Anda di halaman 1dari 14

JURNAL KEDOKTERAN YARSI 23 (2) : 114-127 (2015)

Hipertensi Resisten

Resistant Hypertension

Starry H. Rampengan
Faculty of Medicine, Sam Ratulangi University Manado

KATA KUNCI Hipertensi resisten; Tekanan darah; Manajemen


KEYWORDS Resistant hypertension; Blood Pressure; Management

ABSTRAK Hipertensi resisten merupakan faktor risiko utama dari berbagai


penyakit, sehingga terjadi peningkatan kejadian penyakit
jantung iskemik, gagal jantung, kejadian serebrovaskular, dan
disfungsi ginjal. Hipertensi dikatakan resisten terhadap
pengobatan ketika strategi terapi yang mencakup modifikasi
gaya hidup yang tepat ditambah penggunaan diuretik dan dua
obat antihipertensi lain dari kelas yang berbeda pada dosis yang
memadai (tapi tidak harus termasuk antagonis reseptor
mineralokortikoid) gagal untuk menurunkan angka tekanan
darah ke < 140/90mmHg. Lebih jauh, prevalensi hipertensi yang
tidak terkontrol juga meningkat, meskipun terjadi kemajuan
dalam farmakoterapi. Pasien dengan pengobatan hipertensi
resisten (tekanan darah ≥ 140/90 mmHg) meskipun telah
menggunakan ≥ 3 obat antihipertensi, termasuk diuretik, sering
memiliki faktor risiko tinggi untuk kejadian penyakit jantung
dan akibatnya beresiko lebih tinggi mengalami kerusakan organ
serta morbiditas kardiovaskular. Penyebab hipertensi resisten
bervariasi seperti hipertensi white-coat, ketidakpatuhan
terhadap terapi obat, dan pilihan obat atau dosis yang tidak
tepat, maka estimasi proporsi pasien dengan rentang dirawat
karena hipertensi 5-16%.

ABSTRACT Resistant hypertension is a major risk factor of numerous


diseases, that resulting the increase of incidence of ischemic heart
disease, heart failure, cerebrovascular events, and renal
dysfunction. Hypertension is defined resistant to the treatment if
therapeutic strategy that includes appropriate lifestyle
modification and the using of diuretic and two antihypertensive
drugs from different classes in adequate doses (without
mineralocorticoid receptor antagonist) fails to reduce blood
pressure level to < 140/90mmHg. Furthermore, the prevalence
of uncontrolled hypertension is also increase, in spite of advances
in pharmacotherapy. The treatment of patients with resistant
hypertension (blood pressure ≥ 140/ 90 mmHg despite ≥ 3

114
STARRY H. RAMPENGAN

antihypertensive medications, including a diuretic) often have


other risk factors for cardiovascular disease and consequently
they have higher risk for end-organ damage and cardiovascular
morbidities. The proportion of patients with resistant
hypertension ranges from 5 to 16%, when confounding causes,
such as white-coat hypertension, non-adherence to drug therapy,
and inappropriate drug selection or dosing, are eliminated.

Hipertensi merupakan salah satu terkontrol, yang mencakup semua


faktor risiko utama penyakit pasien hipertensi tidak terkontrol
kardiovaskular, secara global merupak- dengan pengobatan, yaitu mereka yang
an penyebab utama peningkatan menerima rejimen pengobatan yang
mortalitas kardiovaskular, kematian tidak memadai, tingkat kepatuhan
mendadak, stroke, penyakit jantung yang rendah, hipertensi sekunder yang
koroner, gagal jantung, fibrilasi atrium, tidak terdeteksi dan mereka yang
penyakit arteri perifer, dan insufisiensi benar-benar resisten terhadap
ginjal. Hipertensi mempengaruhi pengobatan. Dengan definisi ini, pasien
sekitar 25% orang dewasa di seluruh dengan HR dapat mencapai kontrol
dunia dan diperkirakan menyebabkan tekanan darah dengan dosis penuh 4
lebih dari tujuh juta kematian setiap atau lebih obat antihipertensi (Pantelis
tahun, dan sekitar 13% dari jumlah and George, 2008; Pierdomenico et al.,
total kematian di seluruh dunia 2005).
(Robert, 2012; Pantelis and George, Pasien dengan HR berada pada
2008). Menurut The Seventh Report of the risiko tinggi untuk terjadinya
Joint National Committee on Prevention, kerusakan organ target seperti
Detection, Evaluation, and Treatment of hipertrofi ventrikel kiri/left ventricular
High Blood Pressure (JNC-7) guidelines hypertrophy (LVH), gagal jantung,
tahun 2003, hipertensi resisten (HR) infark miokard, stroke, retinopati,
didefinisikan sebagai kegagalan untuk mikroalbuminuria dan PGK,
mencapai target tekanan darah <140/90 dibandingkan pasien hipertensi
mmHg pada populasi umum hipertensi terkontrol. Mengingat hal tersebut
dan <130/80 mmHg pada pasien maka identifikasi dan pengobatan
dengan diabetes atau penyakit ginjal pasien HR penting dalam pencegahan
kronik (PGK) ketika pasien mematuhi morbiditas dan mortalitas
dosis optimal suatu rejimen yang tepat kardiovaskular. Selain itu, pasien
dari 3 obat antihipertensi, termasuk dengan HR mengalami peningkatan
diuretik. risiko morbiditas dan mortalitas
Definisi di atas tidak berlaku kardiovaskular dibandingkan dengan
untuk pasien yang baru saja pasien hipertensi terkontrol atau
didiagnosis hipertensi dan/atau belum
menerima pengobatan yang sesuai
terlepas dari tingkat tekanan darah Correspondence :
(Robert, 2012; Chobanian et al., 2003; Starry H. Rampengan, Faculty of Medicine,
Pantelis, 2011). Selain itu, HR tidak Sam Ratulangi University, Manado,
Email: starry8888@yahoo.com
identik dengan hipertensi tidak

115
HIPERTENSI RESISTEN

pseudoresisten (Robert, 2012; Pantelis samping dan biaya obat-obatan,


and George, 2008; Pantelis, 2011; perawatan yang kurang konsisten dan
Pierdomenico et al., 2005). berkesinambungan, kurang kuatnya
motivasi dokter, tidak memahami
PREVALENSI instruksi yang diberikan, dan hambatan
sosial budaya. Selain itu, dokter juga
Prevalensi pasti HR tidak mungkin tidak patuh dan gagal untuk
diketahui, meskipun meningkatnya mengikuti panduan pengobatan
jumlah studi klinis pada HR dalam hipertensi (Robert, 2012; Vasilios et al.,
dekade terakhir. Beberapa studi 2011). Saat pengukuran tekanan darah,
menduga prevalensi HR sekitar 5% manset harus cukup besar sehingga
sampai 50% di praktek umum, atau udara mengelilingi setidaknya 80% dari
lebih tinggi di klinik nefrologi, lingkar lengan atas dan meluas paling
termasuk pasien-pasien dengan PGK sedikit dua pertiga panjangnya.
(Pantelis, 2011). Prevalensi HR pada Hasil pengukuran tekanan darah
populasi umum sulit untuk ditentukan dapat berlebihan ketika manset yang
secara akurat, tergantung pada digunakan terlalu kecil untuk lengan
populasi dan laporan-laporan yang (Robert, 2012; Pantelis and George 2008;
berkisar dari 5% sampai 30%. Dalam Pantelis, 2011). Sekitar 20-25% pasien-
klinik spesialis yang menggunakan pasien dengan tekanan darah ≥140/90
rejimen antihipertensi optimal, mm Hg memiliki tekanan darah yang
prevalensi berkisar 3-5% (Vasilios et al., normal pada pengukuran 24 jam
2011). Prevalensi HR diperkirakan akan (Ambulatory Blood Pressure Monitoring-
semakin meningkat karena meningkat- ABPM). Hipertensi office atau white coat
nya harapan hidup dan prevalensi ini harus dicurigai pada pasien-pasien
faktor-faktor yang umumnya terkait yang selama pengobatan menunjukkan
dengan HR seperti obesitas, diabetes, tanda-tanda hipotensi ortostatik dan
dan PGK (Robert et al., 2009). pada pasien dengan hipertensi kronis
tanpa kerusakan organ target (Robert,
ETIOLOGI 2012; Pantelis and George 2008;
Pantelis, 2011).
Hipertensi resisten dapat dibagi
menjadi dua kategori utama: false HR, True Hipertensi Resisten
dan true HR. Prevalensi false HR Hipertensi resisten dapat
tampaknya jauh lebih tinggi dari true disebabkan oleh penyebab sekunder
HR (Robert, 2012). yang berpotensi dapat disembuhkan,
seperti stenosis arteri renal/renal artery
False Hipertensi Resisten stenosis (RAS) dan feokromositoma.
Penyebab penting false HR Penelitian terbaru menunjukkan bahwa
adalah ketidakpatuhan pasien dalam aldosteronisme primer/primary
memperbaiki pola hidup atau aldosteronism (PA) lebih sering terjadi
penggunaan obat antihipertensi. pada pasien-pasien hipertensi, dengan
Sejumlah pasien menghentikan prevalensi sekitar 20% pada pasien-
pengobatan antihipertensi mungkin pasien HR (Calhoun, 2002). (Tabel 1)
karena berbagai alasan, seperti efek

116
STARRY H. RAMPENGAN

Tabel 1. Sejumlah penyebab true HR

► Penyebab sekunder hipertensi, seperti:


● Renal arteri stenosis
● Penyakit parenkim ginjal
● Pheochromocytoma
● Aldosteronisme primer
● Tumor sistem saraf pusat
● Koarktasio aorta
● Penyakit tiroid
► Obstructive sleep apnea (OSA)
► Volume overload
● Insufisiensi ginjal progresif
● Asupan garam berlebihan
● Terapi diuretik tidak adekuat
► Hipertensi diinduksi obat
● Obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS), kokain, amfetamin, obat
terlarang lainnya
● Agen-agen simpatomimetik, hormon kontrasepsi oral, siklosporin,
takrolimus
● Erythropoietin, kortikosteroid, liquorice, senyawa herbal (ephedra, ma
huang)
► Kondisi terkait gaya hidup
● Obesitas
● Asupan alkohol berlebihan
(Robert, 2012)

Suatu studi kasus kontrol meningkatkan tekanan darah atau


melaporkan hubungan independen menurunkan efektivitas obat-obat
dengan odds ratio 5,0 antara OSA dan antihipertensi.
HR yang didiagnosis pada klinik Obesitas dan konsumsi alkohol
hipertensi. Peningkatan derajat berat- berlebih dapat meningkatkan resiko
nya OSA berhubungan dengan HR dan apakah faktor genetik
peningkatan resiko HR (Logan, 2001). memainkan peran dalam HR saat ini
Kelebihan volume cairan tubuh akibat masih dalam penelitian (Robert, 2012;
asupan garam berlebih, terapi diuretika Pantelis and George 2008; Pantelis,
tidak memadai, penurunan fungsi 2011).
ginjal progresif juga berhubungan
dengan HR. Selain itu, sejumlah obat- PATOGENESIS
obatan seperti OAINS, kokain,
amfetamin, simpatomimetik, kontrase- Sejumlah mekanisme fisiologis
psi oral, siklosporin, takrolimus, terlibat dalam pengaturan tekanan
erhythropoietin, kortikosteroid, darah, dan gangguan mekanisme ini
liquorice, dan beberapa senyawa herbal mungkin memainkan peran kunci
(ephedra, ma huang) dapat langsung terjadinya hipertensi. Di antara faktor-

117
HIPERTENSI RESISTEN

faktor lain, seperti faktor genetik, Selain penuaan, obesitas,


aktivasi sistem saraf hiperaldosteronisme dan OSA
simpatik/sympathetic nervous system merupakan karakteristik HR. Studi
(SNS) dan sistem reninangiotensin- kohort pasien dengan HR, indeks
aldosteron, asupan garam berlebih massa tubuh rata-rata lebih dari 32
serta gangguan antara vasokonstriktor kg/m2 dan prevalensi hiperaldostero-
dan vasodilator telah terlibat dalam nisme sekitar 20%, sedangkan HR
patofisiologi hipertensi. Walaupun memiliki prevalensi yang sangat tinggi
peran faktor di atas dalam patogenesis pada pasien-pasien dengan OSA
hipertensi telah diketahui, keterlibatan (Calhoun, 2002; Logan, 2001; Costas et
faktor-faktor ini dalam menyebabkan al., 2011). Selain itu, diantara subyek
HR belum begitu diketahui secara HR, hiperaldosteronisme lebih sering
menyeluruh (Vasilios et al., 2011; Costas terjadi pada pasien yang didiagnosis
et al., 2011). dengan OSA dibandingkan pasien
Faktor prediktor terkuat yang berisiko rendah untuk OSA.
kurangnya kontrol tekanan darah Data-data yang ada bahwa OSA,
adalah usia tua, tekanan darah awal hiperaldosteronisme dan obesitas tidak
yang tinggi, obesitas, konsumsi garam hanya merupakan komorbiditas umum
berlebihan dan PGK. Telah diketahui pada HR tetapi kondisi ini juga
hubungan antara penuaan dan aktivasi berinteraksi dalam proses terjadinya
SNS, sejumlah penelitian menunjukkan HR. Meskipun mekanisme yang
bahwa seluruh aktivitas saraf simpatik menghubungkan kondisi ini dengan
tubuh meningkat dengan penuaan dan HR tidak sepenuhnya dapat dijelaskan,
indeks aktivitas simpatis terutama peningkatan aktivitas SNS mungkin
muscle sympathetic nerve activity lebih merupakan kondisi terpenting yang
terkait dengan tekanan darah pada mendasari terjadinya HR (Costas et al.,
orang tua (Vasilios et al., 2011; Costas et 2011). (Gambar 1).
al., 2011).

Gambar 1. Patofisiologi Hipertensi Resisten.

118
STARRY H. RAMPENGAN

Jalur patofisiologi yang artery stenosis harus dipertimbangkan


diusulkan untuk aktivasi SNS dan pada pasien dengan tanda-tanda gejala
pengembangan RH. Kelebihan obesitas, penyakit arteri perifer atau koroner.
OSA dan aldosteron yang meliputi Feokromositoma harus di-
suatu wilayah besar dari mosaik pertimbangkan pada pasien hipertensi
fenotip RH dan yang berhubungan labil yang disertai dengan episode
dengan peningkatan aktivitas SNS, berkeringat, sakit kepala, kecemasan,
melalui beberapa mekanisme. ALDO: dan palpitasi (Robert, 2012; Jennifer
Aldosterone excess/aldosteron berlebih, and David, 2009). Ketidakpatuhan
OSA: Obstructive sleep apnea/apnea terhadap pengobatan antihipertensi
tidur obstruktif, RAA: Renin- yang diresepkan sering terjadi,
Angiostenin-Aldosteron System activation, dilaporkan dengan prevalensi 40%
RH: Resistant hypertension/hipertensi- sampai 60%. Ketidakpatuhan pengobat-
resisten, SNS: Sympathetic nervous an lebih sering terjadi pada keadaan
system hyperactivity/ Sistem saraf kronis, asimtomatik dan pengobatan
simpatik hiperaktif. (Costas et al., 2011). yang berlangsung lebih dari 6 bulan,
Data klinis dan eksperimen saat membuat ketidakpatuhan dalam
ini menunjukkan dampak dari aktivasi pengobatan hipertensi ini merupakan
SNS, yaitu resistensi insulin, suatu masalah tersendiri. Menilai
adipokines, disfungsi endotel, siklik kepatuhan menjadi suatu tantangan
hipoksemia intermiten, efek aldosteron dan merupakan komponen yang
pada sistem saraf pusat, kemoreseptor, diperlukan dalam evaluasi pasien-
dan disregulasi baroreseptor (Vasilios pasien HR (Jennifer and David, 2009).
et al., 2011). Pemeriksaan laboratorium
pasien HR harus mencakup kreatinin
EVALUASI PASIEN serum, elektrolit, glukosa, asam urat,
profil lipid, thyroid stimulating hormone,
Evaluasi pasien dengan HR urinalisis untuk evaluasi mikro-
harus bertujuan untuk membedakan albuminuria, konsentrasi aldosteron
HR dari pseudoresistensi, mengiden- plasma dan aktivitas renin plasma pagi
tifikasi faktor-faktor yang berpotensi hari untuk evaluasi PA, bentuk
menyebabkan HR, kemungkinan sekunder yang paling sering dari
penyebab sekunder, tingkat kerusakan hipertensi (Gonzaga et al., 2008).
organ target, dan mencari faktor-faktor Elektrokardiografi (EKG) untuk
risiko kardiovaskular lainnya (Gambar mengevaluasi adanya LVH dan
2) (Calhoun et al., 2004; Gonzaga et al., mendukung diagnosis HR, oleh karena
2008). Hipertensi resisten tidak jarang kerusakan organ target lebih sering
dikaitkan dengan kondisi medis ditemukan pada pasien dengan true
lainnya, dan evaluasi pasien harus HR, serta mengidentifikasi pasien
fokus pada adanya riwayat penyakit dengan peningkatan risiko
yang mungkin menunjukkan kondisi kardiovaskular. Renal artery stenosis
terkait. Obstructive sleep apnea harus akibat aterosklerosis sering terdapat
dipertimbangkan pada setiap pasien pada pasien-pasien yang lebih tua.
yang mengantuk disiang hari,
mendengkur, dan disertai apnea. Renal

119
HIPERTENSI RESISTEN

TD tidak terkendali

Meniadakan kesalahan pengukuran tekanan


TD ABPM Mengoptimalkan 3-obat AHD regimenn
Mengoptimalkan faktor gaya hidup • Klortalidon/indapamide
• Pengobatan teratur • Amlodipin
• Penurunan berat badan/gerak badan • ACE inhibitor atau ARB
• Pembatasan sodium/diet DASH
Meniadakan penyebab sekunder hipertensi
Hipertensi resisten - Aldosterone primer
Obat lini pertama • Spironolakton
- Spironolakton - Stenosis arteri renalis
- Vasodilating BB • Stenting arteri renalis
• Karvedilol - Apnea tidur obstruktif
• Labetalol • CPAP
- Penyakit ginjal kronis
• Diuretik lingkaran/dialisis
Hipertensi refaktori
- Obesitas
Terapi Medis
• Penurunan berat badan/by pass
• Simpatolotik
lambung
• Vasodilator
Intervensi berbasis perangkat
• Renal denervasi simpatik
• Stimulasi baroreseptor karotis

Gambar 2. Pendekatan Hipertensi Resisten

Skrining untuk RAS dapat lebih dari 3 obat untuk mengendalikan


dilakukan dengan menggunakan tekanan darah (Pantelis and George,
magnetic resonance angiography, 2008; Calhoun et al., 2008).
computerized tomografi angiography, Tekanan darah harus diukur
doppler ultrasonografi, atau angiotensin setelah pasien duduk/istirahat selama
converting enzyme inhibitor renography lima menit, posisi lengan setinggi
(Robert, 2012; Jennifer and David, jantung dan menggunakan manset
2009). berukuran sesuai yang telah dikalibrasi.
Pasien harus ditanya apakah merokok
DIAGNOSIS dalam 15-30 menit sebelum pengukur-
an tekanan darah, karena merokok
Hipertensi resisten didefinisikan dapat menyebabkan peningkatan
sebagai tekanan darah yang masih di tekanan darah sistolik 5-20 mm Hg.
atas target, meskipun telah digunakan Menghindari kopi juga dianjurkan,
bersama-sama 3 agen antihipertensi meskipun peningkatan tekanan darah
dari kelas yang berbeda. Idealnya, salah sistolik biasanya hanya 1-2 mmHg
satu dari ke 3 obat tersebut haruslah setelah minum 1 cangkir kopi berkafein
diuretik dan semua obat harus (Marvin and John, 2006). Diagnosis
diresepkan pada jumlah dosis yang didasarkan pada temuan setidaknya 2
optimal. Menurut definisi diatas, HR pengukuran tekanan darah (pengukur-
termasuk pasien yang menggunakan an rutin di kamar periksa dan ABPM),

120
STARRY H. RAMPENGAN

meskipun telah menggunakan rejimen dan kombinasi suboptimal didapati


yang mengandung tiga obat. sebagai penyebab pada hampir separuh
Pemeriksaan fisik dan laboratorium pasien dengan HR. Farmakoterapi
rutin diperlukan untuk mencari bukti untuk HR diawali dengan memastikan
adanya kerusakan organ target yang pasien menerima terapi sesuai indikasi
berkaitan dengan hipertensi dan faktor seperti tertera dalam pedoman JNC-7
risiko kardiovaskular lainnya (Jennifer (Jennifer and David, 2009; Marvin and
and David, 2009; Chobanian et al., John, 2006; Cora and Michael, 2008).
2003).
Beberapa pasien yang didiagno- Non Farmakologik
sis HR memiliki tekanan darah normal Pengobatan nonfarmakologis
di rumah. Fenomena ini hanya bersifat difokuskan pada penurunan berat
sementara atau disebut "white-coat badan, pembatasan diet garam (<100
hypertension," physician’s office resistant mEq/24 jam), mengurangi konsumsi
hypertension. Ambulatory blood pressure alkohol, berhenti merokok, aktivitas
monitoring dapat membedakan jenis fisik, dan konsumsi makanan tinggi
hipertensi ini dari hipertensi yang serat, rendah lemak, kaya buah-buahan
benar-benar resisten (Marvin and John, dan sayuran. Penurunan berat badan
2006; Burnier et al., 2001). belum diteliti secara khusus pada
pasien dengan HR tetapi telah
PENATALAKSANAAN diketahui dapat mengurangi baik
tekanan darah sistolik dan diastolik
Hipertensi resisten hampir selalu pada pasien hipertensi (Robert, 2012;
memiliki etiologi yang multifaktorial. Jennifer and David, 2009).
Penatalaksanaan HR diawali dengan
identifikasi dan modifikasi faktor gaya Farmakologik
hidup, memastikan kepatuhan Terapi farmakologis harus
pengobatan, menghentikan obat-obatan difokuskan pada penggunaan diuretik,
yang dapat menyebabkan peningkatan dengan thiazide diuretik pada sebagian
tekanan darah, mengobati penyebab besar pasien dan loop diuretik untuk
sekunder dari hipertensi, dan pasien dengan penurunan laju filtrasi
penggunaan obat-obatan yang efektif glomerulus. Rekomendasi yang
untuk mengendalikan tekanan darah. dianjurkan adalah kombinasi dari
Diet rendah garam, olahraga teratur, diuretik thiazide dengan long acting
penurunan berat badan, mengurangi calcium channel blocker (CCB) dan
asupan alkohol, dan berhenti merokok angiotensin converting enzyme inhibitor
harus secara rutin dianjurkan dan obat- (ACEI) atau angiotensin receptor blocker
obatan antihipertensi harus diresepkan (ARB) (Calhoun, 2007). Chlorthalidone
pada dosis toleransi maksimum mungkin lebih disukai dari pada
(Robert, 2012; Pantelis and George 2008; hidroklorotiazid, khususnya pada
Jennifer and David, 2009). pasien dengan HR (Jennifer and David,
Evaluasi fenomena "white-coat", 2009). Rejimen terapi keempat, kelima,
atau kondisi terkait dan penyebab dan keenam dapat ditambahkan
sekunder seperti OSA, PA, PGK atau berdasarkan pertimbangan karakteris-
penyakit renovaskular harus dilaku- tik individu sesuai rekomendasi
kan. Dosis tidak memadai, kurangnya pengobatan JNC-7 (Jennifer and David,
penggunaan diuretik kerja panjang, 2009).

121
HIPERTENSI RESISTEN

Rejimen lain yang dapat peningkatan tekanan darah menyebab-


dipertimbangkan termasuk antagonis kan stimulasi karotis dan baroreseptor
mineralokortikoid, beta blocker, arkus aorta, akhirnya menyebabkan
kombinasi alpha-beta blocker, atau penurunan aktivitas simpatis pada
agen vasodilatasi langsung kedua ginjal dan pembuluh darah
(hydralazine atau minoxidil) (Lampiran perifer.
I. Gbr. 3) (Cora and Michael, 2008). Stimulasi baroreseptor juga
dapat mengurangi aktivitas simpatik
Aktivasi Baroreflex Karotis dan meningkatkan aktivitas parasimpa-
Saat ini telah dikembangkan tis di jantung. Efek ini secara kolektif
suatu perangkat implan baru (Rheos menyebabkan penurunan tekanan
Sistem, CVRx, Inc, Minneapolis, darah. Aktivasi kronis dari SNS dan
Minnesota) yang bekerja dengan dampaknya pada sistemik atau daerah
rangsangan listrik pada sinus karotis. organspesifik sangat penting dalam
Perangkat ini meningkatkan lalu lintas proses terjadinya hipertensi esensial.
saraf aferen dari baroreseptor ke pusat Aktivasi baroreseptor ini menghasilkan
kontrol kardiovaskular di otak, yang kontrol terhadap refleks alami dari
kemudian mengurangi aliran simpatis peningkatan tekanan darah. (Gambar 4)
dan tekanan darah (Ingrid, 2010). Arteri (Domenic, 2009; Teba et al., 2012; Guido
baroreflex mengatur tekanan darah and Giuseppe 2012).
melalui mekanisme umpan balik
negatif. Fisiologi refleks ini, dimana

Stimulasi baroreseptor karotis

Sistem syaraf pusat

Aktivasi vagal inhibisi simpatik

Hati Arteri besar Ginjal


↓denyut jantung ↑vasodilasi ↑diuretik
↓afterload ↓kekakuan ↓sekresi renin
↓kerja miokard dan konsumsi O2 ↓aterogenesis ↓aktivasi neurohormonal

Penurunan tekanan darah

Gambar 4. Ilustrasi skematik mekanisme aktivasi barorefleks karotis dalam


menurunkan tekanan darah. (Guido and Giuseppe, 2012)

122
STARRY H. RAMPENGAN

Denervasi Simpatik Ginjal dalam regulasi resistensi pembuluh


Kontrol otonom ginjal didomi- darah sistemik dan kontrol tekanan
nasi saraf simpatik. Saraf-saraf ginjal darah. Denervasi ginjal efektif dalam
berjalan bersama arteri ginjal dan menghambat rangsangan aferen tanpa
masuk ke hilus ginjal. Setelah itu, saraf- regenerasi fungsional atau reinnervasi
saraf ini terbagi mengikuti pembuluh- (Mahfoud et al., 2011; Doumas and
pembuluh darah, dan menembus Douma, 2009; Nikolaos and Maria,
daerah kortikal dan juxtamedullary. 2012).
Aktivasi saraf simpatik eferen ginjal, Efek penurunan tekanan darah
ketika lemah, meningkatkan produksi denervasi ginjal dipicu oleh efek
noradrenalin dan sekresi renin dari sel simpatolitik, seperti penurunan total
juxtaglomerular granular, melalui spillover norepinefrin tubuh dan ginjal
reseptor beta-1 adrenergik. Stimulasi serta lalu lintas saraf simpatik. Efek ini
kuat saraf simpatik, melalui reseptor juga termasuk berkurangnya indeks
adrenergik alpha-1, meningkatkan massa ventrikel kiri, peningkatan profil
reabsorpsi natrium dari tubulus dan insulin dan glukosa, serta penurunan
vasokonstriksi ginjal, yang mengakibat- beratnya skor OSA pada pasien HR
kan penurunan aliran darah ginjal. dengan obesitas (Gambar 5) (Guido and
Saraf simpatis aferen ginjal sebagian Giuseppe 2012).
besar berasal dari dinding pelvic ginjal Angiografi arteri ginjal dilakuk-
(dengan mekanoreseptor menanggapi an untuk menilai anatomi sebagai
peregangan dan kemoreseptor syarat prosedur denervasi dan untuk
mendeteksi iskemia ginjal) yang sel- mengkonfirmasi tidak adanya RAS
selnya terletak pada ipsilateral akar yang signifikan. Sebuah kateter ablasi
ganglia dorsal (T6-L4). fleksibel secara perkutan melalui arteri
Dari sini, sinyal naik ke dalam femoral dan diteruskan ke segmen
sistem saraf pusat, terutama di daerah distal dari arteri ginjal. Bagian akhir
hipotalamus, dan mengakibatkan proksimal dari kateter terhubung ke
pelepasan vasopressin dan oksitosin generator frekuensi radio untuk
dari neuro-hipofisis. Secara keseluruh- menerapkan ablasi yang berlangsung
an, serabut saraf simpatis aferen selama 2 menit (Gambar 6) (Nikolaos
memiliki kontribusi yang penting and Maria, 2012).

123
HIPERTENSI RESISTEN

Ablasi saraf ginjal

Sistem syaraf pusat

Inhibisi simpatik

Hati Arteri besar Ginjal Metabolik


↓hipertrofi ventrikel kiri ↑vasodilasi ↑diuretik dan ↑sensifitas insulin
↓keparahan OSA ↓ natriuretik ↑kontrol glikemik

Penurunan tekanan darah

Gambar 5. Ilustrasi skematik mekanisme denervasi simpatik ginjal dalam


menurunkan tekanan darah. (Guido and Giuseppe, 2012)

Ginjal

Arteri renal dan saraf Aorta

Kateter ablasi

Situs ablasi

Gambar 6. Perkutaneus catheter-based denervasi simpatik ginjal. (Nikolaos and Maria,


2012)

124
STARRY H. RAMPENGAN

PROGNOSIS Diagnosis, Evaluation, and Treatment:


A Scientific Statement for High Blood
Pasien HR sangat berisiko Pressure Research. Hypertension
mengalami kerusakan organ target 2008;51:1403-1419.
seperti LVH, penebalan karotid intima- Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA,
et al. Aldosterone excretion among
media, plak karotid, kerusakan retina,
subjects with resistant hypertension
dan albuminuria dibandingkan dengan and symptoms of sleep apnea. Chest,
hipertensi terkontrol (Cuspidi et al., vol. 125, no. 1, pp. 112–17, 2004.
2001). Hipertensi resisten meningkatk- Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA,
an risiko kejadian kardiovaskular, et al. Hyperaldosteronism among
akibat adanya riwayat hipertensi tidak black and white subjects with resistant
terkontrol dalam jangka panjang dan hypertension. Hypertension
hubungannya dengan diabetes, PGK, 2002;40:892-6.
dan OSA (Roberto et al., 2009). Calhoun DA. Low-dose aldosterone
blockade as a new treatment paradigm
SIMPULAN for controlling resistant hypertension. J
Clin Hypertens (Greenwich) 2007;9 (1
Suppl 1):19–24.
Hipertensi resisten merupakan
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.
masalah medis umum dan prevalensi- Seventh report of the Joint National
nya diperkirakan semakin meningkat. Committee on prevention, detection,
Diagnosis HR membutuhkan peng- evaluation, and treatment of high
gunaan teknik pengukuran tekanan blood pressure. Hypertension
darah yang baik dan menyingkirkan 2003;42:1206-52.
adanya pseudoresistensi. Etiologinya Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.
hampir selalu multifaktorial dan faktor- The Seventh Report of the Joint
faktor penyebab yang reversibel perlu National Committee on Prevention,
diidentifikasi. Penyebab sekunder HR Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure: the JNC 7
yang paling sering adalah PA, PGK,
report. JAMA. 2003;289(19):2560–2572.
RAS, dan OSA. Terapi farmakologis HR
Cora LBT, Michael EE. Resistant
harus didasarkan pada dosis toleransi Hypertension: Identifying Causes and
maksimum dari beberapa obat anti Optimizing Treatment Regimens.
hipertensi, dimana salah satunya harus Southern Medical Journal
menggunakan diuretik kerja panjang 2008;101:166-73.
untuk mengontrol kelebihan volume Costas T, Athanasios K, Dimitris F, et al.
cairan tubuh. Pathophysiology of Resistant
Hypertension: The Role of
KEPUSTAKAAN Sympathetic Nervous System.
International Journal of Hypertension
Burnier M, Schneider MP, Chioléro A, et al. Volume 2011, Article ID 642416.
Electronic compliance monitoring in Cuspidi C, Macca G, Sampieri L, et al. High
resistant hypertension: the basis for prevalence of cardiac and extracardiac
rational therapeutic decisions. J target organ damage in refractory
Hypertens 2001;19:335-41. hypertension. J Hypertens
Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. From 2001;19:2063–2070.
the American Heart Association Domenic AS. Baroreflex Activation in
Professional Education Committee of Drug-resistant Hypertension. US
the Council Resistant Hypertension: Cardiology 2009;29-32.

125
HIPERTENSI RESISTEN

Doumas M, Douma S. Interventional arterial hypertension. Dtsch Arztebl Int


management of resistant hypertension. 2011; 108:725-731.
Lancet 2009; 373(9671):1228-30. Marvin M, John FS. Resistant or Difficult-
Gonzaga CC, Calhoun DA. Resistant to-Control Hypertension. N Engl J
hypertension and hyperaldosteronism. Med 2006;355:385-92.
Curr Hypertens Rep 2008;10:496–503. Nikolaos S, Maria M. Interventional
Guido G, Giuseppe M. New therapeutic therapies for resistant hypertension.
approaches for resistant hypertension. Hospital Chronicles 2012;7(1):128-135.
JNephrol 2012; 25(03): 276-81. Pantelis AS, George LB. Resistant
Ingrid JMS, Abraham AK, Jürg S, et al. Hypertension: An Overview of
Novel Baroreflex Activation Therapy Evaluation and Treatment. J. Am. Coll.
in Resistant Hypertension. JACC Cardiol. 2008;52;1749-57.
2010;56(15):1254–8. Pantelis AS. Epidemiology of Resistant
Jacob CJ, Omar B, Shivdev R, et al. Hypertension. The Journal of Clinical
Resistant Hypertension: A Hypertension July 2011; 13(7):523-28.
comprehensive Overview. J Pierdomenico SD, Lapenna D, Bucci A, et
Hypertens 2013, 2:1. al. Cardiovascular outcome in treated
Jennifer F, David S. Clinical approach in hypertensive patients with responder,
treatment of resistant hypertension. masked, false resistant, and true
Integrated Blood Pressure Control resistant hypertension. Am J
2009;1: 9–23. Hypertens. 2005;18(11):1422–28.
Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, et al. Robert HF. Resistant hypertension. Heart
High prevalence of unrecognized sleep 2012;98:254-61.
apnea in drug-resistant hypertension. J Roberto P, Mustafa IA, David AC.
Hypertens 2001;19:2271-7. Characterization and Treatment of
Mahfoud F, Himmel F, Ukena C, et al. Resistant Hypertension. Curr Cardiol
Treatment strategies for resistant Rep. 2009 November; 11(6): 407–413.

126
STARRY H. RAMPENGAN

LAMPIRAN I

Kepastian terapi berdasarakan


kriteria JNC-7 untuk indikasi
yang menarik

Tekanan darah tidak terkontrol Penyebab diidentifikasi benar jika


pada 3 atau lebih ada; mempertimbangkan bekerja
antihipertensi sampai kondisi sekunder
ABPM dipertimbangkan jika
tersedia untuk
mengesampingkan
fenomena “white co at”
Tambahkan diuretik dosis
Ada diuretik jenis Tidak rendah (disukai klortalidon
thiazide? 12,5 mg; dititrasi sampai 25
mg/d)
Ya
Evaluasi kembali
*jika belum ada bagian dari Kombinasi optimal sebagai berikut:
rejimen, pertimbangkan B untuk A atau B* + C + D
penambahan jika pulsa > 84

Jika tekanan darah tetap Jika tekanan darah tetap


A=ACEI atau ARB
tidak terkontrol tidak terkontrol
B= Beta Bloker
C=CCB (long-acting) + spironolakton (12,5 mg/d sampai 25 mg/d)

D= Diuretik
Jika tekanan darah tetap tidak terkontrol, sesuai rejimen untuk memasukkannya

ACEI+ARB 2 CCBS Alfa bloker atau alfa Tindakan terpusat


(jenis berbeda) kombinasi/beta bloker (misalnya klonidin)

+ vasodilator (misalnya
hydralazin)

Gambar 3. Algoritme penatalaksanaan hipertensi resisten. (Cora and Michael, 2008)

127