Anda di halaman 1dari 2

A.

A-KWK
DAFTAR PEMILIH BARU
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
TAHUN 2018
Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : ......................................
Kabupaten/Kota : SUKOHARJO Desa/Kelurahan : ......................................
TPS : ......................................

Status Jenis Alamat


No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Perkawin Kelami Disabili Keterangan *)
an B/S/P n L/P tas
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1

7
8

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20

Ditetapkan di .........................., Tanggal, .................................. 2018

Page 1
Status Jenis Alamat Disabili
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Perkawin Kelami tas Keterangan *)
an B/S/P n L/P
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Keterangan Disabilitas : Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi:
1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin - belum KTP-el PPDP
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin - belum dipastikan KTP-el
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin
(.................................................)

Page 2