Anda di halaman 1dari 3

FORM PENGKAJIAN IDENTIFIKASI COVID 19

Nama : Dika Gita Pratama


Alamat : Jl. Plewan 3 No. 9A, Siwalan, Gayamsari, Seamarang
No KTP : 6474032803900006
Tanggal : 24 Maret 2020
No. HP : 082134566162
Keluhan Ya Tidak
Apakah anda memiliki keluhan di bawah ini : ✔
1. Demam k
2. Nyeri telan k
3. Batuk
4. Nafas pendek
No Faktor Risiko Ya Tidak
1 Apakah anda memiliki riwayat bepergian ke luar negeri atau ✔
dalam negeri dengan kasus COVID 19 positif dalam 14 hari
terakhir?
Jika anda ada riwayat bepergian conteng negara/kota yang
anda kunjungi:
Jakarta Manado
Bandung Pontianak
Yogyakarta Semarang
Solo Tangerang
Magelang Bogor
Denpasar/Bali
Sebutkan daerahnya………………............
lain lain :……………….............

Cina Taiwan Afghanistan Nepal


Korea Selatan Malaysia Cambodia Sri Lanka
Iran United Arab Emirates Qatar
Jepang Irak Filipina India
Singapura Vietnam Oman Pakistan
Hong Kong Israel Thailand Lebanon
Bahrain,Kuwait Macau Eropa
Lain-lain : …………………………….
2 Apakah anda memiliki riwayat kontak dengan seseorang yang Ya Tidak
terkonfirmasi/ positif COVID 19 ✔
Kontak berarti :
a) Tinggal serumah
b) Kontak face-to-face, misalnya : bercakap-cakap selama
beberapa menit
c) Terkena batuk
d) Berada dalam radius 2 meter selama lebih dari 15 menit
dengan kasus terkonfirmasi
e) Kontak dengan cairan tubuh kasus terkonfirmasi
PENILAIAN :
 Diduga Orang Dalam Pemantauan (ODP) :
Keluhan No. 1 atau No. 2 DAN faktor risiko No. 1
Tidak ada keluhan dan salah satu / lebih faktor resiko No.2
 Diduga Pasien Dalam Pengawasan (PDP) :
Semua keluhan DAN faktor risiko No. 1 ATAU
Keluhan No. 1 atau No. 2 DAN salah satu atau lebih faktor risiko No. 2
TINDAK LANJUT :
 Bila ODP / PDP dianjurkan untuk ke IGD untuk pemeriksaan kesehatan lebih
lanjut dengan biaya mandiri
Bila tidak bersedia maka tidak diperbolehkan masuk RS dan diedukasi untuk
isolasi mandiri
 Bila bukan diduga ODP atau PDP dengan keluhan, bisa ke poliklinik dimaksud

Pengantar/Pengunjung/Pasien Petugas

................................................................... ...................................
SELF ASSESSMENT of COVID 19

Name : Dika Gita Pratama


Address : Jl. Plewan 3 No. 9A, Siwalan, Gayamsari, Semarang
Pasport Number : 6474032803900006
Date : 24th March 2020
Phone Number : 082134566162
Physical Complaint Yes No
Do you have any of these: ✔
1. high temperature (feeling hot to touch on the chest or
tummy)
2. sore throat
3. a cough
4. shortness of breath
No Risk Factor Yes No
1 Have you travelled outside Indonesia or the other region in ✔
Indonesia which there are COVID 19 positif case, in the last 14
days?
If you have travelled aboard or other places in Indonesia,
pleace checked country/city you have visited
Jakarta Bandung
Yogyakarta Solo
Magelang Denpasar/ Bali
Bogor Tangerang
Manado Pontianak
Semarang
Region :……………….., Others :……………….

Europe South Korea Iran


Japan Singapore  Hong Kong
Bahrain Kuwait Thailand Taiwan
Malaysia Uni Emirat Arab /UEA) Irak
Vietnam Israel Macau
Lebanon Oman Pakistan
Qatar India Phillipines
Afghanistan Nepal Cambodia
Sri Lanka  Other : …………………………….
2 Have someone with a confirmed case of COVID 19 been in close Yes No
contact with you? ✔
Contact means :
- living in the same house
- face-to-face contact, for example, talking for more than
a few minutes
- being coughed on
- being within 2 metres of the person for more than 15
minutes
- contact with their body fluids
ASSESSMENT
 Patient Under Surveillance (PUS) : All of physical complaint AND risk factor No.
1 OR physical complaint No. 1 OR No. 2 AND one or more risk factors No. 2
 Person in Monitoring (PIM) : Physical Complaint No. 1 or No. 2 AND risk factor
No. 1

FOLLOW UP :
 PUS and PIM go to ER for further management

 Person who’s not match with the criteria but have symptom may lead to
the Out Patient Department