Anda di halaman 1dari 14

RANGKUMAN FARMAKOTERAPI

1. NYERI

A. Definisi
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), Nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan
jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

B. Farmakoterapi
Manajemen nyeri secara umum menggunakan WHO Pain Ladder, sbb:

Tingkatan Nyeri Terapi


Ringan (0-3) Pct 650 mg, aspirin 500mg, ibuprofen
400mg, atau NSAID bisa ditambah
NSAID lain, antidepresan trisiklik, dan
obat kejang
Sedang (4-6) Pct 325 mg + opioid (kodein)
Berat (7-10) Morfin atau fentanil bisa ditambah
NSAID lain, antidepresan trisiklik dan
obat kejang

a. Agen Nonopioid
Analgesia harus dimulai dengan agen analgesik yang paling efektif yang memiliki efek
samping paling sedikit. Asetaminofen, asam asetilsalisilat (aspirin), dan obat anti
inflamasi nonsteroid (NSAID) sering lebih disukai daripada opiat dalam pengobatan
nyeri akut ringan sampai sedang. Obat-obatan ini (dengan pengecualian
acetaminophen) mencegah pembentukan prostaglandin yang diproduksi sebagai
respons terhadap rangsangan berbahaya, sehingga mengurangi jumlah impuls nyeri
yang diterima oleh CNS.
b. Agen Opioid
Kebanyakan dokter menganggap penggunaan opioid menjadi langkah logis berikutnya
dalam manajemen nyeri akut. Aktivitas farmakologis opioid tergantung pada afinitas
mereka untuk reseptor opiat. Aktivitas terapeutik dan efek samping berkisar dari yang
ditunjukkan oleh agonis opiat (misalnya, morfin) dengan yang terlihat dengan antagonis
opiat (misalnya, nalokson). Agonis parsial dan antagonis (misalnya, pentazocine)
bersaing dengan agonis untuk situs reseptor opiat dan, tergantung pada sifat agonis dan
antagonis yang melekat, menunjukkan aktivitas agonis-antagonis campuran.
c. Morfin dan Congeners
Meskipun ketersediaan beberapa agen baru, morfin tetap menjadi prototipe analgesik
opiat. Banyak dokter mempertimbangkan morfin agen lini pertama saat mengobati
nyeri sedang sampai berat. Morfin dapat diberikan secara parenteral, oral, atau rektal.
Efek CNS Morfin sangat banyak. Melalui stimulasi langsung dari zona pemicu
kemoreseptor, morfin menyebabkan mual dan muntah. Mual opioid yang diinduksi
paling sering diamati setelah dosis awal dan sering mereda dengan dosis berikutnya
d. Derivatif Agonis Opioid-Antagonis
Agen analgesik yang menstimulasi porsi analgesik reseptor opioid sementara
memblokir atau tidak berpengaruh pada bagian toksisitas akan dianggap ideal. Agen ini
juga memiliki potensi penyalahgunaan lebih rendah daripada morfin, tetapi tanggapan
psikotomimetik (misalnya, halusinasi dan dysphoria, seperti yang terlihat dengan
pentazocine
e. Antagonis Opioid
Antagonis opioid nalokson murni mengikat secara kompetitif dengan reseptor opioid
tetapi tidak menghasilkan efek samping efek analgesik atau opioid. Oleh karena itu,
paling sering digunakan untuk membalikkan efek racun opioid agonis dan agonis-
antagonis yang diturunkan.
f. Analgesik Pusat
Tramadol memiliki dua mode aksi dasar: reseptor opiat lekat dan penghambatan
norepinefrin dan serotonin reuptake. Ini diindikasikan untuk menghilangkan nyeri
sedang hingga cukup parah
g. Terapi Kombinasi
Kombinasi analgesik oral opioid dan nonopioid sering menghasilkan analgesia superior
yang dihasilkan oleh agen saja. Menyerang rasa sakit pada dua front, prostaglandin dan
reseptor opiat, meningkatkan pereda nyeri dan memfasilitasi penggunaan dosis yang
lebih rendah dari masing-masing agen. Sebagai contoh, pemberian NSAID dalam
kombinasi dengan regimen opioat yang dijadwalkan sering sangat efektif dalam
pengobatan nyeri akibat metastasis tulang pada kanker

2. OSTEOPOROSIS
A. Definisi
Osteoporosis dicirikan oleh rendahnya massa tulang dan rendahnya kualitas jaringan tulang 
sehingga menyebabkan fragilitas tulang dan peningkatan resiko patah tulang. WHO
mengklasifikasikan massa tulang berdasarkan skor T. Skor T adalah jumlah standar deviasi dari rerata
kerapatan massa tulang (bone mass density, BMD) untuk populasi normal muda. Massa tulang normal
adalah mereka dengan skor T lebih besar dari –1, osteopenia –1 sampai –2,5 dan osteoporosis kurang
dari –2,5.

B. Farmakoterapi
a. Non Farmakologis
 Semua individu dietnya harus seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang cukup
(Tabel 3-1). Tabel 3-2 mencantumkan makanan dengan konsentrasi kalsium tinggi. Jika
asupan diet yang cukup tidak bisa dicapai, suplemen kalsium  bisa diberikan.
 Latihan beban  bisa mencegah hilangnya massa tulang dan menurunkan resik fraktur.

b. Pencegahan dan Perawatan Farmakologis


1. Pengobatan Antiresoptif
a. Kalsium
 Kalsium harus diberikan dalam jumlah yang cukup untuk mencegah hipertiroidisme
sekunder dan perusakan tulang. Asupan kalsium lebih tinggi telah menunjukkan
mencegah atau mengurangi hilangnya massa tulang pada dewasa.
 Efeknya diperkuat ketika dikombinasikan dengan terapi antiresoptif lain atau latihan
fisik. Kombinasi kalsium dan vitamin D menurunkan fraktur vertebral, non-vertebral
dan pinggul.
b. Diuretik
Thiazide meningkatkan reabsorpsi kalsium urin, tapi meresepkannya tunggal hanya
untuk osteoporosis tidak dianjurkan.
c. Vitamin D dan Metabolit
 Defisiensi vitamin D muncul karena asupan yang kurang, kurang terkena sinar
matahari, atau penurunan produksi di kulit. Lebih jarang, penurunan sintesis calcitriol
di ginjal terjadi karena usia atau disfunsi liver atau  ginjal. Suplemen vitamin D telah
menunjukkan meningkatkan BMD, dan bisa mengurangi fraktur. 
d. Bifosfanat
 Bifosfanat terserap ke apatite (grup kalsium fosfat pada tulang) tulang dan menyatu
permanen dengan tulang. Osteoklas tidak mampu menempel pada permukaan tulang
yang mengandung bifosfanat. Perkiraan waktu paruh terminal bifosfanat serupa
dengan turnover tulang (1-10 tahun).
 Alendronate (Fosamax) diindikasikan untuk pencegahan (5 mg/hari) dan perawatan
(10 mg.hari) osteoporosis pada wanita postmenopausal.
 Risedronate (Actonel: 5 mg/hari) diindikasikan untuk perawatan dan pencegahan
osteoporosis pada wanita postmenopausal serta pria dan wanita yang menerima
glukokortikoid sistemik (prednisone setara 7,5 mg/hari atau lebih besar) untuk
penyakit kronik.
e. Estrogen dan Terapi Hormon
 Estrogen menurunkan aktivitas dan recruitment osteoklas, menginhibit parathyroid
hormone (PTH), meningkatkan konsentrasi calcitriol dan absorbsi kalsium intestinal,
dan menurunkan ekskresi kalsium ginjal.
 Conterone medroxyprogesterone acetate 2,5-5 mg, micronized progesterone 100
mg per hari, norethindrone acetate 5-10 mg selama 12-14 hari setiap bulan bisa
digunakan. Pemberian harian meningkatkan adherence dan merangsang amenorrhea.
f. Selective Estrogen Modulator (SERM)
 Ralofexine (Evista) 60 mg sehari diterima untuk pencegahan dan perawatan
osteoporosis postmenopausal. BMD pinggul dan spinal meningkat dari 2-3 % dan
menurunkan fraktur vertevral tapi belum dibuktikan menurunkan fraktur pinggul.
g. Testosterone dan Anabolic Steroid
 Metil testosterone (1,25 atau 2,5 mg) dan testosterone yang ditanam (50 mg tiap 3
bulan) dan patch transdermal
 Meski anabolik steroid merangsang aktivitas osteoblas, efek predominannya adalah
mengurangi resorpsi tulang, yang mungkin sekunder setelah peningkatan massa otot
dan kekuatan. Perubahan BMD relatif kecil, dan kebanyakan wanita mendapat efek
samping (efek virilizing seperti hirsutisme, jerawat, dan suara yang berat).

h. Calcitonin
 Semprotan nasal Calcitonin (Mialcacin) diindikasikan untuk perawatan osteoporosis
untuk wanta paling tidak 5 tahun setelah menopause. Karena kurang efektif jika
dibandingkan dengan pengobatan osteporosis lainnya, calcitonin lebih sering
digunakan untuk pasien dengan rasa sakit akibat fraktur atau untuk mereka yang tidak
sesuai dengan terapi lainnya.

2. Terapi Pembentukan Tulang Investagisional


a. Hormon paratiroid
Meski PTH bisa meningkatkan resportion tulang, PTH (1-84) dan fragmen N-terminalnya (1-34)
(teriparatide, masih dalam penyelidikan ketika tulisan ini dibuat) adalah anabolik jika digunakan sekali
sehari. Aktivitas anabolik bisa timbul dari menurunnya apoptosis osteoblas dan peningkatan pembentukan
tulang dari osteoblas yang hidup lebih lama.
b. Fluorida
Fluorida meningkatkan aktivitas osteblas dan pembentukan tulang. Tetapi, meski dengan studi bertahun-
tahun, efek anti fraktur dari fluoridse masih diragukan, dan fluoride bisa meningkatkan kerapuhan tulang.
3. STROKE

A. Definisi
a. Stroke dapat berupa iskemik (88%)
• Disebabkan oleh pembentukan thrombus lokal atau fenomena embolik, yang
mengakibatkan oklusi arteri serebral.
• Faktor pada kebanyakan kasus stroke iskemik adalah aterosklerosis (30% bersifat
kriptogenik)
• Emboli dapat timbul baik dari arteri intra- atau ekstrakranial (termasuk lengkungan aorta)
atau, seperti halnya pada 20% dari semua stroke iskemik, jantung.
• Endarterektomi karotis harus dilakukan pada iskemik pasien stroke dengan 70% hingga 99%
stenosis ipsilateral arteri karotid
• Reperfusi dini (<3 jam dari onset) dengan jaringan plasminogen aktivator (tPA) telah terbukti
mengurangi akhir kecacatan karena stroke iskemik.
• Terapi antiplatelet adalah landasan pencegahan sekunder stroke iskemik
• Warfarin adalah obat pilihan untuk pencegahan sekunder stroke kardioembolik

b. Stroke hemoragik (12%).


• Karena pendarahan Subarachnoid, terjadi ketika darah memasuki ruang subarachnoid .
Biasanya terjadi karena trauma, pecahnya suatu aneurisma intrakranial, atau ruptur
malformasi arteri (AVM).
• Karena perdarahan intraserebral, terjadi ketika pembuluh darah pecah di dalam parenkim
otak itu sendiri, menghasilkan pembentukan hematoma. Jenis perdarahan seperti ini sangat
sering berhubungan dengan tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol dan terapi
antitrombotik atau trombolitik.
• Karena hematoma subdural, menyebabkan pengumpulan darah di bawah dura (penutup
otak), dan paling sering disebabkan oleh trauma.
• Menurunkan tekanan darah efektif baik di primer dan pencegahan sekunder baik iskemik
dan hemoragik stroke
• Terapi statin dianjurkan untuk semua pasien stroke iskemik, terlepas dari kolesterol awal,
untuk mengurangi stroke kambuh

B. Farmakoterapi
Tujuan Pengobatan
• Mengurangi cedera neurologis yang sedang berlangsung dan penurunan mortalitas dan
kecacatan jangka panjang,
• Mencegah kekambuhan stroke
• Mencegah komplikasi sekunder akibat imobilitas dan disfungsi neurologis
• Stroke ishemic

a. Warfarin
Warfarin adalah pengobatan yang paling efektif untuk pencegahan stroke pada pasien dengan
atrial fibrillation. Pada pasien dengan fibrilasi atrium dan riwayat stroke atau TIA , risiko
kekambuhan pasien-pasien adalah salah satu risiko tertinggi. Penggunaan warfarin dalam
pencegahan sekunder noncardioembolic Stroke dijelaskan dalam Warfarin Aspirin Recurrent
Stroke Study.Pada 2206 pasien dengan stroke terbaru, pemberian warfarin (INR = 1,4-2,8) tidak
berefek, diberikan aspirin 325 mg / hari untuk pencegahan berulang.Hal ini menyebabkan
banyak dokter meninggalkan penggunaan warfarin sebagai agen alternatif pada pasien yang
mengalami kejadian berulang sementara pada terapi antiplatelet.
b. Statin
Statin telah terbukti mengurangi risiko stroke sekitar 30% pada pasien dengan penyakit arteri
koroner dan lipid plasma yang meningkat. The National Cholesterol Education Program (NCEP)
menganggap stroke iskemik atau TIA menjadi koroner "Setara" dan telah merekomendasikan
penggunaan statin untuk mencapai kepadatan rendah lipoprotein (LDL) konsentrasi kurang dari
100 mg / dL. Bukti lain dalam pencegahan primer pada pasien dengan hipertensi menunjukkan
bahwa pengurangan risiko stroke yang serupa dapat dicapai dengan statin pada pasien dengan
nilai total kolesterol normal. Terapi statin adalah cara efektif untuk mengurangi risiko stroke
dan seharusnya dipertimbangkan pada semua pasien stroke iskemik.
c. Heparin untuk Profilaksis Deep Vein Thrombosis (DVT),Penggunaan heparin berat molekul
rendah (5000 unit dua kali sehari) dapat direkomendasikan untuk pencegahan DVT pada pasien
rawat inap dengan penurunan mobilitas stroke pada pasien dan kebanyakan digunakan pada
stroke ringan

Recommendation
  Recommendation
Grades
Acute treatment Alteplase 0.9 mg/kg IV (maximum Class I, Level A
  90 mg) over 1 hour in selected  
patients within 3 hours of onset
Aspirin 160–325 mg daily started Class I, Level A
within 48 hours of onset
Antiplatelet therapy Class I, Level A
Secondary prevention Aspirin 50–325 mg daily Class IIa, Level A
Clopidogrel 75 mg daily Class IIb, Level B
Aspirin 25 mg + extended-release Class IIa, Level A
dipyridamole 200  
Noncardioembolic
mg twice daily
Cardioembolic (esp. Warfarin (INR = 2.5) Class I, Level A
atrial fibrillation)
All patients Antihypertensive treatment Class I, Level A
Previously hypertensive ACE inhibitor + diuretic Class I, Level A
Previously normotensive ACE inhibitor + diuretic Class IIa, Level B
Dyslipidemic Statin Class I, Level A
 
Normal lipids Statin Class IIa, Level B

4. ANTI NEOPLASTIK
A. Definisi
 Kanker adalah suatu kondisi di mana sel telah kehilangan kendali terhadap
mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang abnormal, cepat dan
tidak terkendali. Kanker dikarakterisasi oleh tidak terkontrolnya sel pertumbuhan,
invasi jaringan lokal, dan jarak metastasis.
 Antineoplastik yaitu bertindak untuk mencegah, menghambat atau menghentikan
perkembangan neoplasma (tumor). Agen dengan sifat antineoplastik misalnya,
oxaliplatin (Eloxatin) adalah antineoplastik yang digunakan dalam pengobatan kanker
usus besar metastatik.

B. Farmakoterapi

1. Zat Pengalkilasi (Alkylating Agents)


Obat kemoterapi jenis ini memiliki mekanisme kerja menambahkan gugus alkil
berupa kation atau anion. Zat pengalkilasi akan menambahkan gugus alkil kepada
DNA sel kanker, hal ini akan menyebabkan penghambatan pertumbuhan sel,
inisiasi kematian sel atau apoptosis. Namun efek samping zat pengalkilasi adalah
dapat menyebabkan mutasi, termasuk mutasi karsinogenik, hal ini menjelaskan
tingginya kejadian kanker bila terekspos zat ini tanpa pelindung.
Contoh: cyclophosmphamide, mephalan, dacarbazine, nitrosourea

2. Antrasiklin
 Obat kemoterapi ini merupakan sejenis antibiotika yang berasal dari bakteri
spesies Streptomyces peucetius var. caesius. Golongan antrasiklin digunakan
untuk mengobati berbagai jenis kanker, misalnya kanker ovarium, kanker
kandung kemih, kanker paru-paru, kanker payudara, kanker rahim, limfoma,
dan leukemia.
 Efek samping obat kemoterapi golongan antrasiklin adalah kardiotoksisitas,
febrile neutropenia, dan muntah. Kardiotoksisitas tersebut diduga disebabkan
karena inhibisi enzim topoisomerase IIB di otot jantung, pembentukan
radikal bebas di jantung, dan penumpukan produk metabolik antrasiklin di
jantung.
 Manifestasi kardiotoksisitas ini berupa perubahan frekuensi QRS pada EKG
dan aritmia, atau dapat pula berupa kardiomiopati yang mengarah pada gagal
jantung (biasanya terjadi beberapa tahun setelah terapi).
 Untuk mencegah risiko kardiotoksisitas yang disebabkan oleh obat
kemoterapi golongan antrasiklin, strategi yang dapat dilakukan meliputi
pemantauan fungsi jantung setiap 3,6, dan 9 bulan.
 Pemberian suatu kardioprotektan, yaitu Dexrazoxane dapat pula dilakukan
untuk mengurangi risiko kerusakan jantung. Alternatif lain untuk mengurangi
risiko kardiotoksisitas adalah pemberian doxorubicin secara infusi pelan.
Doxorubicin yang diberikan secara infusi pelan akan menurunkan kadar
plasma doxorubicin sehingga akan mengurangi risiko kardiotoksisitas.
Mekanisme kerja obat ini dalam membunuh sel kanker adalah melalui 4 cara
berikut ini:
– menghambat sintesis DNA dan RNA, mencegah replikasi sel kanker
– menghambat enzim topoisomerase II
– menghasilkan radikal bebas yang merusak DNA sel kanker
– induksi penggusuran histon dari kromatin
Contoh: doxorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin

3. Taksan
Obat kemoterapi ini merupakan sejenis senyawa diterpen yang berasal dari
tanaman genus Taxus. Golongan taksan sukar larut dalam air, sehingga
formulasinya agak sukar.
Mekanisme kerja utama golongan taksan adalah disrupsi fungsi mikrotubulus,
yang merupakan komponen penting pembelahan sel.
Contoh: paclitaxel, docetaxel, cabazitaxel

4. Inhibitor Topoisomerase
Golongan obat kemoterapi ini menghambat kerja enzim topoisomerase, baik
topoisomerase I dan II. Enzim topoisomerase merupakan enzim yang mengatur
perubahan struktur DNA. Sekarang ini enzim topoisomerase menjadi target
populer bagi pengobatan kemoterapi. Hal ini disebabkan karena adanya dugaan
bahwa bila enzim ini dihambat maka tahap ligasi pada siklus sel akan terhambat
pula, akibatnya akan terjadi pemecahan rantai DNA yang menyebabkan kematian
sel dan apoptosis. Fakta yang cukup menarik adalah bahwa golongan inhibitor
topoisomerase dapat pula bertindak sebagai antibiotika, contohnya adalah
antibiotika golongan kuinolon seperti asam nalidiksat dan ciprofloxacin.
Contoh: irinotecan, topotecan

5. Inhibitor Topoisomerase II
Golongan obat kemoterapi ini memutus untaian DNA secara bersamaan
menggunakan hidrolisis ATP. Contoh: etoposide,teniposide,tafluposide

6. Inhibitor Protein Kinase


Enzim protein kinase berperan dalam menambahkan gugus fosfat ke dalam
protein dan memodulasi fungsinya. Gugus fosfat umumnya ditambahkan kepada
asam amino jenis serin, treonin, dan tirosin. Obat kemoterapi golongan inhibitor
protein kinase bekerja dengan cara menghambat enzim protein kinase, sehingga
akan menghambat pembelahan sel kanker. Contoh:bortezomib, erlotinib, gefitinib,
imatinib, vemurafenib, vismodegib
7. Analog Nukleotida dan Prekursor
Contoh: azathioprine, capecitabine, cytarabine, gemcitabine, hydroxyurea,
mercaptopurine, dan methotrexate.

8. Golongan Platin
Merupakan obat kemoterapi yang berasal dari kompleks senyawa platinum.
Sebanyak 50 % pasien kanker diobati dengan obat kemoterapi platin ini. Efek
samping yang biasanya terjadi adalah neurotoksisitas yang menyebabkan
neuropati perifer dan polineuropati.
Mekanisme kerja obat golongan platin adalah dengan mengacaukan proses
crosslinking DNA, sehingga menghambat proses perbaikan dan sintesis DNA sel
kanker.
Contoh:carboplatin,cisplatin,oxaliplatin

9. Alkaloida Vinca
Obat kemoterapi ini berasal dari tanaman tapak dara (Vinca rosea). Mekanisme
kerja alkaloid vinca sebagai obat kemoterapi adalah dengan cara menghambat
kemampuan sel kanker untuk membelah. Obat ini bekerja di tubulus, mencegah
pembentukan mikotubulus, yaitu komponen penting dalam pembelahan sel.
Contoh:vinblastine, vincristine,vinorelbine

5. HIPERLIPIDEMIA
A. Definisi
Hiperlipidemia adalah keadaan meningkatnya kadar lipid darah dalam lipoprotein
(kolesterol dan trigliserida). Hal ini berkaitan dengan intake lemak dan karbohidrat
dalam jumlah yang berlebihan dalam tubuh. Keadaan tersebut akan menimbulkan resiko
terjadinya artherosclerosis dan hipertensi.

B. Farmakoterapi

1. Statin (HMG-CoA Reductase Inhibitors)


Ketika digunakan sebagai terapi tunggal, statin merupakan agen penurun
kolesterol total dan LDL yang paling poten dan ditoleransi dengan baik sehingga
menjadi pilihan pertama pada pengobatan hiperlipidemia. Statin menginhibisi HMG-
CoA reductase dengan menghambat konversi HMG-CoA menjadi mevalonat yang
merupakan tahap penting pada biosintesis kolesterol. Perubahan ini menghasilkan
penurunan kadar kolesterol LDL. Obat golongan statin di antaranya Atorvastatin,
Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Simvastatin.
2. Resin Pengikat Asam Empedu/Bile Acid Resins (BARs)
Obat resin pengikat asam empedu digunakan dalam pengobatan
hiperkolestrolemia familial (hiperlipidemia tipe IIa) yang dapat menurunkan kadar
LDL. Mekanisme kerja obat resin pengikat asam empedu adalah dengan mengikat
asam empedu yang dikeluarkan di lumen usus halus karena resin pengikat asam
empedu ini sangat bermuatan positif dan memiliki afinitas yang tinggi terhadap asam
empedu yang bermuatan negatif, yang secara bersamaan juga menganggu sirkulasi
enterohepatik dari asam empedu, yaitu dimana seharusnya asam empedu diserap di
usus halus terutama pada ileum diserap hampir 98-99% dikembalikan ke hati melalui
sirkulasi porta. Asam empedu yang terikat dengan resin asam empedu tersebut akan
membentuk senyawa yang tidak larut dan tidak dapat di reabsorbsi. Resin yang tidak
berikatan tidak diabsorbsi sedangkan asam empedu yang terikat kemudian akan
diekskresikan dalam tinja. Akibatnya, ekskresi asam empedu yang biasanya hanya
sedikit (hanya sekitar ±1%) menjadi meningkat. Hal ini kemudian merangsang hati
untuk mensintesis asam empedu dari kolesterol yang menyebabkan penurunan kadar
kolesterol dalam hati sehingga menyebabkan meningkatnya biosintesis kolesterol hati
dan merangsang produksi reseptor LDL pada membran hepatosit, yang meningkatkan
laju katabolisme LDL dari plasma dan menurunkan kadar LDL plasma. Obat-obatan
yang termasuk dalam Resin pengikat asam empedu adalah colestipol, cholestyramine,
dan colesevelam.
3. Niasin (Asam Nikotinat)

Niasin bekerja melalui 4 mekanisme, dimana (1) Menurunkan transpor asam


lemak bebas (FFA) ke hati yang menyebabkan berkurangnya sintesis trigliserida
hepatik sehingga produksi VLDL menurun dan LDL pun menurun (2) Mengurangi
transport FFA ke hati yang menyebabkan terjadinya peningkatan degradasi ApoB
yang menyebabkan kadar VLDL menurun sehingga kadar LDL pun menurun (3)
Meningkatkan aktivasi LPL yang akan mengakibatkan klirens trigliserida kilomikron
dan VLDL meningkat , dan (4) Mengurangi klirens ApoA-I dari HDL sehingga
memfasilitasi terbentuknya HDL
4. Asam Fibrat
Fibrat efektif dalam pengobatan hipertrigliseridemia, dimana kadar VLDL
pasien tinggi, serta disbetalipoproteinemia. Fibrat digunakan sebagai pilihan terapi
hiperlipidemia hanya jika pasien memiliki intoleransi terhadap statin. Fibrat juga
digunakan bersamaan dengan statin pada pasien hiperlipidemia yang disertai diabetes
dengan kadar trigliserida > 4,5 mmol/L untuk mengoptimalkan kontrol glukosa.
Selain itu, fibrat juga digunakan dalam pengobatan hipertrigliseridemia yang
diakibatkan antivirus inhibitor protease. Obat yang termasuk dalam golongan ini
adalah bezafibrat, ciprofibrat, fenofibrat, dan gemfibrozil.
5. Probukol
Probukol adalah obat oral yang digunakan pada pengobatan hiperlipidemia.
Dosis dewasa probukol adalah 500 mg diminum 2 kali sehari secara oral dengan
makan pagi dan makan malam. Probukol efektif menurunkan kolesterol LDL,
meningkatkan katabolisme LDL, dan menghambat pembentukan kolesterol. Probukol
dapat menurunkan kolesterol LDL dan HDL, sedangkan trigliserida tidak
terpengaruh, sehingga probukol tidak dianjurkan sebagai obat lini pertama.
6. Suplemen Minyak Ikan
Suplemen minyak ikan merupakan salah satu asam eikosapentanoat yang
mengandung makanan tinggi omega-3 untuk pengobatan hiperlipidemia. Pada tubuh,
minyak ikan menurunkan kolesterol, trigliserida, LDL dan VLDL. EPA/DHA akan
menurunkan kadar trigliserida melalui mediasi PPAR-α yang menstimulasi oksidasi
asam lemak bebas, peningkatan sintesis LPL dan penurunan ekspresi dari apoC-III
(inhibitor lipolisis dan reseptor mediasi klirens). Peningkatan sintesis LPL akan
meningkatkan klirens trigliserida yang mengakibatkan penurunan kadar trigliserida
dalam plasma. Sedangkan penurunan ekspresi apoC-III akan meningkatkan klirens
VLDL dan menurunkan produksi VLDL, sehingga kadar VLDL dalam plasma juga
akan menurun
7. Ezetimibe
Ezetimibe adalah obat pertama penurun lipid yang menghambat penyerapan
kolesterol tanpa mempengaruhi penyerapan nutrisi larut lemak, misalnya vitamin A,
D, E dan K. Ezetimibe dapat digunakan sebagai obat tunggal ataupun kombinasi
dengan statin. Kombinasi dengan statin memberikan hasil yang lebih maksimal dalam
menurunkan total kolesterol karena statin mengurangi kolesterol dengan menghambat
sintesis kolesterol endogen, sementara ezetimibe menurunkan koesterol dengan
menghambat penyerapan kolesterol eksogen. Saat digunakan sebagai obat tunggal
ezetimibe dapat menurunkan hingga 18% total LDL-C, sedangkan jika digunakan
kombinasi dengan statin jumlah LDL-C yang dapat diturunkan bertambah sekitar 12-
20%.
6. GANGGUAN FUNGSI TYROID
A. Definisi
Gangguan tiroid mencakup berbagai kondisi penyakit yang mempegaruhi produksi atau
sekresi hormon tiroid yang menyebabkan perubahan stabilitas metabolik. Hipertiroid dan hipotiroid
adalah sindroma klinik dan biokimia yang muncul dari peningkatan dan penurunan produksi hormon
tiroid.
1. Diagnosa Hipertiroid
 Peningkatan radioactive iodine uptake, RAIU (asupan iodin radioaktif) merupakan indikasi
hipertiroid sejati; kelenjar tiroid pasien memproduksi T 4, T3, atau keduanya (RAIU normal
10-30%) berlebih. Sebaliknya, RAIU rendah mengindikasikan bahwa hormon tiroid berlebih
bukan merupakan konsekuensi dari hiperfungsi kelenjar tiroid.
 Hipertiroid yang diinduksi TSH didiagnosa dengan adanya hipermetabolisme perifer,
pembesaran difus kelenjar tiroid, peningkatan hormon tiroid bebas, dan peningkatan
konsentrasi serum imunoreactif TSH. Karena kelenjar pituitari sangat sensitif bahkan
terhadap peningkatan kecil dari T4, TSH yang terdeteksi pada pasien tirotoksik
mengindikasikan produksi TSH yang tidak semestinya.

2. Diagnosa Hipotiroid
 Peningkatan TSH adalah bukti pertama dari hipotiroid primer. Banyak pasien
mempunyai level T4dalam rentang normal (hipotiroid kompensasi) dan beberapa, jika
ada, simtom hipotiroid. Dengan perjalanan penyakit, konsentrasi T 4 jatuh di bawah
normal. Konsentrasi T3 sering dijaga di tingkat normal meski T4 rendah. RAIU bukan
merupakan  uji yang berguna pada evaluasi hipotiroid.
 Hipotiroid sekunder bisa dicurigai pada pasien  dengan penurunan jumlah tiroksin
dan jumah TSH yang rendah atau normal.

B. Farmakoterapi
1. Hipertiroid
 Target terapi untuk hipertiroid adalah menormalkan produksi hormon tiroid;
mengurangi simtom dan konsekuensi jangka panjang; memberikan terapi individual
berdasar tipe dan keparahan penyakit, usia pasien dan kelamin, adanya kondisi non-
tiroid, dan respon terhadap terapi sebelumnya.
a. Thiourea (Thionamide)
 Propylthiouracil (PTU) dan  methimazole (MMI) mem-block sintesis hormon
tiroid dengan inhibisi sistem enzim peroksidase dari kelenjar tiroid, sehingga
mencegah oksidasi iodida dan berkutnya penyertaan membentuk iodotirosin dan
akhirnya iodotironin (‘organifikasi’), dan dengan inhibisi penggabungan MIT dan
DIT membentuk T4 dan T3. PTU (tapi bukan MMI) juga meng-inhibit perubahan
perifer dari T4 menjadi T3.
 Contoh dosis awal termasuk PTU 300-600 mg sehari (3-4 dosis terbagi) atau MMI
30-60 mg sehari dlm 3 dosis terbagi.
 Terapi obat antitiroid sebaiknya dilanjutkan sampai 12-24 bulan untuk memicu
remisi jangka panjang.
 Pasien sebaiknya diawasi tiap 6-12 bulan setelah remisi. Jika terjadi serangan
ulang, terapi alternatif dengan radioactive iodine (RAI) disukai sebagai rangkaian
obat antitiroid kedua, karena terapi lanjutan biasanya jarang memicu remisi.
b. Iodida
 Iodida sebenarnya menghalangi pelepasan hormon tiroid, inhibit biosintesis hormon
tiroid dengan menghalangi penggunaan iodida intratiroid, dan menurunkan ukuran
dan vaskularitas kelenjar.
 Perbaikan simtom terjadi dalam 2-7 hari sejak memulai terapi, dan konsentrasi
serum T3  dan T4 bisa berkurang selama beberapa minggu.
 Iodida sering digunakan sebagai terapi tambahan untuk menyiapkan pasien dengan
penyakit Grave sebelum menjalani operasi, untuk menginhibisi pelepasan hormon
tiroid dan dengan cepat mencapai keadaan euthyroid (= kelenjar tiroid berfungsi
normal) pada pasien yang sangat tirotoksik dengan dekompensasi kardia, atau untuk
meng-inhibit pelepasan hormon tiroid setelah terapi RAI.
c. Adrenergik blocker
 β blocker tekah digunakan secara luas untuk mengurangi simom tirotoksik seperti
palpitasi, cemas, tremor, dan tidak tahan panas. Agen ini tidak mempunyai efek
pada tirotoksikosis perifer dan metabolisme protein dan tidak mengurangi TSAb atau
mencegah ‘badai’ tiroid. Propanolol dan nadolol secara parsial menghalangi
perubahan T4 menjadi T3, tapi kontribusinya kecil terhadap terapi keseluruhan.
 Β blocker biasanya digunakan sebagai terapi tambahan dengan obat antitiroid, RAI,
atau idodida dalam penanganan penyakit  Grave atau toxic nodule; pada persiapan
sebelum operasi; atau pada ‘badai’ tiroid. β blocker adalah terapi primer hanya untuk
tiroiditis dan hipertiroid yang diinduksi iodin.
 Dosis propanolol yang dibutuhkan untuk mengurangi simtom adrenergik bervariasi,
tapi dosis awal 20-40 mg empat kali sehari efektif untuk kebanyakan pasien (denyut
jantun <90 denyutan per menit). Pasien lebih muda atau dalam kondisi lebih toksik
bisa membutuhkan sampai 240-480 mg/hari).
 Simpatolitik yang bekerja sentral (seperti, clonidin) dan  antagonis Ca channel
blocker  (seperti, diltiazem) bisa berguna untuk mengontrol simtom ketika
dikontraindikasikan untuk β blocker.
d. Radioactive iodine

 Natrium iodida 131 (131I) adalah cairan oral yang terkumpul di tiroid dan
mengganggu sintesis hormon dengan masuk ke hormone tiroid dan tiroglobulin.
Setelah periode beberapa minggu, folikel yang telah diambil RAI dan folikel
disekitarnya mengalami nekrosis selular dan fibrosis jaringan interstitial.
 RAI adalah agen pilihan untuk penyakit Grave, nodul otonom toksik, dan toxic
multinodular goiter. Kehamilan merupakan kontraindikasi absolut untuk penggunaan
RAI.
 β blocker adalah terapi tambahan primer untuk RAI, karena bisa diberikan kapan
saja tanpa perlu menyesuaikan dengan terapi RAI.
e. Operasi

 Pengangkatan kelenjar tiroid adalah perawatan pilihan untuk cold noduleyang sudah


ada, goiter yang sangat besar, dan pasien yang dikontraindikasikan untuk
thionamide (yaitu, alergi atau efek samping) dan RAI (yaitu, kehamilan).
 Jika direncanakan tiroidektomi, PTU atau methimazole biasanya diberikan sampai
pasien euthyroid secara biokimia (biasanya 6-8 minggu), diikuti penambahan iodida
(500 mg.hari selama 10-14 hari) sebelum operasi untuk menurunkan vaskularitas
kelenjar. Levothyroxine bisa ditambahkan untuk menjaga kondisi euthyroid
sementara thidinamide dilanjutkan.
 Propanolol telah digunakan selama beberapa minggu sebelum operasi dan 7-10
hari setelah operasi untuk menjaga denyut <90 denyut per menit. Kombinasi
pretreatment dengan propanolol dan 10-40 hari kalium iodida juga telah diajukan.
 Komplikasi termasuk serangan ulang hipertiroid atau hipertiroid yang bertahan (0,6-
0,8%), hipotiroid (sampai 49%), hipoparatiroid (sampai 4%), dan gangguan pita
suara (sampai 5%). Serangan hipotiroid yang sering membutuhkan terapi lanjutan.
f. Perawatan ‘Badai’ Tiroid

 Terapi berikut sebaiknya segera dilakukan: supresi pembentukan dan sekresi hormon
tiroid, terapi antiadrenergik, pemberian glukokortikoid, dan perawatan komplikasi
terkait.
 PTU dosis besar adalah thionamide pilihan karena mengganggu produksi hormon
tiroid dan menghalangi perubahan T4 menjadi T3 di perifer.
 Iodida, yang dengan cepat menghalangi pelepasan preformed hormon tiroid,
sebaiknya diberikan setelah terapi PTU dimulai untuk menginhibit penggunaan iodine
oleh kelenjar yang hiperaktif.
 Terapi pendukung, termasuk asetaminofen sebagai antipiretik (aspirin dan NSAID
lain bisa menggantikan hormon tiroid yang terikat), penggantian cairan dan
elektrolit, sedatif, digitalis, antiaritmia, insulin, dan antibiotik sebaiknya
diberikan sesuai indikasi. Plasmapheresis (= pemindahan plama dari darah) dan
dialisis peritoneal telah digunakan untuk mengeluarkan hormon berlebih pada pasie
yang tidak merespon terapi konservatif.
EVALUASI HASIL TERAPI

 Setelah terapi (thionamide, RAI, atau operasi) untuk hipotiroid telah dimulai, pasien
sebaiknya dievaluasi tiap bulan sampai mencapai kondisi euthyroid.
 Tanda klinik berlanjutnya tirotoksikosis atau perkembangan hipotiroid sebaiknya
diperhatikan.
 Setelah penggantian tiroksin dimulai, target adalah mempertahankan level tiroksin
bebas dan konsentrasi TSH dalam rentang normal. Setelah didapat dosis tiroksin
yang tetap, pasien bisa dievaluasi tiap 6-12 bulan.

2. Hipotiroid

1. Levotiroksin 
 (L –tiroksin) adalah obat pilihan untuk penggantian hormon tiroid dan terapi
supresif karena stabil secara kimia, relatif murah, bebas antigen, dan mempunyai
potensi yang seragam; tetapi, semua sediaan tiroid komersial yang ada bisa
digunakan.
 Penggantian sediaan levotiroksin sebaiknya dilakukan dengan  hati-hati kecuali
telah dicapai bioekivalensi. Karena T 3 (dan bukan T4) adalah bentuk aktif biologis,
pemberian levotiroksin menghasilkan penumpukan hormon tiroid yang siap diubah
menjadi T3.
 Kolestiramin, kalsium karbonat, sucralfat, aluminium hidroksida, ferrous
sulfate, sediaan kedelai, dan suplemen fiber bisa mengganggu absorpsi
levotiroksin dari saluran cerna. Obat yang meningkatkan kliren T 4 noniodinasi
termasuk rifampin, carbamazepin, dan mungkin fenitoin. Amiodarone bisa
menghalangi konversi T4menjadi T3.
 levotiroksin 50 μg sehari dan ditingkatkan menjadi 100 μg sehari setelah  1 bulan.
Dosis harian awal yang dianjurkan untuk pasien lebih tua atau mereka dengan
penyakit kardiak adalah 25 μg/hari yang dititrasi dengan peningkatan 25 μg tiap
bulan untuk mencegah stress pada sistem kardiovaskular.
 Levotiroksin adalah obat pilihan pada wanita hamil, dan target perawatan adalah 
mengurangi TSH sampai 1 mIu/l dan menjaga konsentrasi T 4bebas pada rentang
normal.

2. Tiroid USP 
 (atau tiroid terdesikasi/dihilangkan kandungan air) adalah produk dari hewan
dengan stabilitas hormon yang tidak bisa diprediksi dan bisa antigenik pada
pasien alergi. Merek generik murah bisa tidak bioekivalen.
 Tiroglobulin adalah agen biologis terstandarisasi untuk membuat rasio
T4:T3 2,5:1. agen ini lebih mahal dari ekstrak tiroid dan tidak mempunyai
keuntungan klinik.
 Liothyronine (T3 sintetik) memmpunyai potensi yang seragam tapi dengan efek
samping kardia yang lebih tinggi, lebih mahal, dan sulit pengawasannya dengan
uji laboratorium konvensional. Respon dimonitor dengan assay TSH.
 Liotrix (T4:T3 dalam rasio 4:1) stabil secara kimia, murni, dan mempunyai potensi
yang bisa diprediksi tapi mahal. Agen ini rasio terapinya rendah karena sekitar
35% T4 dirubah  menjadi T3 di perifer.
 Dosis hormon tiroid berlebih bisa menyebabkan gagal jantung, angina pektoris,
dan infark miokardia. Reaksi  alergi atau idiosinkrasi bisa terjadi dengan produk
alami dari hewan seperti tiroid terdesikasi dan tiroglobulin, tapi sangat jarang
dengan produk sintetis yang digunakan saat ini. Hormon tiroid esogen berlebih
bisa mengurangi densitas tulang dan meningkatkan resiko patah.