Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Gambaran Karakter Santri Mahasiswa Keperawatan
1. Lokasi Penelitian :
di Pondok Putri Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Probolinggo.

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

Bulan Mei – Bulan Juli
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik √

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)
B. Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Sofi Fransisca Oktaviana
Institusi : STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Probolinggo
2. Anggota Peneliti : -
Institusi : -
Sponsor (p9)
Nama : -
Alamat : -
 Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)
1. ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)
Pada Era globalisasi sekarang kebudayaan semakin berkembang pesat.Akan tetapi
karakter generasi bangsa mengalami kemrosotan. Jika tidak dibekali dengan ilmu dan
iman yang kuat maka generasi muda yang akan datang menjadi generasi yang lemah.
Dengan kondisi yang kian memburuk mengenai menurunnya karakter bangsa merupakan
suatu kajian yang sangat penting bagi mahasiswa, sebagai generasi muda bangsa, yang
nantinya akan menghadapi berbagai tantangan masa depan. Pendidikan karakter pun
menjadi daya pendorong bagi para mahasiswa untuk menjadi intelektual muda bangsa
yang memiliki kepribadian unggul. Pengembangan karakter pada mahasiswa sangatlah
berdampak positif, khususnya mahasiswa keperawatan. Karena karakter yang baik pada
mahasiswa keperawatan akan mempengaruhi masyarakat mempersepsikan kualitas
seorang perawat.

2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,

manfaat nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah,
lokal)- Standar 2/A (Adil)
Kemenkes RI (2013) memaparkan bahwa sekitar 62,7% remaja di Indonesia telah
melakukan hubungan seks di luar nikah, 20% dari 94.270 perempuan yang mengalami
hamil diluar nikah juga berasal dari kelompok usia remaja dan 21% diantaranya pernah
melakukan aborsi. Lalu pada kasus yang terinveksi HIV dalam rentang 3 bulan sebanyak
10.203 kasus, 30% penderitanya adalah berusia remaja. Berdasarkan data UNICEF
(2016) menunjukkan bahwa kekerasan sesama remaja di Indonesia diperkirakan
mencapai 50% sedangkan dilansir dari Kemenkes RI (2017) terdapat 3,8% pelajar dan
mahasiswa yang menyatakan pernah menggunakan narkotika dan obat berbahaya.
Berdasarkan hasil penelitian Rudini (2016) di Pondok Pesantren Nurul Ummah
Kota Gede Yogyakarta, menyatakan bahwa tidak sedikit santri (mahasiswa) yang masih
memiliki kepribadian jelek, berilmu tetapi berakhlak buruk, bahkan banyak santri
(mahasiswa) yang juga melakukan hal hal yang tercela seperti seks bebas, terlibat
narkoba dan lain sebagainya.
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan peneliti di Pondok Putri
Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Probolinggo pada agustus 2019,
didapatkan 10 mahasiswa keperawatan , sekitar 7 mahasiswa memiliki karakter yang
 baik, sopan, ramah, sederhana, saling membantu sesama teman, bersikap sopan dan
ramah terhadap dosen ataupun pengurus pondok, serta perduli terhadap sesama teman,
perdulli terhadap kebersihan ataupun lingkungan sekitar serta selalu rajin untuk
mengikuti kegiatan pondok tanpa perlu diingatkan atau dikontrol. Sedangkan sisanya
sekitar 3 mahasiswa masih kurang memiliki karakter yg kurang baik serta kesadaran
dalam mengikuti kegiatan yang ada di pondok juga masih perlu untuk selalu diingatkan
dan masih perlu untuk selalu dibimbing (dikontrol) setiap ada kegiatan.

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini,
dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar
kelaikan etik (S) dan G berapa
a. Nilai sosial atau klinis
Penelitian diharapkan dapat menghasilkan informasi penting. Hasil penelitian
menyajikan data dan informasi yang didapatkan dari jurnal dan buku terbaru serta
dapat dimanfaatkan untuk mengatasi masalah menurunnya karakter santri mahasiswa
keperawatan.
b. Nilai ilmiah
Penelitian ini memberikan informasi yang valid dan dapat berkontribusi dalam
penciptaan atau evaluasi intervensi karena di dasarkan pada penelitian-penelitian
terbaru sebelumnya. Uraian tentang penelitian lanjutan yang dapat dilakukan dari
hasil penelitian ini diharapkan bahan penelitian lanjutan tentang Gambaran Karakter
Santri Mahasiswa Keperawatan
c. Nilai pemerataan beban dan manfaat
Dalam menentukan subjek penelitian ini harus di dasarkan oleh pertimbangan ilmiah,
kekhususan subjek dengan menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi, Dalam
penelitian ini peneliti tidak akan menyita waktu serta mengganggu aktivitas
responden tetapi peneliti berharap dapat memberikan manfaat bagi responden.
d. Potensi manfaat dan risiko
Terdapat penjelasan tentang manfaat yang diperoleh secara sosial dan ilmiah,
penelitian yang menghasilkan ilmu pengetahuan sebagai media yang diperlukan
untuk membentuk karakter santri mahasiswa keperawatan, dan peneliti berusaha
meminimalkan dampak negatif yang dapat terjadi dengan melakukan penelitian
sesuai dengan aturan dan standar operasional prosedur yang berlaku.
 e. Bujukan/ eksploitasi/ inducement
Responden yang digunakan ini tidak diberikan sesuatu berupa uang, atau hadiah
khusus.
f. Rahasia dan privacy
Peneliti akan menjaga rahasia dan tidak akan menyampaikan informasi kepada pihak
lain diluar kepentingan pencapaian tujuan penelitian. Peneliti juga menggunakan
anonym (tanpa nama) untuk merahasiakan identitas responden dan diganti dengan
memberikan tanda atau kode pada lembar pengumpulan data.
g. Inform consent
Lembar persetujuan diberikan kepada subjek yang akan diteliti peneliti menjelaskan
maksud penelitian yang akan dilakukan, yaitu kepada ibu yang akan menjadi
responden. adanya inform concent dari responden atau informan, artinya responden
sudah mempunyai keterikatan dengan peneliti atau pewawancara berupa kewajiban
responden untuk memberikan informasi yang diperlukan peneliti. Tetapi selama
belum ada inform concent, responden tidak ada kewajiban apa pun terhadap peneliti
atau pewawancara.

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang
belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi
penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan.
Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Anshori, S. Al (2019). Strategi kyai dalam menumbuhkan nilai-nilai karakter santri
melalui organisasi santri pesantren condong (ospc) di pondok pesantren riyadlul
‘ulum wadda’wah kota tasikmalaya.
Aristina, T., Wardhaningsih, S., Affandi, M., (2018).Pengaruh Pelatihan Pendidikan
Karakter Terhadap Self Confidence Mahasiswa Di Akademi Keperawatan “YKY”
Yogyakarta, journal.gunabangsa.ac.id, Vol.5 No.1.
Covey, Steven R. (2010).The 7 Habbits Of Highly Effective People (7 Kebiasaan
Manusia Yang Sangat Efektif), Tanggerang: Binarupa Aksara Publisher.
Damayanti, A & Makarim, C. (2019). Efektifitas Penerapan Isi Kandungan Ta’lim
Muta’allim Dalam Mengembangkan Karakter Santri Di Pondok Pesantren Izzatul
Islam Parung Kabupaten Bogor, Jurnal Aksara Public, Vol. 3 No.3.
 Dimyati, T, R. (2018).Pembentukan Karakter Mahasiswa Dalam Sistem Pendidikan
Tinggi Islam, Tadris: Jurnal Pendidikan Islam, 13(1), p. 17. doi:
10.19105/tjpi.v13i1.1716.
Hunun, S. Susantoe. Elisabeth, T. Wulandari, V. Silvia, Y. (2015). Deskripsi Pengaruh
Masa Orientasi Tahun 2014 Pada Pembentukan Karakter Positif Mahasiswa Semester
Ii Akademi Perawatan Rs Pgi Cikini, jurnal akademi keperawatan husada karya jaya,
Vol. 1, No. 2.
Linda, Silvana Evi. (2018). Penerapan Nilai Karakter Melalui Aktivitas Pembiasaan
Pendidikan Menurut Persepsi Mahasiswa, Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis, Vol.
12 No. 1.
Makmun, Rodli H.A, (2014). Pembentukan Karakter Berbasis Pendidikan Pesantren,
Cendekia, Vol. 12 No. 2.
Manurung, M, M & Rahmadi, (2017).Identifikasi Faktor-faktor Pembentukan Karakter
Mahasiswa, Jurnal analisis sistem pendidikan tinggi, vol. 1 no.1.
Rozi, A, F.(2019). Penanaman Religious Culture Pesantren Dalam Membentuk Karakter
Santri, Digilib.Uinsby.Ac.Id.
Sauri, S & Budimansyah, D. (2014). Nilai Kearifan Lokal Pesantren Dalam Upaya
Pembinaan Karakter Santri, Nizham Journal of Islamic Studies, Vol. 3, No. 02.
Taufiqurrahman. (2018). Pembentukan Karakter Mahasiswa dalam Sistem Pendidikan
Tinggi Islam, DOI: 10.19105/tjpi.v13i1.1716, Tadris, Vol.13, No.1.

E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8) lihat G-2
di Pondok Putri Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Probolinggo, Desa
Karangbong, Kecamatan Pajarakan, Kabupaten Probolinggo.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan
penelitian
Dalam melakukan penelitian fasilitas yang layak yaitu kursi, Bolpoin, Kertas, dan
lembar observasi.
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
Setting yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah di Pondok Putri Hafshawaty
Pesantren Zainul Hasan Genggong Probolinggo yang terletak kearah timur Kota
Probolinggo 25 Km, di Desa Karangbong, Kecamatan Pajarakan, Kabupaten
Probolinggo, yang di atas tanah seluas dibangun 86 ha.
F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian
(p11)
Berdasarkan latar belakang diatas, maka tujuan yang hendak dicapai dalam penelitian ini
adalah untuk mengeksplorasi Gambaran karakter santri pada mahasiswa Keperawatan di
Pondok Putri Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Probolinggo.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Strategi atau pendekatan penelitian yang dipakai dalam karya ilmiah ini adalah
pendekatan penelitian kualitatif dengan strategi penelitian case study research. penelitian
tentang riset yang bersifat deskriptif dan cenderung menggunakan analisis. Proses dan
makna (perspektif subjek) lebih ditonjolkan dalam penelitian kualitatif. Landasan teori
dimanfaatkan sebagai sebagai pemandu agar fokus penelitian sesuai dengan fakta di
lapangan. Selain itu landasan teori juga bermanfaat untuk memberikan gambaran umum
tentang latar penelitian dan sebagai pembahasan hasil penelitian.
Penelitian kualitatif jauh lebih subjektif dari pada penelitian kuantitatif dan
menggunakan metode sangat berbeda dari pengumpulan informasi, terutama individu,
dalam menggunakan wawancara secara mendalam dan grup fokus. Sifat dari jenis ini
adalah penelitian terbuka dilakukan dalam jumlah relatif kelompok kecil yang
diwawancarai secara mendalam.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau
terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Tidak ada
G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (p13)
Subjek penelitian yang digunakan dalam penelitian ini dipilih sesuai kriteria yang
ditentukan oleh peneliti. Teknik sampling pengambilan sampel dalam penelitian ini
adalah menggunakan Purposive Sampling, yaitu menentukan sampel dengan
pertimbangan tertentu yang dianggap dapat memberikan data secara maksimal sehingga
akan memudahkan peneliti.
 2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)
Subyek primer dalam penelitian ini adalah :
a. Mahasiswa keperawatan semester 2
b. Mahasiswa yang berada di bawah naungan Pondok Putri Hafshawaty Pesantren
Zainul Hasan Genggong Probolinggo,
c. Santri Putri Mahasiswa Keperawatan yang berada di Pondok Putri Hafshawaty
Pesantren Zainul Hasan Genggong Probolinggo.

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang
tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan,
serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15,
16 and 17) (p15)
Tidak ada

H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk
rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan
(investigasi dan komparator (p17)
Tidak Relevan atau tidak ada intervensi alam dalam penelitian ini.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi

selama penelitian
(p 4 and 5) (p18)
Tidak Relevan

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau

menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Tidak Relevan

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak ada
I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran
respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan
tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
Dalam penelitian ini, penelitian menggunakan 2 teknik pengumpulan data, yaitu:
Wawancara : suatu teknik pengumpulan data yang dilakukan secara terstruktur maupun
tidak terstruktur dan bisa dilakukan dengan cara tatap muka atau secara langsung maupun
dengan menggunakan jeringan telepon.
Observasi : suatu teknik yang dilakukan dengan cara mengadakan pengamatan secara
teliti serta pencatatan secara sistematis. Teknik pengamatan memungkinkan peneliti
untuk melihat dan mendapatkan pengalaman secara langsung, kemudian mencatat
keadaan sebenarnya yang terjadi dilokasi penelitian
Alat Perekam : Alat perekam berguna sebagai alat bantu pada saat wawancara, agar
peneliti dapat berkonsentrasi pada saat pengambilan data tanpa harus berhenti untuk
mencatat jawaban-jawaban dari subyek.

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji
klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non
aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Responden akan tidak diikut sertakan jika responden memenuhi kriteria yaitu responden
yang mengalami gangguan mental.

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Keluhan yang mungkin timbul yaitu kelelahan karena kegiatan ini dilakukan kurang lebih
30 menit. Cara mengatasinya yaitu peneliti akan menyiapkan air minum dan tempat
duduk agar responden bisa beristirahat sebentar karena kelelahan. Peneliti juga akan
menyiapkan atau mengkondisikan tempat yang nyaman dan bebas dari gangguan.
 2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait
dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau
terhadap prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Penelitian ini tidak ada intervensi yang berbahaya atau merugikan responden. Karena
dalam intervensi ini sudah sesuai standart operasional yang tidak akan menimbulkan
bahaya fisik, baik keluhan nyeri ataupun keluhan yang lain.

L. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
3. Adanya asuransi,
4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Tidak ada

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4)
(p25)
a) Manfaat Bagi Institusi Pendidikan
Dapat digunakan sebagai tambahan pengetahuan dari hasil penelitian untuk
dikembangkan pada penelitian berikutnya
b) Bagi Profesi Keperawatan
Diharapkan penelitian ini dapat membantu untuk mengembangkan pengetahuan
mengenai gambaran karakter santri pada mahasiswa Keperawatan
c) Bagi Subjek
Sebagai tambahan informasi bagi santri, pengurus, ataupun santri baru tentang
gambaran karakter santri pada mahasiswa Keperawatan
d) Bagi Peneliti
Menambah Pengetahuan dan pengalaman serta keterampilan dalam hal penelitian dan
dapat dipergunakan sebagai data dasar untuk melaksanakan penelitian lebih lanjut

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
 Penelitian ini dimanfaatkan pada lahan untuk mengetahui bagaimana gambaran karakter
santri pada mahasiswa Keperawatan di Pondok Putri Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Genggong Probolinggo

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
3. Modalitas yang tersedia,
4. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang
akan membayar,
5. Berapa lama (Guideline 6)
Kemungkinan keberkelanjutan kegiatan yang bersangkutan dengan penelitian ini bila
menghasilkan manfaat yang signifikan akan didiskusikan peneliti dengan pihak terkait
yaitu di pondok putrid hafshawaty pesantren zainul hasan probolinggo.

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon
subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya.
(Guideline 9)(p30)
a. Informed consent dengan BHSP (bina hubungan saling percaya)
b. Menjelaskan maksud dan tujuan dengan bahasa yang mudah dimengerti

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
a. Pada penelitian ini tidak ada ibu hamil.

P. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed
consent (Guidelines 16 and 17)
Calon responden yang tidak bisa memberikan informed consent maka tidak dijadikan
responden dan dicari calon responden lain yang memenuhi kreteria penelitian.
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
 Anak-anak yang belum cukup umur tidak bisa dijadikan responden dalam penelitian ini

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Pada penelitian tidak tidak diberikan uang, hadiah, dan lain lain.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk

menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang
topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subyek
dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
Rencana untuk menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau penelitian ini
ada dalam lembar penjelasan penelitian dan lembar informed consent. Penanggung
jawab penyampaian informasi bahaya atau keuntungan peserta, atau penelitian adalah
peneliti sendiri.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan

(p34)
penelitian akan menginformasikan pada setiap rsponden dengan peneliti menjelaskan dan
mendatangi kepada responden untuk memaparkan hasil penelitian.

R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Peneliti langsung mendatangi responden

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi

orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik
pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and
24) (p 35)
Hasil penelitian dirahasiakan dan akan dimusnahkan ketika penelitian selesai
 3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di
mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36)
Hanya bisa dibuka oleh peneliti sendiri.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
(p37)
Tidak relevan

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa
interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan
terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
Tahap Pelaksanaan Penelitian
a. Peneliti membuat kesepakatan dengan subyek mengenai waktu dan tempat untuk
melakukan wawancara berdasarkan pedoman yang dibuat.
b. Setelah wawancara dilakukan, peneliti memindahkan hasil rekaman berdasarkan
wawancara dalam bentuk verbatim tertulis.
c. Peneliti melakukan analisis data dan interprestasi data sesuai dengan langkah-langkah
yang dijabarkan pada bagian metode analisis data diakhir bab ini.
d. Peneliti membuat dinamika psikologis dan kesimpulan yang dilakukan, peneliti
memberikan saran-saran untuk penelitian selanjutnya.

T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi
lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan
komite independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Tidak Relevan

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan
pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite
mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada
 para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline
25) (p42)
Tidak ada konflik kepentingan dalam penelitian ini karena penelitian ini hanya untuk
memenuhi tugas akhir kuliah.

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan
untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity
building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas
tempat penelitian (Guideline 8) (p43)
Peneliti menjamin tidak akan ada kerugian yang dialami oleh responden, karena
penelitian ini tidak ada intervensi yang berbahaya atau merugikan responden

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan
untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang
sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa
masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama
riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan
diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan
protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Protokol penelitian yang dikirim ke komite etik telah meliputi deskripsi rencana
pelibatan masyarakat. Protokol ini telah menjelaskan apa yang akan dilakukan, kapan
dan oleh siapa, yaitu akan dilakukan tindakan dalam kegiatan penelitian ini
dilakukan pada bulan April s.d Juli, oleh peneliti yaitu mahasiswa D3 Keperawatan
STIKes Hafshawaty Genggong. Tujuan riset ini sudah sesuai kebutuhan masyarakat.
Berikut prosedur teknis dalam penelitian ini.
1. Tahap Persiapan Penelitian
a. Peneliti membuat surat pengajuan izin studi pendahuluan / penelitian di
STIKES hafshawaty pesantren Zainul Hasan Genggong.
b. Peneliti mengajukan permohonan izin untuk melaksanakan studi pendahuluan
dan penelitian dalam rangka penyusunan tugas akhir kepada badan kesatuan
bangsa dan politik.
 c. Peneliti memberikan surat permohonan pebelitian kepada :
1) Sdr. Kepala Pondok Putri Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Ggenggong
Probolinggo.
2) Sdr. Ketua STIKES-HPZH Genggong.
3) Kemudian peneliti mendapat surat balasan dari lahan bahwa peneliti
diberikan izin untuk melakukan penelitian dilahan tersebut.
d. Peneliti membuat pedoman wawancara yang disusun berdasarkan demensi
kebermaknaan hidup sesuai dengan permasalahan yang dihadapi subyek
pedoman wawancara ini berisi pertanyaan-pertanyaan yang mendasar yang
nantinya akan berkembang dalam wawancara.
e. Pedoman wawancara yang disusun, ditunjukkan kepada yang lebih ahli dalam
hal ini adalah pembimbing, peneliti membuat perbaikan terhadap pedoman
wawancara dan mempersiapkan diri untuk melakukan wawancara.
f. Peneliti membuat pedoman observasi yang disusun berdasarkan hasil
observasi terhadap perilaku subyek selama wawancara dan observasi terhadap
lingkungan atau setting wawancara, serta pengaruhnya terhadap perilaku
subyek dan pencatatan langsung yang dilakukan pada saat peneliti melakukan
obeservasi. Namun apabila tidak memungkinkan maka peneliti sesegera
mungkin mencatatnya setelah wawancara.
g. Peneliti selanjutnya mencari subyek yang sesuai dengan karakteristik subyek
penelitian. Untuk itu sebelum wawancara dilaksanakan peneliti bertanya
kepada subyek tentang kesiapannya untuk diwawancarai.
h. Setelah subyek bersedia untuk diwawancarai, peneliti membuat kesepakatan
dengan subyek tersebut mengenai waktu dan tempat untuk melakukan
wawancara.
2. Tahap Pelaksanaan Penelitian
a. Peneliti membuat kesepakatan dengan subyek mengenai waktu dan tempat
untuk melakukan wawancara berdasarkan pedoman yang dibuat.
b. Setelah wawancara dilakukan, peneliti memindahkan hasil rekaman
berdasarkan wawancara dalam bentuk verbatim tertulis.
c. Peneliti melakukan analisis data dan interprestasi data sesuai dengan langkah-
langkah yang dijabarkan pada bagian metode analisis data diakhir bab ini.
d. Peneliti membuat dinamika psikologis dan kesimpulan yang dilakukan,
peneliti memberikan saran-saran untuk penelitian selanjutnya.
W. Hak atas Data
1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik
hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan
pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
Penelitian ini dilakukan secara mandiri tanpa pendanaan dari luar. Pemilik hak publiksi
hasil riset adalah peneliti dan pembimbing riset.

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik,
sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan
kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah
penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Rencana publikasi hasil penelitian ini akan dimasukan dalam jurnal penelitian yang
sesuai, dengan mempertimbangkan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemuliyaan mereka

2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)
Bila hasil riset negative maka akan didiskusikan lebih dulu pada pihak terkait seperti
pondok putri hafshawaty pesantren zainul hasan genggong Probolinggo terkait kelayakan
hasil penelitian dan kelayakan publikasi penelitian.
Y. Pendanaan
1. Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek
riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Sumberdana murni dari peneliti secara mandiri.
Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman
ini akan dipatuhi (p6)
Saya sebagai peneliti utama menyatakan bahwa prinsip prinsip yang tertuan dalam
pedoman ini akan dipatuhi

AA. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Tidak didapatkan Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya.

BB. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sofi Fransisca Oktaviana
NIM : 14401.16.17038
Jurusan : D3 Keperawatan
 Institusi : Program Studi DIII Keperawatan Stikes Hafshawaty Pesantren Zainul
Hasan Genggong Probolinggo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa proposal Karya Tulis Ilmiah yang saya tulis
ini benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambil alihan tulisan atau
pikiran orang lain. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa hasil Karya Ilmiah
ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan saya
tersebut.

Genggong, 20 April 2020

Yang membuat pernyataan

(Sofi Fransisca Oktaviana)

CC. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Arikunto, S. 2014. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Rineka Cipta, Jakarta.
Aziz, abd. (2014). Filsafat Pesantren Genggong, Publisher: Yogyakarta : Deepublish.
Black, j, m. & hawks j, h. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis
Untuk Hasil Yang Diharapkan, Edisi8, Jakarta: Salemba Medika.
Covey, Steven R. (2010).The 7 Habbits Of Highly Effective People (7 Kebiasaan
Manusia Yang Sangat Efektif), Tanggerang: Binarupa Aksara Publisher.
Dhofier, Zamakhsyari. (2009). Tradisi pesantren: studi tentang pandanganhidup kyai,
Jakarta:LP3ES.
Kemendiknas Kementrian. (2010). Pengembangan Pendidikan Budaya Dan Karakter
Bangsa. Jakarta: Badan Pengembangan Dan Pusat Kurikulum.
Kemenkes RI. (2013). Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang
Kemenkes Ri.
Nursalam. 2013. Metodologi Penelitian Ilmu KeperawatanPendekatan Praktis, edisi 4,
Salemba Medika, Jakarta.
 UNICEF. Levels and Trends in Child Mortality, report 2015. In: Fund UNCs, editor,
New York: 2015;2015
Rozi, A, F.(2019). Penanaman Religious Culture Pesantren Dalam Membentuk Karakter
Santri, Digilib.Uinsby.Ac.Id.
.
DD. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

Nama : Sofi Fransisca Oktaviana

Tempat, tanggal lahir : Situbondo , 01 Oktober 1998

Pendidikan : Prodi D3 Keperawatan Stikes Hafshawaty Pesantren Zainul

Hasan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

No. Hp : 089513655557

Riwayat Pendidikan : SDN 1 Ketah Suboh Situbondo

SMPN 1 Suboh Situbondo

SMAN 1 Suboh Situbondo