Anda di halaman 1dari 10

KELAINAN PEMBEKUAN DARAH

A. Pengertian: Gangguan pada faktor pembekuan darah (trombosit) adalah


Pendarahan yang terjadi karena adanya kelainan pada proses pembekuan darah
sang ibu, sehingga darah tetap mengalir.

B. Etiologi:

- Pada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet
biasanya tidak menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung
pada kontraksi uterus untuk mencegah perdarahan. Deposit fibrin pada
tempat perlekatan plasenta dan penjendalan darah memiliki peran penting
beberapa jam hingga beberapa hari setelah persalinan. Kelainan pada
daerah ini dapat menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau
perdarahan eksaserbasi dari sebab lain, terutama trauma.

- Abnormalitas dapat muncul sebelum persalinan atau didapat saat


persalinan. Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit
sebelumnya, seperti ITP atau sindroma HELLP sekunder, solusio plasenta,
DIC atau sepsis. Abnormalitas platelet dapat saja terjadi, tetapi hal ini
jarang. Sebagian besar merupakan penyakit sebelumnya, walaupun sering
tak terdiagnosis.

- Abnormalitas sistem pembekuan yang muncul sebelum persalinan yang


berupa hipofibrinogenemia familial, dapat saja terjadi, tetapi abnormalitas
yang didapat biasanya yang menjadi masalah. Hal ini dapat berupa DIC
yang berhubungan dengan solusio plasenta, sindroma HELLP, IUFD, emboli
air ketuban dan sepsis. Kadar fibrinogen meningkat pada saat hamil,
sehingga kadar fibrinogen pada kisaran normal seperti pada wanita yang
tidak hamil harus mendapat perhatian. Selain itu, koagulopati dilusional
dapat terjadi setelah perdarahan post partum masif yang mendapat
resusiatsi cairan kristaloid dan transfusi PRC.

- DIC, yaitu gangguan mekanisme pembekuan darah yang umumnya


disebabkan oleh hipo atau afibrinigenemia atau pembekuan intravascular
merata (Disseminated Intravaskular Coagulation)
- DIC juga dapat berkembang dari syok yang ditunjukkan oleh hipoperfusi
jaringan, yang menyebabkan kerusakan dan pelepasan tromboplastin
jaringan. Pada kasus ini terdapat peningkatan kadar D-dimer dan penurunan
fibrinogen yang tajam, serta pemanjangan waktu trombin (thrombin time).
C. Patofisiologi

a) Kelainan koagulasi generalisata ini dianggap sebagai akibat dari lepasnya


substansi – substansi serupa tromboplastin yang berasal dari produk konsepsi ke
dalam sirkulasi darah ibu atau akibat aktivasi factor XII oleh endotoksin. Setelah
itu mulailah serangkaian reaksi berantai yang mengaktifkan mekanisme
pembekuan darah, pembentukan dan pengendapan fibrin dan, sebagai
konsekuensinya, aktivasi sistem fibrinolitik yang normalnya sebagai proteksi.
Gangguan patofisiologi yang kompleks ini menjadi suatu lingkaran setan yang
muncul sebagai diathesis perdarahan klinis dengan berubah – ubahnya hasil
rangkaian tes pembekuan darah sehingga membingungkan.

D. Tanda dan gejala


 Perdarahan berlangsung teru
- Merembes dari tempat tusukan (Chapman, 2006)

E. Komplikasi
Komplikasi-komplikasi obstetric yang diketahui berhubungan dengan DIC
(Koagulasi Intravaskuler Diseminata):
 Sepesi oleh kuman gram negative, terutama yang mneyertai dengan
abortus septic
 Syok berat
- Pemberian cairan hipertonik ke dalam uterus (Schward, 2000)

F. Diagnos
is
Umum
Didapatkan pada semua parturient dengan HPP Primer :
 Data Subyektif : Keluar darah bergumpal dari alat kemaluan
 Inspeksi : Adanya pengeluaran darah > 400 cc, parturient tampak
pucat, pada keadaan serius tampak tanda-tanda syok
 Pada kehilangan darah lebih dari 25%, dijumpai TTV
- Tensi : turun
- Nadi : lemah dan cepat
- RR : meningkat
- Suhu : turun
Khusus
- Perdarahan dari tempat lain, missal vagina, hidung, gusi, kulit, dll
- Darah yang keluar sama sekali tidak ada gumpalan, walau sudah terkena udara

- Klausal PPP karenan gangguan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain
dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang
sama pada persalinan sebelumnya. Akan ada tedensi mudah terjadi perdarahn
setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul
hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan digusi, rongga hidung dan
lain-lain.

- Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasilpemeriksaan faal hemostatis yang


abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang,
trombositopenia, terjadi hipofibriogenemia dan terdeteksi adanya FDP ( fibrin
degradation product) serta perpanjangan tes protombin dan PTT ( PARTIAL
THROMBOPLASTIN TIME) (Sarwono, 2008)

G. Pencegahan

- Klasifikasi kehamilan resiko rendah dan resiko tinggi akan memudahkan


penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu
hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas
kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit rujukan. Akan tetapi,
pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai resiko untuk
terjadinya patologi persalinan, slah satunya adalah perdarahan
pascapersalinan. Antisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai
berikut:

- Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi


setiap penyakit kronis, anemia dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan
persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal.

- Mengenal faktor predisposisi PPP seperti multiparitas, anak beras, hamil


kembar, hidroamnion, bekas seksio, ada riwayat PPP sebelumnya dan
kehamilan resiko tinggi lainnya yang resikonya akan muncul saat persalinan
- Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lamaa
- Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan
- Kehamilan resiko rtendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan
menghindari persalinan dukun
- Mengesuai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi PPP dan
mengadakan rujukan sebagaimana mestinya. (Sarwono, 2008)
H. Pengobatan

a) Pasien perlu dirawat bila secara klinis ada gangguan pembekuaan darah atau
dari serangkaian pemeriksaan laboratorium diperlihatkan adanaya
kemunduran fungsi pemebekuan darah secara progresif.

Nilai normal Kehamilan DIC


Hitung trombosit 150.000- Sama Lebih rendah
400.000/mm3
Waktu protombin yang cepat Memendek Memanjang
75-125%
Waktu protomboplastin Memendek Memanjang
parsial 30-45%
Waktu thrombin10-15 detik Memendek Memanjang
Pengukuran fibrinogen 300-600 mg% Menurun
(atau titer) 200-400 mg%
Produk-produk pecahan Negative Dapat diukur
fibrin
Pengukuran faktor V Sama Menurun
75-125%
Pengukuran faktor VII Mungkin meningkat Menurun
50-200%

b) Tujuan utama pengobatan adalah menghilngkan sumber material serupa


tromboplastin, tetapi evalusai produk konsepsi akan mendatangkan resiko
perdarahan vaginal atau bedah. Dengan alasan inilah, proses pembekuaan
normal harus dipulihkan lebih dahulu sebelum melakukan persalina operatif.
c) Pemberian faktor-faktor pembekuan darah
d) Menghambat proses patofisiologi dengan antikoagulasi heparin samapi faktor-
faktor pembekuan pulih kembali

e) Cara pengobatan yang akan dipilih tergantung kepada ancaman jiwa pasien
segera akibat perdarahan yang aktif pada saat diagnosis ditegakkan atau
akibat persalinan yang akan segera terjadi.

f) Bila dicurigai ada perdarahan aktif dari uterus dari persalinan operatif, harus
diberikan pengobtan sebagai terjadi :
g) Monitor tanda-tanda vital secara kontiyu termasuk pengukuran tekanan vena
sentral dan mempertahankan produksi urin
h) Berikan oksigen melalui masker
i) Mengatasi syok dengan segera adalah penting, bila memungkinkan dengan
darah lengkap segar.

j) Pemberian faktor-faktor pembekuan : pengobatan denga plasma beku segar


lebih disukai daripada dengan preparat depot fibrinogen (pooled fibrinogen)
komersial karena dapat memperkecil resiko penularan hepatitis, pengantian
volume tambahan, serta tersediannya aneka macam faktor-faktor
pembekuaan. Setiap liter plasma beku segar dapat diharapkan mengandung
2-3 g fibrinogen.

k) Karena kira-kira diperlukan 2-6 g fibrinogen, bila hal tidak dapat disediakan
dengan perparat tersebut (baik karena tidak tersedia atau karena masalah-
masalah hipervolema) dapat dipakai fibrinogen depot komersial.

l) Masalah utama yang berkaitan dengan pengantian fibrinogen dengan


menggunakan salah satu preparat tersebut di atas adlah waktu psruhnya yang
singkat kalkau ada banyak trombhin dan timbunan fibrin intravaskuler lebih
lanjut. Dengan alasan inilah, preparat-preparat tersebut hanya boleh
digunakan untuk segera mengendalikan perdarahan sebelum persalina ndan
pertama bila persalinan harus dilaksankan dengan operasi seksio sesaria.

m) Dengan demikian prosedur pengobatan seperti di atas serta melakukan


pengosongan uterus, biasanya akan terjadi perbaikan spontan pembekuan
darahnya, sehingga tidak diperhatikan terapi lebih lanjut.

n) Bila tidak ada perdarahan uterus dan persalinannya dapat ditunda (yaitu,
sindrom janin mati yang tertinggal dalam uterus tetapi jelas tidak ada soluiso
plasenta), tindakan sebagai berikut dilakukan : Heparinisasi : 100 IU/kg setiap
4 jam, atau 600 IU/kg/24 jamdenga infuse kontiu

o) Pemberian heparin dihentikan setelash terjadi perbaikan faktor-faktor


pembekuan kedalam batas normal, dan hanya dalam keadaan inilah persalina
boleh dilaksanakan.

p) Terapi fibrinogen jarang dilakukan jika sekiranya diindikasikan pada pasien


obstetric selalu karena DIC dan akan berhenti sendiri setelah pengobtan
primer. Kita harus selalu ingat bahwa keberadaan fibrinolisis merupakan suatu
respons protektifterhadap koagulasi intravaskuler. (Schward, 2000)
I. Penatalaksanaan

a) Jika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya
perdarahan post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari
terjadinya perdarahan post partum, seperti solutio plasenta, sindroma HELLP,
fatty liver pada kehamilan, IUFD, emboli air ketuban dan septikemia. Ambil
langkah spesifik untuk menangani penyebab yang mendasari dan kelainan
hemostatik.

b) Penanganan DIC identik dengan pasien yang mengalami koagulopati dilusional.


Restorasi dan penanganan volume sirkulasi dan penggantian produk darah
bersifat sangat esensial. Perlu saran dari ahli hematologi pada kasus transfusi
masif dan koagulopati.

Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien
dengan trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit dengan
cepat. Satu unit trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar 5.000 –
10.000/mm3. Dosis biasa sebesar kemasan 10 unit diberikan bila gejala-gejala
perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di bawah 20.000/mm3.
transfusi trombosit diindakasikan bila hitung trombosit 10.000 – 50.000/mm3,
jika direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau diperkirakan
diperlukan suatu transfusi yang masif. Transfusi ulang mungkin dibutuhkan
karena masa paruh trombosit hanya 3 – 4 hari.

Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor-faktor pembekuan V, VII, IX,
X dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan
adanya kesesuaian donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan
sel-sel penerima. Bila ditemukan koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan
laboratorium, plasma segar yang dibekukan harus dipakai secara empiris.

Kriopresipitat, suatu sumber faktor-faktor pembekuan VIII, XII dan fibrinogen,


dipakai dalam penanganan hemofilia A, hipofibrinogenemia dan penyakit von
Willebrand. Kuantitas faktor-faktor ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya
suatu pembekuan, serta bervariasi menurut keadaan klinis.

DIC
- Uterotonika dosis adekuat
- Tambahan fibrinogen langsung
- Analisa factor bekuan darah