DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JATIWATES
JL Seruni No. 02 Ds. Jatiwates Kec.Tembelang Kab. Jombang
Telp.(0321) 883817 Kode Pos 61452 Email : pjatiwates@gmaill.com
Kepada Yth.
Nomor : 027/001-PPK /415.17.12 /2020 Pemilik Avisa Foto Copy
Sifat : Penting di
Lampiran : 1 (satu) lembar Jl Flamboyan Jatisari Jatiwates
Perihal : Permintaan Penawaran
Sehubungan dengan adanya pengadaan barang berupa Alat Tulis Kantor untuk
bulan Januari 2020 . Maka kami harapkan saudara untuk mengajukan penawaran
terhadap barang sebagaimana tersebut di atas dengan rincian dan spesifikasi barang
terlampir.
Kepada
Nomor : 027/003-PPK/415.17.12 /2020 Yth. Kepala BLUD Puskesmas
Lampiran :- Jatiwates
Sifat : Penting di-
Perihal : Penawaran ATK JOMBANG
Bersama surat ini kami ajukan penawaran pengadaan barang yang berupa “Alat Tulis
Kantor” untuk keperluan operasional maupun administrasi di dinas yang Bapak/Ibu
pimpin, adapun konfigurasi yang kami tawarkan adalah sebagai berikut :
JUMLAH 1,809,300
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terimakasih
Pimpinan
Desta Mulya
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JATIWATES
JL Seruni No. 02 Ds. Jatiwates Kec.Tembelang Kab. Jombang
Telp.(0321) 883817 Kode Pos 61452 Email : pjatiwates@gmaill.com
1,809,300
Pada hari ini JUM'AT tanggal DUA PULUH EMPAT bulan JANUARI tahun
DUA RIBU DUA PULUH
bertempat di Jatiwates, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang Nomor : 188.4.45/29/415.0.1.3/2020 tanggal 07 Januari 2020, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
JUMLAH 1,809,300
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jombang,
Penyedia Barang / Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
AVISA FOTO COPY BLUD Puskesmas Jatiwates
Pada hari ini JUM'AT tanggal DUA PULUH EMPAT bulan JANUARI tahun
DUA RIBU DUA PULUH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang tanggal 07 Januari 2020
Nomor : 188.4.45/29/415.10.1.3/2020
Tanggal 18 Januari 2020, telah menerima barang dari : telah menerima barang yang diserahkan oleh
Penyedia Barang sesuai dengan berita acara pemeriksaan barang / pekerjaan
Tanggal 24 Januari 2020 dengan rincian sebagai berikut:
Harga
Uraian Pekerjaan dan
No Merk Volume Satuan Satuan Jumlah (Rp)
Spesifikasi
(Rp)
Demikian Berita Acara Penyerahan dan Penerimaan Barang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Jombang, 0
Penyedia Barang / Jasa Yang Menerima
AVISA FOTO COPY Pejabat Pembuat Komitmen
Pada hari ini JUM'AT tanggal DUA PULUH EMPAT bulan JANUARI tahun
DUA RIBU DUA PULUH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Jombang,
Jombang,
Kepada
Nomor : 027/013-PPK/415.17.12/2020 Yth: Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Sifat : Segera Dinas Kesehatan Kab. Jombang
Lampiran : 1 (satu) lembar di
Perihal : Pengadaan PATK JOMBANG
Demikian untuk dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan atas kerjasama-
nya disampaikan terima kasih.
Pengguna Anggaran
BLUD Puskesmas Jatiwates
Berdasarkan keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Jombang, tanggal 10 Januari
2020 Nomor : 188.4/14/415.17.12/2020 ditetapkan sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Dinas
Kesehatan Kab. Jombang, telah melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap penyerahan:
Dengan hasil pemeriksaan administrtif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan dinyatakan:
a. LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
b. LENGKAP TIDAK SESUAI / TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan kepada
Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Jombang untuk memerintahkan Penanda Tangan
kontrak melengkapi/mencukupi dokumen sesuai hasil pemeriksaan.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lengkap
Lengkap tidak
No Jenis dokumen diperiksa Keterangan
Sesuai sesuai/tidak
lengkap
1 2 3 4 5
1 Dokumen program/penganggaran (DPA)
2 Surat penetapan PPK
3 Pengumuman RUP pada aplikasi SIRUP
4 Dokumen persiapan pengadaan :
- HPS (PBJ yang perlu HPS)
- Spesifikasi teknis/KAK
- Gambar rencana (bila diperlukan)
5 Dokumen pemilihan penyedia (pembelian langsung tidak perlu)
6 Dokumen kontrak dan perunbahannya (jika ada)
7 Dokumen serah terima hasil pekerjaan
- BAST
- BA Penyerahan Barang/Jasa (persyaratan lainnya bisa
lebih dari 1 dokumen)
8 Dokumen lainnya (bila perlu)
Jombang,
Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan