Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT


GUSTI HASAN AMAN
Jalan Simpang Ulin No.28 Telp/Fax.(0511) 3260818

SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth : Direktur RSGM Gusti Hasan Aman Provinsi Kalimantan Selatan
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Penambahan SDM Nutrisionis dan Ruang Kerja

Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan bahwa Instalasi gizi akan mengoperasionalkan Poli Klinik Gizi
dengan SDM yang berjumlah 1 orang dimana SDM tersebut selain tugas pokok di Instalasi Gizi
juga di Poli Kinik Gizi diberi tugas tambahan. Kemudian kondisi ruangan saat ini tidak
memenuhi standar dimana Instalasi Gizi didalammnya ada depot SORAYA harusnya terpisah.
Atas dasar tersebut diatas kami bermaksud mengajukan permohonan penambahan 2 Orang
tenaga Nutrisionis dan penambahan ruangan untuk poli klinik dan renovasi pintu ruangan
demi kelancaran pelayanan di Instalasi Gizi dan Poli Klinik Gizi.
Demikian permohonan ini dibuat, atas pertimbangan dan persetujuan Ibu Direktur diucapkan
terimakasih.

Mengetahui Banjarmasin, Januari 2017


Kasi Keperawatan dan Penunjang Medik, Kepala Instalasi Gizi

Masnayanti, S.Kep.MM Hj.Fahriah,S Gz


NIP. 19670721 199003 2 005 NIP. 19720508 199403 2 004

Diteruskan Kepada Isi Disposisi


PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
Jalan Simpang Ulin No.28 Telp/Fax.(0511) 3260818

SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth : Direktur RSGM Gusti Hasan Aman Provinsi Kalimantan Selatan
Lampiran : 2 Berkas
Perihal : Permohonan Mengoperasionalkan Poli Klinik Gizi

MengingatSarana dan Prasarana serta SDM Poli Klinik Gizi yang telah cukup memadai,
maka kami bermaksud mengoperasionalkan Poli Klinik Gizi dalam waktu dekat. Sehubungan
daengan hal tersebut, kami memohon persetujuan Ibu direktur untuk mengoperasionalkan Poli
Klinik Gizi serta adanya pemberitahuan kepada pihak terkait mengenai hal tersebut.
Pelayanan gizi rawat jalan adalah serangkaian proses kegiatan asuhan gizi yang
berkesinambungan dimulai dari asasmen/ pengkajian, pemberian diagnosis,intervensi gizi dan
monitoring evaluasi kepada klien/ pasein rawat jalan. Asuhan gizi tersebut juga konseling gizi
dan dietetik atau edukasi/ penyuluhan gizi. Dokter penanggung jawab penyakit dapat merujuk
pasein kepada dietisein untuk mendapatkan konseling gizi dengan menyertakan formulir
permintaan konseling gizi.
Dalam hal ini tarif telah kami usulkan untuk retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah
Sakit Gigi dan Mulut Gusti Hasan Aman. Sementara untuk SDM berjumlah 1 orang dengan
sistem kerja pagi Stay.Mengenai Alur Pelayanan serta daftar SOP yang telah dibuat terlampir.
Demikian permohonan ini dibuat, atas pertimbangan dan persetujuan Ibu Direktur diucapkan
terimakasih.

Mengetahui Banjarmasin, Januari 2017


Kasi Keperawatan dan Penunjang Medik, Kepala Instalasi Gizi

Masnayanti, S.Kep.MM Hj.Fahriah,S Gz


NIP. 19670721 199003 2 005 NIP. 19720508 199403 2 004

Diteruskan Kepada Isi Disposisi


PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
Jalan Simpang Ulin No.28 Telp/Fax.(0511) 3260818

NOTA DALAM

Kepada Yth : Direktur RSGM Gusti Hasan Aman Provinsi Kalimantan Selatan
Lampiran :-
Perihal : Konseling Gizi

Sehubungan dengan akan beroperasionalnya Poli Klinik Gizi, dengan ini kami
memohon adanya Kebijakan maupun SPO oleh dokter maupun pihak terkait yang mengatur
mengenai perlunya konseling gizi agar kiranya dapat di atur dalam Kebijakan maupun SPO
tersebut .
Demikian permohonan ini dibuat, atas perimbangan Ibu Direktur, kami ucapkan
terimakasih

Mengetahui Banjarmasin, Januari 2017


Kasi Keperawatan dan Penunjang Medik, Kepala Instalasi Gizi

Masnayanti, S.Kep.MM Hj.Fahriah,S Gz


NIP. 19670721 199003 2 005 NIP. 19720508 199403 2 004

Diteruskan Kepada Isi Disposisi


PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
Jalan Simpang Ulin No.28 Telp/Fax.(0511) 3260818

PERMINTAAN BARANG

Kepada Yth :
Direktur RSGM Gusti Hasan Aman
Di- Tempat
Dengan Hormat,
Berhubung dengan telah disetujuinya permohonan operasional Poli Klinik Gizi, oleh Direktur
RSGM Gusti Hasan Aman Prov Kalimantan Selatan Januari 2017, maka dengan ini kami
mengajukan permintaan barang guna kelancaran pelayanan.
Daftar Permintaan Barang sebagai berikut :

No Nama Barang Merk Type Satuan Jumlah Ket


1 Phantom gigi dewasa buah 1
2 Phantom gigi anak buah 1
3 Food model paket 2
4 Ukuran LILA lembar 50
5 Yupas (stavol & UPS ) Buah 1
6 Printer buah 1

Demikian permohonan ini dibuat, atas perimbangan Ibu Direktur, kami ucapkan
terimakasih

Mengetahui Banjarmasin, Januari 2017


Kasi Keperawatan dan Penunjang Medik, Kepala Instalasi Gizi

Masnayanti, S.Kep.MM Hj.Fahriah,S.Gz


NIP. 19670721 199003 2 005 NIP. 19720508 199403 2 004

Diteruskan Kepada Isi Disposisi

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN


RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
Jalan Simpang Ulin No.28 Telp/Fax.(0511) 3260818

PERMINTAAN BARANG

Kepada Yth :
Direktur RSGM Gusti Hasan Aman
Di- Tempat
Dengan Hormat,
Berhubung dengan telah disetujuinya permohonan operasional Poli Klinik Gizi, oleh Direktur
RSGM Gusti Hasan Aman Prov Kalimantan Selatan Januari 2017, maka dengan ini kami
mengajukan permintaan barang guna kelancaran pelayanan.
Daftar Permintaan Barang sebagai berikut :

No Nama Barang Merk Type Satuan Jumlah Ket


1 Sikat gigi dewasa buah 3
2 Sikat gigi anak buah 3
3 Pasta gigi dewasa buah 3
4 Pasta gigi anak buah 3

Demikian permohonan ini dibuat, atas perimbangan Ibu Direktur, kami ucapkan
terimakasih

Mengetahui Banjarmasin, Januari 2017


Kasi Keperawatan dan Penunjang Medik, Kepala Instalasi Gizi

Masnayanti, S.Kep.MM Hj.Fahriah,S Gz


NIP. 19670721 199003 2 005 NIP. 19720508 199403 2 004

Diteruskan Kepada Isi Disposisi

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN


RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
Jalan Simpang Ulin No.28 Telp/Fax.(0511) 3260818

PERMINTAAN BARANG

Kepada Yth :
Direktur RSGM Gusti Hasan Aman
Di- Tempat
Dengan Hormat,
Berhubung dengan telah disetujuinya permohonan operasional Poli Klinik Gizi, oleh Direktur
RSGM Gusti Hasan Aman Prov Kalimantan Selatan Januari 2017, maka dengan ini kami
mengajukan permintaan barang guna kelancaran pelayanan.
Daftar Permintaan Barang sebagai berikut :

No Nama Barang Merk Type Satuan Jumlah Ket


1 Lembar balik gigi geligi buah 2
2 Poster gigi geligi buah 2
3 Poster menu seimbang buah 2
4 Poster sayur dan Buah buah 2
5 Pengandaan Leaflet/ lembar 500
brosur

Demikian permohonan ini dibuat, atas perimbangan Ibu Direktur, kami ucapkan
terimakasih
Mengetahui Banjarmasin, Januari 2017
Kasi Keperawatan dan Penunjang Medik, Kepala Instalasi Gizi

Masnayanti, S.Kep.MM Hj.Fahriah,S Gz


NIP. 19670721 199003 2 005 NIP. 19720508 199403 2 004

Diteruskan Kepada Isi Disposisi


Draft Surat Pemberitahuan

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN


RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
Jalan Simpang Ulin No.28 Telp/Fax.(0511) 3260818

NOTA DALAM

Kepada :  Kasi Pelayanan Medik


 Kasi Keperawatan dan Penunjan Medik
 Ketua Komite Keperawatan
 Ketua Komite Medik
 Seluruh Kepala Instalasi
 Seluruh Kepala Poliklinik

Sehubungan dengan dioperasionalkannya Poli Klinik Gizi Gusti Hasan Aman Provinsi
Kalimantan Selatan, maka di beritahukan bahwa Poli klinik Gizi telah dapat melakukan
pelayanan dan telah terdapat Alur, SPO, Tarif, dan Kebijakan yang mengaturnya.
Terkait hal tersebut diharapkan agar dilakukan rujukan ke Poli Klinik Gizi yang telah di
atur dalam kebijakan/ SPO.
Demikian pemberitahuan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Januari 2017


Direktur
RSGM Gusti Hasan Aman
Provinsi Kalimantan Selatan

drg. Sapta Rianta Hutasoit, p.Ort


NIP 19710924 200003 2 006
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
Jalan Simpang Ulin No.28 Telp/Fax.(0511) 3260818

PERMOHONAN REHAB RUANGAN INSTALASI GIZI

Kepada Yth :
Direktur RSGM Gusti Hasan Aman
Di- Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan rencana dioperasionalkannya Poli Klinik Gizi, bersama ini kami
sampaikan permohonan untuk rehap ruangan Instalasi Gizi sehingga akan mempermudah dan
memperlancar pelayanan di Instalasi gizi, Adapun rehap yang kami usulkan adalah sebagai
berikut :
1. Penambahan sekat/ pembatas diantara Instalasi gizi dengan Depot Soraya, dimana rehab ini
diperuntukkan untuk ruangan Poli Klinik Gizi. Bersama ini kami lampirkan foto Instalasi gizi
sebelum direnovasi.
Demikian disampaikan, atas persetujuan pimpinan kami ucapkan terima kasih.