Anda di halaman 1dari 14

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Pengumpulan data

1) Identitas Pasien

Nama : Tn.S

Usia : 43 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Status Marital : Menikah

Alamat : Dusun Neglasari RT 01 RW 03 kec.

Sadanaya Kabupaten Ciamis

Tanggal Masuk RS : 19 April 2016

Tanggal Pengkajian : 26 April 2016

No. Medrec : 0001497239

Diagnosa Medis : Post CTT hari ke enam a/i

Efusi pleura dextra e.c

malignancy adeno ca paru dextra

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L

Usia : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan Dengan Pasien : Istri Pasien

Alamat : Dusun Neglasari RT 01 RW 03

kec. Sadanaya Kabupaten Ciamis

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami sesak di

tambah adanya bengkak-bengkak di ekstremitas. keluarga membawa

pasien ke dokter praktik mandiri dilakukan pemeriksaan rontgen dan

pemeriksaan laboratorium dan hasil terdapat benjolan di paru-paru kanan

lalu dokter menyarankan pasien untuk di rujuk ke RS Rontisulu untuk

dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Pada bulan Januari 2016 sebelum melakukan pemeriksaan ke RS

Rontisulu pasien mengalami drop dengan kondisi pasien mengalami

pingsan 2 kali di rumah, sesak napas berat di tambah nyeri dada di bagian

kanan sehingga keluarga membawa pasien ke RSUD Ciamis, di IGD

pasien dilakukan tindakan thorakosentesis dengan pengeluaran cairan

berwarna kecoklatan, pasien dirawat selama 3 hari dengan kondisi

perbaikan lalu pasien di rujuk untuk berobat jalan ke RSHS.


Pada bulan Februari 2016 pasien rutin setiap 2 – 3 kali dalam minggu

kontrol ke Poli Penyakit Dalam di RSHS namun pada pertengahan bulan

pasien mengalami kelemahan dalam bergerak, kemunduran dalam

mengingat atau mudah lupa dan keluarga membawa pasien untuk yang

kedua kali nya ke RSUD Ciamis lalu dilakukan pemeriksaan CT – Scan.

pasien dirawat 1 minggu di RSUD Ciamis hanya dilakukan infus dan

pemberian obat paracetamol pasien mengalami perbaikan dan pulang.

Pada bulan Maret 2016 pasien melanjutkan kontrol rutin ke poli Penyakit

Dalam di RSHS dan dilakukan pemeriksaan ulang untuk CT Scan yang

kedua lalu pasien di rawat di RSHS selama 3 hari dengan kondisi

perbaikan pasien pulang dan rutin setiap 2 – 3 kali dalam seminggu kontrol

untuk dilakukan rencana kemoterapi.

Pada Tanggal 19 April 2016 pasien masuk ruang rawat inap di RSHS

untuk rencana kemoterapi melalui rujukan dari poli hematologi. tanggal 20

April 2016 pasien dilakukan pembedahan CTT kondisi pasien sadar

disertai sesak masih dirasa, kemoterapi belum dilakukan, infus RL tangan

kiri, pasien tampak gelisah terlihat bengkak di bagian ekstremitas kanan

atas.

Pada saat pengkajian tanggal 26 April 2016 keadaan umum pasien

terbaring lemah, pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak encer

berwarna putih berbusa, sesak dirasakan pasien ketika bergerak atau

beraktifitas dan berkurang jika diistirahatkan dengan posisi setengah

duduk atau membungkuk, sesak dirasakan seperti tertimpa benda berat

sehingga saat pengkajian terlihat adanya bantuan otot-otot pernapasan,


respirasi rate 26 x/menit, di bantu dengan therapy oksigen binasal kanul 3

liter/menit.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit TBC

pada tahun 2014, berobat namun tidak tuntas karena pasien muntah-

muntah dan berhenti minum obat, dalam sebulan berobat terlewat tidak

minum obat 3 – 5 hari, pasien perokok aktif, sehari menghabiskan 1-2

bungkus rokok, riwayat merokok sudah selama 10 tahun.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan, di dalam keluarga tidak ada yang mengalami

penyakit yang diderita sama dengan pasien, tidak ada yang mempunyai

penyakit hipertensi, DM, ataupun asma.

c. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Penampilan Umum : Pasien tampak lemah

Kesadaran : compos mentis

Nilai GCS : 15 ( E 4, M 5, V 6 )

Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,5o C

Respirasi : 26 x/menit

Antropometri : Tinggi Badan :170 cm

BB sekarang : 52 kg
BB Dahulu : 64 kg

LLA : 20

BMI : 18

2) Pemeriksaan Fisik head To Toe

a. Kepala

Wajah terlihat simetris, ada kelopak mata dan alis, warna rambut

hitam, distribusi rambut merata, tidak ada perdarahan, tidak ada lesi

dan deformitas, kebersihan rambut kotor rambut terasa lengket dan

berbau, tidak ada kerontokan pada rambut.

Pada saat di palpasi keadaan kulit kepala tidak ada luka, tidak ada lesi,

tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada

pembengkakan.

b. Mata

Pasien dapat membaca papan nama dengan jarak 30 cm, tidak

menggunakan kacamata, tidak ada nyeri tekan pada mata, konjugtiva

anemis, skela anikterik, bentuk pupil bulat isokor, pupil cahaya yaitu

mengecil saat terkena cahaya, pasien dapat membuka dan menutup

kelopak matanya secara spontan, bola mata dapat di gerakkan ke

segala arah, lapang pandang baik klien dapat melihat dengan

maksimum dengan 90o temporal, 60o medial, 60o superior, 75o interior.

c. Telinga

Bentuk daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,

keadaan lubang telinga sedikit kotor, tidak ada peradangan dan


perdarahan, Pendengaran pasien baik, pasien dapat mendengar bunyi

detik jam saat jam di dekatkan di kedua telinga.

d. Hidung

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,

mukosa hidung lembab dan berwarna merah muda, keadaan hidung

bersih, passage di kedua hidung sama. Frekuensi nafas 26 x/menit

tidak terdapat nyeri tekan di setiap sinus, fungsi penciuman pasien

baik, pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan kopi.

e. Mulut Dan Faring

Letak dan bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda mukosa bibir

lembab, pasien dapat mengunyah dan menelan dengan baik, bentuk

lidah simetris, lidah tampak bersih, tidak terdapat pembesaran tonsil,

kemampuan menelan pasien baik, gigi pasien tampak bersih, keadaan

gusi baik tidak bengkak, gusi dan mukosa pipi berwarna merah muda,

uvula berada di tengah dan terangkat saat pasien mengatakan “AAA”,

pasien dapat menjulurkan lidahnya ke kanan dan kiri dan dapat

menggerakan lidahnya ke segala arah.

f. Kulit

Warna kulit sawo matang, tidak ada ikterik, pasien dapat merasakan

sensasi halus dan kasar, CRT <3detik, Akral teraba hangat, tidak ada

lesi, terdapat edema di tangan kanan dengan fiting edema +1, dikedua

kaki fiting edema +2, Terdapat luka di area pemasangan CTT, Kulit

teraba kering dengan suhu 36,5o C.

g. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiyroid dan paratiroid, Tidak

terdapat pembesaran kelenjar getah bening, Keadaan leher simetris,

kekuatan otot sternokleido mastoideus maksimal pasien mampu

menggerakkan leher ke kanan dan ke kiri, kekuatan otot trapezius

kurang dengan hasil pasien mampu mengangkat sedikit bahunya.

h. Dada

Bentuk dada simetris, tidak ada lesi pada daerah dada, terdapat luka

pada area pemasangan CTT di paru-paru bagian kanan, tidak ada

kemerahan sekitar luka, tidak ada panas sekitar luka, luka kering dan

bersih, undulasi(+), Produksi cairan(+), cairan berwarna kuning jernih,

jumlah cairan 500 cc/24 jam, nyeri tekan pada area pemasangan CTT,

Pengembangan paru asimetris, pengembangan paru kanan tertinggal

oleh paru kiri, Pada saat di perkusi terdengar pekak, Saat di auskultasi

terdengar suara vesikuler di area lapang paru dan di ics 3-4 terdapat

suara tambahan ronchi.

Saat di inspeksi letak jantung di ics 2 kanan aorta kiri pulmonal tidak

ada pulsasi, di ics 5 kiri menghadap ke sternum trikuspidalis tidak

adanya pulsasi, di perkusi di area ics 2 kanan terdengar bunyi dulnes,

saat di auskultasi terdengar jelas S1 lup pada katup mitral dan

trikuspidalis di ICS 2 kanan dan kiri. S2 terdengar dup pada katup

aorta dan pulmonal. Nadi 84x/menit, Tidak terdengar suara jantung

tambahan, tekanan darah 100/70 mmHg.

i. Abdomen

Bentuk abdomen cembung, bising usus 8x /menit, tidak ada nyeri tekan

disemua kuadran, hepar teraba tidak adanya hepatomegaly, tidak ada


nyeri tekan pada daerah hepar, ginjal teraba dan tidak ada nyeri tekan

pada pada daerah ginjal, saat di perkusi suara abdomen terdengar

timpani.

j. Genitalia

Genitalia terlihat bersih, distribusi rambut pubis merata, skrotum dalam

keadaan baik tidak ada pembesaran pada skrotum, tidak ada nyeri

tekan pada area kandung kemih, pasien bak 3-4 x dalam sehari, warna

urin kuning jernih, bau khas urin.

k. Anus

Saat di inspeksi adanya lubang anus, tidak adanya luka dan lesi, tidak

ada tanda-tanda hemoroid, pasien bab konsistensi 1x dalam sehari,

warna feses kuning kas feses, konsistensi lembek, bau khas pada feses.

l. Ekstrimitas

a. Ekstrimitas atas

Kedua tangan simetris, terdapat IV line ditangan kiri dengan cairan

infus Nacl 20 gtt/menit, terdapat edema di tangan kanan dengan

fiting edema +1, kekuatan otot 4/4, reflek trisep (+/+), reflek bisep

(+/+).

b. Ekstrimitas bawah

Kedua kaki simetris, tidak ada lesi, terdapat edema dikedua kaki

fiting edema +2, Pasien dapat merasakan sensasi halus dan kasar.

Kekuatan otot 4/4. Reflek patella (+/+), reflek Achilles (+/+).

d. Pola aktivitas sehari-hari

Tabel 3. 1

Pola aktivitas sehari-hari


No. Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi

a. Makan

Frekuensi 2-3x/sehari, habis 1 3x/hari, habis ½ - ¼

Jenis porsi porsi

Nasi, tempe, tahu, Nasi, bubur, tempe,

sayur-mayur tahu, sayur-mayur.

Diet tim 1200 kkal +

Protein 3 x 2500

kkal

Protein 70 gram

Diet bubur 1500 kkal

Keluhan Tidak ada keluhan Mual dan muntah

b. Minum

Frekuensi  4-5 gelas/hari  3 ½ - 4

Jenis Air putih, teh gelas/hari

manis Air putih dan

susu

Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan

keluhan
2. Eliminasi

a. BAK

Frekuensi  4-5x/ hari 3-4x / hari

Warna kuning jernih

Warna Bau khas urine Warna kuning jernih

Bau Tidak ada keluhan Bau khas urine

Keluhan Tidak ada keluhan

b. BAB

Frekuensi 2-3x/hari 1-2x/hari

Konsistensi Lembek Lembek


e. Data Psikososial dan Spiritual

1) Status emosi

Pasien tampak lemah, dapat mengendalikan emosinya, pasien dapat

mengungkapkan perasaanya, pasien mengatakan merasa tidak berdaya dengan

kondisi penyakitnya dan kasihan kepada keluarga yang menunggui dirinya,

khawatir dengan keluarganya takut ikut sakit.

2) Konsep diri

a. Gambaran diri

Pasien mengatakan menyukai semua bentuk tubuhnya

b. Identitas diri

Pasien menyadari bahwa dirinya laki-laki, sebelum sakit pasien dapat

menjalankan tugas sesuai perannya yaitu sebagai seorang suami dan ayah

untuk anaknya.

c. Peran

Pasien mengatakan saat sakit ini, pasien tak mampu lagi menjalankan sebagai

kepala keluarga, tidak dapat menjalani pekerjaan yang biasa di kerjakan tiap

harinya karena kondisi penyakit yang di deritanya dan kondisi yang lemah

mengakibatkan pasien harus di rawat di RS.

d. Ideal diri

Pasien mengatakan ingin segera sehat kembali dan dapat melakukan aktivitas

seperti dulu kala.

3) Gaya komunikasi

Pasien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal, walau suara yang keluar

sedikit terengah-engah.
4) Pola interaksi

Pasien dapat berinteraksi dengan perawat, keluarga dan tim kesehatan lainnya.

5) Koping

Apabila pasien mempunyai masalah selalu bercerita dengan istrinya maupun anak

dan keluarga terdekatnya sehingga masalah dapat terselesaikan.

6) Data sosial

Keseharian pasien pekerja sebagai wiraswasta. Menurut pasien hubungan dengan

keluarga, kerabat kerja, dan masyarakat yang tinggal dengan rumah pasien terjalin

baik.

Spiritual

1) Konsep ketuhanan

Pasien mengatakan beragama islam, pasien mengatakan sakitnya sebagai bentuk ujian

dari Alloh SWT.

2) Praktik ibadah

Pasien mengatakan saat sakit seperti ini praktik ibadah menjadi terganggu, karena

ketidakmampuan dalam melakukan praktik ibadah dengan kondisi pasien lemah,

namun pasien hanya berdoa kepada Alloh agar diberikan kesembuhan.

3) Makna sehat – sakit spiritual

Pasien yakin bahwa sehat maupun sakit adalah suatu takdir yang diberikan oleh

Alloh, dan pasien mau tak mau harus menerima kondisi saat ini, pasien berusaha

untuk sembuh.

4) Support spiritual

Pasien mengatakan motivasi yang paling besar diberikan dari Istri, anak dan

keluarganya.
f. Data Penunjang

Tabel 3.2

Data Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 April 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan


1. Hematologi

Hematologi 8 parameter

Hemoglobin 9.1 L: 13.5-17.5 g/dl

Hematokrit 27 L: 40-52 %

Lekosit 28,900 4400-11300 /mm3

Eritrosit 3.81 L: 4.5-6.5 Juta/uL

Trombosit 86.000 150000-450000 /mm3

Index Eritrosit
MCV 71.1 80-100 fl

MCH 22.6 26-34 pg

MCHC 31.8 32-36 %

Kimia Klinik

Albumin 1.6 3.5-5.2 g/dl

Protein total 4.2 6.6-8.7 g/dl

Ureum 10 15-50 mg/dl

Kreatinin 0,32 0,7-1,2 mg/dl

Natrium (Na) 109 135-145 mEq/L

Kalium (k) 3.6 36-5.5 mEq/L


2. Analisa Gas Darah

PH H 7.553 L : 7.34-7.44

PCO2 L 23.3 L : 35-45 mm Hg

PO2 H 135.0 L : 69-116 mm Hg

HCO3 L 20.6 22-26 mEq/L

TCO2 H 39.0 22-29 mmol/L

Base Excess 0.1 (-2)-(+3) mEq/L

Saturasi O2 H. 99.2 95-98

3. Lain-lain

Albumin C. Pleura 750 800-1400 Mg/dL

Warna KUNING

LDH C. Pleura 156 IU/L

Glukosa C. Pleura 89 Mg/dL

Protein C. Pleura 1833 <2500 Mg/dL

Jumlah Sel 139 <5 /mm3


Rivalta Positif Negatif

THORAX

Hasil :

Cor membesar ke lateral kiri

Sinuse dan diafragma normal

Pulmo : hili kabur, tampak bayangan opak bulat multiple di kedua lapang paru

Kesan :

Metastase intrapulmonal kardiomegali ringan.

g. Therapy

Tabel 3.3

Therapy

No Nama Obat Dosis Rute Waktu

.
1. Ceftriaxone 2x1 gr IV 08,20
2. Ranitidin 2x50 mg IV 08,20
3. Ketorolac 2x1 mg IV 08, 20