Anda di halaman 1dari 13

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JATIWATES
JL Seruni No. 02 Ds. Jatiwates Kec.Tembelang Kab. Jombang
Telp.(0321) 883817 Kode Pos 61452 Email : pjatiwates@gmaill.com

Jombang, 13 Januari 2020

Kepada Yth.
Nomor : 027/001-PPK /415.17.12 /2020 Pemilik Avisa Foto Copy
Sifat : Penting di
Lampiran : 1 (satu) lembar Jl Flamboyan Jatisari Jatiwates
Perihal : Permintaan Penawaran

Sehubungan dengan adanya pengadaan barang berupa Alat Tulis Kantor untuk
bulan Januari 2020 . Maka kami harapkan saudara untuk mengajukan penawaran
terhadap barang sebagaimana tersebut di atas dengan rincian dan spesifikasi barang
terlampir.

Penawaran harap dikirim selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah


diterbitkannya SuratPermintaan Penawaraan ini. Sedangkan pekerjaan harus
diselesaikan selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kalender sejak ditanda tanganinya
Surat Pesanan.

Demikian untuk dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Ami Setyaningrum


NIP. 197509262014122001
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JATIWATES
JL Seruni No. 02 Ds. Jatiwates Kec.Tembelang Kab. Jombang
Telp.(0321) 883817 Kode Pos 61452 Email : pjatiwates@gmaill.com

DAFTAR LAMPIRAN PERMINTAAN PENAWARAN


NOMOR : 027/001-PPK/415.17.12/2020

No Jenis barang Jumlah barang Satuan Keterangan

1. Buku tulis 38lembar 60 buah


2. Gunting biasa 3 buah
3. Isi staples no 10 100 kotak
4 Isolasi 2inci 6 buah
5 Isolasi 12mm 24 buah
6 Kertas NCR 3ply 1 box
7. Kertas HVS A4 70g 2 rim
8. Kertas HVS F4 70g 10 rim

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Ami Setyaningrum


NIP. 197509262014122001
KOP TOKO ATK

Jombang, 16 Januari 2020

Kepada
Nomor : 027/003-PPK/415.17.12 /2020 Yth. Kepala BLUD Puskesmas
Lampiran :- Jatiwates
Sifat : Penting di-
Perihal : Penawaran ATK JOMBANG

Bersama surat ini kami ajukan penawaran pengadaan barang yang berupa “Alat Tulis
Kantor” untuk keperluan operasional maupun administrasi di dinas yang Bapak/Ibu
pimpin, adapun konfigurasi yang kami tawarkan adalah sebagai berikut :

Jumlah Harga satuan Jumlah uang


No Jenis barang Satuan
barang (Rp) (Rp)
1. Buku tulis 38lembar 60 buah 2,600 156,000

2. Gunting biasa 3 kotak 21,300 63,900

3. Isi staples no 10 100 buah 1,600 160,000

4. Isolasi 2inci 6 buah 10,600 63,600

5. Isolasi 12mm 24 buah 4,800 115,200

6. Kertas NCR 3ply 1 buah 629,200 629,200

7. Kertas HVS A4 70g 2 buah 44,200 88,400

8. Kertas HVS F4 70g 10 rim 53,300 533,000

JUMLAH 1,809,300
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terimakasih

Pimpinan

Desta Mulya
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JATIWATES
JL Seruni No. 02 Ds. Jatiwates Kec.Tembelang Kab. Jombang
Telp.(0321) 883817 Kode Pos 61452 Email : pjatiwates@gmaill.com

SURAT PESANAN (SP)


Nomor : 027/005-PPK/415.17.12/2020
Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SLAMET PUJIANTO, SKM.
Jabatan : Sanitarian BLUD Puskesmas Jatiwates

Alamat : Jl. Seruni No. 02 Desa Jatiwates, Kecamatan Tembelang, Jombang


selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pengadaan;

Bersama ini memerintahkan:


Nama : AVISA FOTO COPY
Alamat : Jl. Flamboyan Desa Jatisari, Kecamatan Jatiwates
yang dalam hal ini diwakili oleh : Desta Mulya
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang.

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :


1 Rincian Barang:
Jumlah Harga satuan Jumlah uang
No Jenis barang Satuan
barang (Rp) (Rp)
1. Buku tulis 38lembar 60 buah 2,600 156,000

2. Gunting biasa 3 kotak 21,300 63,900

3. Isi staples no 10 100 buah 1,600 160,000

4. Isolasi 2inci 6 buah 10,600 63,600

5. Isolasi 12mm 24 buah 4,800 115,200

6. Kertas NCR 3ply 1 buah 629,200 629,200

7. Kertas HVS A4 70g 2 buah 44,200 88,400

8. Kertas HVS F4 70g 10 rim 53,300 533,000

1,809,300

2 Tanggal barang diterima 20 Januari 2020 s/d 30 Januari 2020


3 Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
4 Waktu penyelesaian 10 (sepuluh) hari kalender, dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 30 Januari 2020

5 Alamat pengiriman barang Puskesmas Jatiwates


Jl Seruni No 02 Ds. Jatiwates Tembelang Jombang
Kode pos 61452
6 Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian
tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Jombang, 18 Januari 2020


Menerima dan menyetujui : Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
AVISA FOTO COPY Pejabat Pengadaan

Desta Mulya SLAMET PUJIANTO, SKM


Pimpinan Sanitarian BLUD Puskesmas Jatiwates
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027 / 007-PPK / 415.17.12 / 2020

Pada hari ini JUM'AT tanggal DUA PULUH EMPAT bulan JANUARI tahun
DUA RIBU DUA PULUH
bertempat di Jatiwates, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang Nomor : 188.4.45/29/415.0.1.3/2020 tanggal 07 Januari 2020, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : drg. AMI SETYANINGRUM


NIP : 197509262014122001
Golongan : III c
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Seruni No 02 Desa Jatiwates Kecamatan Tembelang Jombang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap


penyerahan barang dari :

Nama Perusahaan : AVISA FOTO COPY


Alamat : Jl Flamboyan Jatisari Jatiwates

Sebagai realisasi atas Surat Perjanjian Pengadaan (paket pengadaan)


Nomor : 027/005-PPK/415.17.12/2020 tanggal 18 Januari 2020
dengan jumlah / jenis dan Spesifikasi barang terlampir.
:
Uraian Pekerjaan dan Harga
No Merk Volume Satuan Jumlah (Rp)
Spesifikasi Satuan (Rp)

1 Buku tulis 38lembar 60 buah 2,600 156,000


2 Gunting biasa 3 kotak 21,300 63,900
3 Isi staples no 10 100 buah 1,600 160,000
4 Isolasi 2inci 6 buah 10,600 63,600
5 Isolasi 12mm 24 buah 4,800 115,200
6 Kertas NCR 3ply 1 buah 629,200 629,200
7 Kertas HVS A4 70g 2 buah 44,200 88,400
8 Kertas HVS F4 70g 10 rim 53,300 533,000

JUMLAH 1,809,300

Hasil pemeriksaan dinyatakan :


a Baik
b Kurang Baik
dalam kondisi baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jombang,
Penyedia Barang / Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
AVISA FOTO COPY BLUD Puskesmas Jatiwates

Desta Mulya drg. AMI SETYANINGRUM


NIP.19720705 200112 2 003
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027 / 009-PPK / 415.17 / 2020

Pada hari ini JUM'AT tanggal DUA PULUH EMPAT bulan JANUARI tahun
DUA RIBU DUA PULUH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. AMI SETYANINGRUM


NIP : 197509262014122001
Golongan : III c
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Seruni No 02 Desa Jatiwates Kecamatan Tembelang Jombang

Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang tanggal 07 Januari 2020
Nomor : 188.4.45/29/415.10.1.3/2020
Tanggal 18 Januari 2020, telah menerima barang dari : telah menerima barang yang diserahkan oleh
Penyedia Barang sesuai dengan berita acara pemeriksaan barang / pekerjaan
Tanggal 24 Januari 2020 dengan rincian sebagai berikut:

Harga
Uraian Pekerjaan dan
No Merk Volume Satuan Satuan Jumlah (Rp)
Spesifikasi
(Rp)

1 Buku tulis 38lembar 60 buah 2,600


2 Gunting biasa 3 kotak 21,300 63,900
3 Isi staples no 10 100 buah 1,600 160,000
4 Isolasi 2inci 6 buah 10,600 63,600
5 Isolasi 12mm 24 buah 4,800 115,200
6 Kertas NCR 3ply 1 buah 629,200 629,200
7 Kertas HVS A4 70g 2 buah 44,200 88,400
8 Kertas HVS F4 70g 10 rim 53,300 533,000
JUMLAH 1,809,300
dalam kondisi baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara Penyerahan dan Penerimaan Barang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Jombang, 0
Penyedia Barang / Jasa Yang Menerima
AVISA FOTO COPY Pejabat Pembuat Komitmen

Desta Mulya drg. Ami Setyaningrum


NIP. 197509262014122001
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JATIWATES
JL Seruni No. 02 Ds. Jatiwates Kec.Tembelang Kab. Jombang
Telp.(0321) 883817 Kode Pos 61452 Email : pjatiwates@gmaill.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG


Nomor : 027/011-PPK /415.17.12/2020

Pada hari ini JUM'AT tanggal DUA PULUH EMPAT bulan JANUARI tahun
DUA RIBU DUA PULUH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.   Nama : drg. AMI SETYANINGRUM


Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Jombang

2.   Nama : TRI ISTINA


Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas

Berdasarkan Keputusan Bupati Jombang tanggal 02 Januari 2020 Nomor : 188.4.45/10/415.10.1.3/2020


untuk menyerahkan barang sebagaimana daftar terlampir kepada Pengurus Barang Puskesmas.
Demikian berita acara penyerahan barang ini dibuat dalam rangkap 4 ( empat ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang,

Yang menyerahkan Yang menerima


Pengguna Anggaran Pengurus Barang Puskesmas

drg. AMI SETYANINGRUM TRI ISTINA


NIP. 197509262014122001 NIP. 198302202005012011
DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
NOMOR : 027/011-PPK/415.17.12/2020

Uraian Pekerjaan SP No. / Harga


No Volume Satuan Harga KET
dan Spesifikasi Tgl Satuan
1 Buku tulis 38lembar 60 buah 2,600 156,000 dlm kondisi baik
dan lengkap
2 Gunting biasa Nomor : 3 kotak 21,300 63,900
027/005-
3 Isi staples no 10 100 buah 1,600 160,000
PPK/415.1
4 Isolasi 2inci 7.12/2020 6 buah 10,600 63,600
5 Isolasi 12mm 24 buah 4,800 115,200
6 Kertas NCR 3ply 18 Januari 1 buah 629,200 629,200
2020
7 Kertas HVS A4 70g 2 buah 44,200 88,400
8 Kertas HVS F4 70g 10 rim 53,300 533,000
JUMLAH 1,809,300
Harga sudah termasuk pajak

Demikian Berita Acara Penyerahan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima


Pengguna Anggaran Pengurus Barang Puskesmas

drg. AMI SETYANINGRUM TRI ISTINA


NIP. 197509262014122001 NIP. 198302202005012011
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JATIWATES
JL Seruni No. 02 Ds. Jatiwates Kec.Tembelang Kab. Jombang
Telp.(0321) 883817 Kode Pos 61452 Email : pjatiwates@gmaill.com

Jombang,
Kepada
Nomor : 027/013-PPK/415.17.12/2020 Yth: Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Sifat : Segera Dinas Kesehatan Kab. Jombang
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Pengadaan PATK JOMBANG

Berdasarkan RencanaBisnis Anggaran ( RBA ) Dinas


Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor DPA : 1.02.01.63.13.5.2
Program : Peningkatan Fasilitas Pelayanan Tingkat I, Kegiatan : Badan Layanan Umum Daerah
Puskemas Jatiwates.
Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Jatiwates Tembelang
Sehubungan dengan hal tersebut disampaikan kepada Saudara agar segera melakukan
pemeriksaan administratif yaitu :
- Pengadaan : Alat Tulis Kantor
- Proses Pengadaan : Pengadaan Langsung
- Sumber dana : BLUD Puskesmas Jatiwates

Demikian untuk dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan atas kerjasama-
nya disampaikan terima kasih.

Pengguna Anggaran
BLUD Puskesmas Jatiwates

drg. AMI SETYANINGRUM


NIP. 19640316 198903 2 013
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
Nomor : 027/ /PjPHP-02/2019

Pada hari ini


bertempat di Jombang yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. TUSY NOVITA


NIP :

Berdasarkan keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Jombang, tanggal 10 Januari
2020 Nomor : 188.4/14/415.17.12/2020 ditetapkan sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Dinas
Kesehatan Kab. Jombang, telah melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap penyerahan:

Pekerjaan : Alat Tulis Kantor


Penandatangan Kontrak : SLAMET PUJIANTO, SKM
Kontrak Nomor : 027/005-PPK/415.17.12/2020
Tanggal : 18 Januari 2020

Dengan hasil pemeriksaan administrtif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan dinyatakan:
a.       LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
b.      LENGKAP TIDAK SESUAI / TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan kepada
Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Jombang untuk memerintahkan Penanda Tangan
kontrak melengkapi/mencukupi dokumen sesuai hasil pemeriksaan.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

dr. TUSY NOVITA


NIP
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi
Nomor : 027/ /PjPHP-02/2019
Pekerjaan : Alat Tulis Kantor

Lengkap
Lengkap tidak
No Jenis dokumen diperiksa Keterangan
Sesuai sesuai/tidak
lengkap
1 2 3 4 5
1 Dokumen program/penganggaran (DPA)
2 Surat penetapan PPK
3 Pengumuman RUP pada aplikasi SIRUP
4 Dokumen persiapan pengadaan :
- HPS (PBJ yang perlu HPS)
- Spesifikasi teknis/KAK
- Gambar rencana (bila diperlukan)
5 Dokumen pemilihan penyedia (pembelian langsung tidak perlu)
6 Dokumen kontrak dan perunbahannya (jika ada)
7 Dokumen serah terima hasil pekerjaan
- BAST
- BA Penyerahan Barang/Jasa (persyaratan lainnya bisa
lebih dari 1 dokumen)
8 Dokumen lainnya (bila perlu)

Jombang,
Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

dr. TUSY NOVITA


NIP 0