Anda di halaman 1dari 17

BACA DULU SEBELUM MENGERJAKAN ISIAN DATA PTK BARU

1. File Excel FORMULIR PTK BARU ini disediakan untuk Pengisian PTK BARU maksimal 10 PTK
2. Jika dalam 1 sekolah lebih dari 10 PTK, Silahkan Copy File Excel FORMULIR PTK BARU ini terlebih dahulu sebelum menginput data PTK BARU
3. Jika PTK BARU sudah di input semuanya, maka File ini WAJIB dilaporkan kembali ke di Dinas Pendidikan Kabupaten Bekasi melalui email :
4. Silahkan RUBAH nama File ini jika akan dilaporkan kembali ke Dinas Pendidikan Kabupaten Bekasi dengan penamaan File sebagai Berikut :
a. Untuk PTK BARU dalam 1 sekolah Kurang dari atau sama dengan 10 PTK, Penamaan Filenya : PTK BARU_Nama Sekolah
b. Untuk PTK BARU dalam 1 sekolah lebih dari 10 PTK, Penamaan Filenya : PTK BARU_Nama Sekolah_File1 (untuk File Pertama); PTK BARU_Nama Sekolah_File2 (untuk File Kedua); dst

PERSYARATAN YANG HARUS DILAMPIRKAN :


1. Printout FORMULIR PTK BARU ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan di Stempel Basah (setting ukuran Kertas ke F4)
2. Surat Pernyataan Kepala Sekolah tentang PTK Baru yang belum terinput ke Dapodik
3. Printout data rombongan belajar (rombel)
4. Fotocopy SK Pembagian Tugas dan Lampirannya (dilegalisir)
5. Fotocopy SK Pengangkatan Pertama s.d Terakhir (dilegalisir)
6. Fotocopy Ijazah Terakhir
7. Fotocopy KTP
8. Fotocopy Kartu Keluarga
9. Berkas disusun berdasarkan nomor urut persyaratan 1 s.d 8 dan dimasukan dalam MAP SNELHECTER PLASTIK warna KUNING, Jika lebih dari 1 PTK maka berkas antara PTK diberi pembatas kertas
warna kuning.
Data Siswa per Rombel Tahun Pelajaran 2017/2018
NAMA SEKOLAH
Kecamatan .....

SISWA
NO TINGKAT NAMA ROMBEL
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
0 0 0
……………………..,……………2016
Kepala Sekolah,

Nama Jelas
NIP.
FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018


IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018


IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018


IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018


IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018


IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018


IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018


IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018


IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018


IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
FORMULIR ISIAN PTK BARU DAPODIK 2018

Tanggal Input Data: / / 2018


IDENTITAS
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin :

3 Tempat Lahir :

4 Tanggal Lahir : / / (dd-mm-yyyy)

5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

6 NUPTK :

7 Agama :

8 Nama Ibu Kandung :

9 Status Perkawinan :

DOMISILI
10 Provinsi :

11 Kabupaten/Kota :

12 Kecamatan :

13 Alamat :

14 Desa/Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
15 Status Kepegawaian :

16 Jenis PTK :

17 Lembaga Pengangkat :

18 Sumber Gaji :

19 Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
20 Kecamatan :

21 Nama Sekolah :

22 Status Penugasan :

23 Nomor Surat Tugas :

24 Tanggal Surat Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

25 TMT Tugas : / / (dd-mm-yyyy)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : , 2018
Kepala Pendidik / Tenaga Kependidikan

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
IDENTITAS
No
Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir NIK
1 0 --
2 0 --
3 0 --
4 0 --
5 0 --
6 0 --
7 0 --
8 0 --
9 0 --
10 0 --
NTITAS DOMISILI
NUPTK Agama Nama Ibu Kandung Status Perkawinan Provinsi Kabupaten/Kota
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
DOMISILI KEPEGAWAIAN
Kecamatan Alamat Desa/Kelurahan Status Kepegawaian Jenis PTK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
KEPEGAWAIAN PENU
Lembaga Pengangkat Sumber Gaji Lisensi Kepala Sekolah Kecamatan Nama Sekolah
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
PENUGASAN
Status Penugasan Nomor Surat Tugas Tanggal Surat Tugas TMT Tugas
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --
0 0 -- --