Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTANSELATAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT


GUSTI HASAN AMAN
Jalan Simpang Ulin Nomor 28 Banjarmasin Telp. 0511 326081

PENYULUHAN GIZI

Tema
TEMPAT/ DOKTER Penyuluhan
HARI/ JENIS DIAGNOSIS Keterangan
NO. TANGGAL NRM NAMA KELAMIN TANGGAL MEDIS PENANGGUNG Tempat (Nama dan TTD)
LAHIR JAWAB

Tanggal:
Dietisein/ Ahli Gizi,
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTANSELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
JalanSimpangUlinNomor 28 Banjarmasin Telp. 0511 326081

FORMULIR PENYULUHAN GIZI


NRM :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Hari / Tanggal Dokter Penanggung Jawab:

Diagnosis Medis:

Peyuluhan Gizi yang diberikan


Tema :

Tempat :

Tanggal:
Diatesien/Ahli Gizi,
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTANSELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
Jalan Simpang Ulin Nomor 28 Banjarmasin Telp. 0511 326081

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PENYULUHAN GIZI

NO HARI/TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN


TEMA TEMPAT JUMLAH
PASIEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Kasi Keperawatan dan Penunjang Medik Banjarmasin,


Hj.Sri Mulyani,S.Kep.Ns.MM Fahriah,S.Gz
NIP.19670620 199003 2 018 NIP.19720508 199403 2 004
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTANSELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
Jalan Simpang Ulin Nomor 28 Banjarmasin Telp. 0511 326081

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN GIZI

NO BULAN KEGIATAN KETERANGAN


TEMA TEMPAT JUMLAH
PASIEN
1 JANUARI
2 PEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH

Kasi Keperawatan dan Penunjang Medik Banjarmasin,

Hj.Sri Mulyani,S.Kep.Ns.MM Fahriah,S.Gz


NIP.19670620 199003 2 018 NIP.19720508 199403 2 004
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTANSELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
NRM :
JalanSimpangUlinNomor 28 Banjarmasin Telp. 0511 326081
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI
Yth.Dietisen/ Tanggal Dokter Penanggung Jawab:
Ahli Gizi
Mohon dilakukan Analisa Asupan Konseling
Makanan
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Pemeriksaan Klinik Penting:

Diagnosis Medis:
Pengobatan Penting:

Diet yang Dianjurkan

PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI


Pengkajian Gizi :
a. Antropometri : BB : LLA : Perubahan BB :
TB : IMT :

b. Biokimia :

c. Fisik / Klinik :

d. Riwayat Gizi :

e. Riwayat Personal :

d. Diagnosis Gizi :

e. Intervensi Gizi :

Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi :

Dietisien/ Ahli Gizi


( }
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTANSELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
JalanSimpangUlinNomor 28 Banjarmasin Telp. 0511 326081

ANAMNESIS GIZI PASEIN KUNJUNGAN ULANG

Tanggal : Alamat :
NRM : TB/BB :
Nama : Hasil Lab. Darah :
Jenis Kelamin : Urin :
Tanggal Lahir / UMUR : Dietisein :

Diagnosis Diet

Hidangan Sehari

Analisis Bahan Makanan

Tanggal,
Dietisein/Ahli Gizi,