( ) ya ( ) tidak
57. Jika terdapat peringatan, apakah anda mematuhi peringatan tersebut?
( ) ya ( ) tidak

I. POLITIK DAN PEMERINTAHAN


Pertanyaan di tujukan kepada Ketua RT
58. Apakah sudah ada peraturan isolasi mandiri di desa? (Misalnya pembuatan
portal, dsb.)
( ) iya ( ) tidak
Jika iya, apakah sudah diberlakukan?Sejak kapan?
59. Apa saja kebijakan yang ada di desa terkait pandemic Covid-19?
Jelaskan ……..
60. Apakah ada kader khusus untuk menangani pandemic Covid-19?
( ) iya ( ) tidak
Jika iya, apakah sudah berjalan aktif?Berapa jumlah anggotanya?
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

61. Apakah ada karang taruna untuk menangani pandemic Covid-19?


( ) iya ( ) tidak
Jika iya, apakah sudah berjalan aktif?Berapa jumlah anggotanya?
62. Apakah remaja turut serta dalam menangani pandemic Covid-19?
(Misalnya ikut serta dalam kegiatan desinfektan massal, jaga pos keamanan
Covid-19, dsb.)
( ) iya ( ) tidak
63. Apakah ada anggaran desa untuk menangani Covid-19?
( ) iya ( ) tidak
Jika iya, berapa jumlahnya dan dialokasikan untuk apa saja?
64. Apakah ada peran partai politik di desa dalam menangani Covid-19?
( ) iya ( ) tidak
Jika iya, apa kontribusi yang telah diberikan?

J. KOMUNIKASI
Pertanyaan di tujukan untuk remaja usia 18-21 tahun
65. Apakah remaja pernah ingin mengetahui mengenai pandemi Covid-19?
( ) ya ( ) tidak
66. Bagaimana cara mengetahui informasi tentang Covid-19?
Jelaskan:…………………………………………………………………..
67. Bagaimana cara yang dilakukan remaja dalam berkomunikasi dengan
warga setempat sejak ada pandemi Covid-19?
Jelaskan:………………………………………………………………….
68. Apakah remaja dapat berkomunikasi secara leluasa dengan masyarakat
maupun remaja lainnya?
( ) ya ( ) tidak
69. Apakah ada pertemuan khusus yang dilakukan remaja untuk membahas
terkait COVID-19?
( ) Ada ( ) tidak ada
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

JIka ada, sebutkan: ………………………………………………………


70. Apakah remaja menggunakan alat komunikasi (Hp) untukbersosialisasi?
( ) ya ( ) tidak
71. Apakah remaja di desa tersebut sering melihat berita terkait COVID-19
melalui media massa?
( ) ya ( ) tidak
Jika iya, sebutkan media masa tersebut…………………………………….

K. PENDIDIKAN
Pertanyaan di tujukan kepada Kepala Desa/Ketua RT
72. Jelaskan apa saja tingkat pendidikan remaja dengan umur 18-21 pada
daerah anda?

Jawaban :.........................................................................................................
.........
Pertanyaan untuk Remaja usia 18-21 tahun
73. Jelaskan bagaimana dengan kegiatan pembelajaran anda selama pandemi
Covid-19!
Jawaban :.........................................................................................................
..........
74. Jelaskan menurut anda apakah pembelajaran dengan metode E-learning r
ataupun pembelajaran via online cukup efektif!
Jawaban : ........................................................................................................
..........
75. Apakah ada tugas-tugas yang diberikan oleh pihak sekolah selama pandemi
Covid-19?
Jawaban : Ada (.......) Tidak (......)
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

76. Selain pembelajaran dengan metode E-learning ataupun pembelajaran via


online apakah anda mencari literatur (belajar) dengan metode lainnya, jika
iya jelaskan!
77. Apakah menurut anda dengan adanya tugas yang diberikan oleh sekolah
membuat anda paham dengan materi pembelajaran tersebut?
Jawaban : ........................................................................................................
............
Pertanyaan untuk Kepala Desa/Ketua RT
72. Mayoritas Pendidikan terakhir remaja setempat
SD (……..) SMP (…….) SMA (……) Perguruan Tinggj
(….)
Pertanyaan untuk remaja 18-21 tahun
73. Apakah anda sudah mengetahui tentang tanda dan gejala Covid-
19
Sudah (…..) Belum (…...)
74. Apakah anda meengetahui pemcegahan Covid-19
Sudah (….) Belum (…..)
75. Edukasi apa saja yang sudah anda ketahui terkait Covid-19 ?
L. REKREASI
Pertanyaan di tujukan ke remaja usia 18-21 tahun
75. Kegiatan apa saja yang anda lakukan selama pandemi Covid-19
untuk meengisi waktu luang?
76. Apakah saat ini anda masih keluar ataupun berkumpul dengan
teman-teman anda ?
Masih (…..) Tidak (…..)

78. Jelaskan kegiatan apa saja anda yang lakukan untuk mengisi waktu luang
selama Covid-19!
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

Jawaban : ........................................................................................................
............
79. Selama pandemi Covid-19 apakah anda merasa bosan karena kurangnya
hiburan, jika iya jelaskan!

M. PERSEPSI
Pertanyaan untuk remaja usia 18-21 tahun
80. Bagaimana pemahaman remaja mengenai covid-19?
Jelaskan…………………………………………………………………..
81. Apa respon remaja dengan adanya covid-19 dan peraturan pemerintah
seperti karantina wilayah?
Jelaskan:………………………………………………………………….
82. Adakah upaya remaja dalam kondisi penyebaran covid-19?
( ) Ada ( ) tidak ada
Jika ada, Sebutkan………………………………………………………..
83. Apakah remaja sudah pernah mendapatkan pendidikan kesehatan
mengenai covid19?
( ) Sudah ( ) Belum pernah
Jika sudah, dalam bentuk apa?
Sebutkan:………………………………………………………………….
84. Tindakan pencegahan apa yang sudah diterapkan oleh remaja?
( ) Sudah ( ) Belum pernah
Jika sudah, seperti apa tanggapan warga setempat?
Jelaskan:…………………………………………………………………..
85. Apa tanggapan remaja mengenai kondisi saat ini?
Jelaskan:…………………………………………………………………..
86. Apa harapan remaja dalam kondisi saat ini (penyebaran covid-19)?
Jelaskan:………………………………………………………………….
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 24
Jl. Dr. Soeparno Kompleks GOR Soesilo Sudirman Karangwangkal Purwokerto Utara
Kode pos 53123

Pertanyaan di tujukan kepada tenaga kesehatan di desa( Perawat desa,


Bidan desa, mantra) tersebut.
87. Bagaimana pemahaman tenaga kesehatan desa mengenai covid-19?
Jelaskan…………………………………………………………………..
88. Apa respon tenaga kesehatan desa dengan adanya covid-19 dan peraturan
pemerintah seperti karantina wilayah?
Jelaskan:………………………………………………………………….
89. Adakah upaya tenaga kesehatan desa dalam kondisi penyebaran covid-19?
( ) Ada ( ) tidak ada
Jika ada, Sebutkan………………………………………………………..
90. Apakah tenaga kesehatan desa sudah pernah memberikan pendidikan
kesehatan mengenai covid19 kepada remaja maupun masyarakat wilayah
tersebut?
( ) Sudah ( ) Belum pernah
Jika sudah, dalam bentuk apa?
Sebutkan:………………………………………………………………….
91. Tindakan pencegahan apa yang sudah diterapkan oleh tenaga kesehatan
desa ?
( ) Sudah ( ) Belum pernah
Jika sudah, seperti apa tanggapan warga setempat?
Jelaskan:…………………………………………………………………..
92. Apa tanggapan tenaga kesehatan desa mengenai kondisi saat ini?
Jelaskan:…………………………………………………………………..
93. Apa harapan tenaga kesehatan desa dalam kondisi saat ini (penyebaran
covid-19)?
Jelaskan:………………………………………………………………….