PKL Desa 2020 Dina FIX

PROPOSAL KEGIATAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN KOMUNITAS, KELUARGA DAN GERONTIK

MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER VI AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
TANGGAL 11 MARET S/D 09 APRIL 2020
AKADEMI KEPERAWATAN
TERAKREDITASI BAN – PT
SK AIPT NO.: 3148/SK/BAN-PT/Akred/PT/XII/2016
SK AKREDITASI PRODI NO. 0501/LAM-PTKes/Akr/Dip/VII/2018
Jalan Batu Berlian Nomor 11 Sampit 74322
Telepon (0531) 22960 /Faximil (0531) 220940 e-mail: akper.kotim@yahoo.com
AKADEMI KEPERAWATAN
Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

PRAKTEK KERJA LAPANGAN KOMUNITAS, KELUARGA DAN GERONTIK
MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER VI AKADEMI KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2019/2020
A. PENDAHULUAN
Mahasiswa Akper Pemkab Kotim tingkat III Semester VI Tahun 2020 telah mendapatkan
teori mata kuliah Keperawatan Komunitas, Keperawatan Keluarga, dan Keperawatan Gerontik
selanjutnya mahasiswa akan menjalani praktek Kerja Lapangan di Desa. Desa yang akan
digunakan adalah Desa Karang Sari Kecamatan Parenggean Kabupaten Kotawaringin Timur.
Praktek kerja lapangan yang dilaksanakan adalah dalam rangka pencapaian mata kuliah
Keperawatan Komunitas, Keperawatan Keluarga, dan Keperawatan Gerontik. Melalui praktek
kerja lapangan tersebut diharapkan mahasiswa dapat mengaplikasikan teori, melatih
keterampilan dan mengembangkan kemampuan dalam pengambilan keputusan pada situasi yang
sebenarnya.
Kegiatan ini dirancang secara benar dan terarah sesuai dengan prinsip dan nilai profesi
dengan menggunakan sumber daya yang ada. Sumber daya yang sangat berpengaruh terhadap
keberhasilan pembelajaran ini diantaranya adalah pembimbing dari akademik dan arahan dari
aparatur desa setempat.
B. DASARPELAKSANAAN
1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2009 tentang Keperawatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 861/Menkes/SK/X/2006 tentang Kurikulum
Pendidikan Diploma III Keperawatan;
7. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 65 Tahun 2009 tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 41 Tahun 2013 tentang Honor Kegiatan
Pelayanan Pendidikan di Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin
Timur;
8. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 55 Tahun 2009 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur;

C. TUJUAN PELAKSANAAN
1. Tujuan umum
Setelah mengikuti praktek kerja lapangan Keperawatan Komunitas, Keperawatan Keluarga,
dan Keperawatan Gerontik diharapkan mahasiswa dapat mengaplikasikan teori yang didapat
kedalam situasi yang sebenarnya.
2. Tujuan khusus
Tujuan pelaksanaan kegiatan melalui pencapaian target kompetensi yang harus dicapai
mahasiswa yaitu agar mahasiswa mampu :
a. Mengkaji kebutuhan dan masalah keperawatan kesehatan komunitas, meliputi:
mengidentifikasi data yang diperlukan, mengumpulkan data dengan menggunakan metode
/ strategi yang sesuai, menganalisis data yang diperlukan, menentukan kebutuhan
pelayanan kesehatan dan keperawatan yang diperlukan dan menentukan prioritas
kebutuhanpelayanan kesehatan serta keperawatan berdasarkan kriteria tertentu.
b. Merencanakan asuhan keperawatan dengan masalah kesehatan komunitas dan program
kesehatan komunitas dalam rangka mengembangkan kemampuan masyarakat untuk
menanggulangi masalah kesehatan dan keperawatan.
c. Melaksanakan tindakan keperawatan dengan masalah kesehatan komunitas sesuai dengan
perencanaan yang telah dibuat sesuai dengan potensi dan sumber daya yang ada pada
keluarga, kelompok dan masyarakat.
d. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan membuat tindak lanjut
pelaksanaan rencana keperawatan sebagai upaya untuk mencapai keberhasilan proses
asuhan keperawatan dengan masalah kesehatan komunitas.
e. Melakukan pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang telah dilakukan dengan
menggunakan konsep keperawatan komunitas.
f. Mendemontrasikan karakteristik peran seorang profesional seperti akuntabilitas: berpikir
kritis, belajar mandiri, keterampilan dalam berkomuniksi secara efektif dan
kepemimpinan.
D. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Waktu dan Lokasi Kegiatan
a. Kegiatan akan dilaksanakan sejak tanggal 11 Maret s/d 09 April 2020 dengan pembagian
sebagai berikut :
1) Fase persiapan (Pembekalan) tanggal 07 Maret2020
2) Fase kerja tanggal 11 Maret – 09 April 2020.
b. Lokasi Kegiatan yang di ambil adalah Desa Karang Sari Kecamatan Parenggean
Kabupaten Kotawaringin Timur.

2. Peserta
Kegiatan Praktek Kerja Lapangan ini adalah mahasiswa Tingkat III semester VI Akademi
Keperawatan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur yang berjumlah 68 (Enam Puluh
delapan Orang).
3. Pembimbing
Pembimbing kegiatan Praktek Kerja Lapangan ini adalah pembimbing praktek yang berasal
dari Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur dan Pembimbing
Lahan Klinik.
4. Strategi Pelaksanaan
a. Mahasiswa diberi bertanggung jawab dalam lingkup satu wilayah kerja
b. Mahasiswa diwajibkan untuk melakukan pengkajian dan pendataan kesehatan terhadap
Masyarakat di Wilayah Kerja
c. Mahasiswa diwajibkan untuk membina 1 (satu) keluarga dan kegiatan binaan dituangkan
dalam laporan kasus keperawatan keluarga
d. Mahasiswa melakukan Koding dan tabulasi data-data yang ditemukan selama
pengkajian.
e. Mahasiswa melakukan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD I) dalam rangka penyajian
data, penentuan prioritas masalah serta penyusunan rencana (Planing of Action /POA)
untuk mengatasi masalah.
f. Mahasiswa bersama masyarakat melaksanakan tindakan untuk mengatasi masalah
kesehatan yang ada di masyarakat
g. Menyampaikan hasil / Evaluasi kegiatan selama melakukan Praktik Kerja Lapangan
dalam Musyawarah Masyarakat Desa (MMD II)
5. Penilaian
a. Ruang lingkup penilaian meliputi unsur pengetahuan, ketrampilan dan sikap.
b. Aspek-aspek yang akan dinilai tertuang dalam format penilaian yang telah disusun sesuai
dengan kebutuhan dan sesuai dengan pedoman penilaian yang digunakan untuk DIII
keperawatan.
c. Batas nilai lulus mahasiswa untuk kegiatan Praktek Kerja Lapangan ini adalah 3,00 (71)
E. TARGET KOMPETENSI YANG INGIN DICAPAI

1. Mata kuliah keperawatan Komunitas
a. Melakukan asuhan keperawatan komunitas meliputi pengkajian, merumuskan masalah
dan diagnose keperawatan, menyusun rencana, mengimplementasikan kegiatan dan
melakukan evaluasi yang di dokumentasikan dan dilaporkan kepada akademik
b. Memfasilitasi pembentukan kolompok kerja kesehatan (POKJAKES) sebanyak 1
organisasi pada tiap wilayah kerja.
c. Melaksanakan musyawarah warga untuk memaparkan masalah kesehatan yang
didapatkan dan menyusun rencana kerja komunitas bersama-sama dengan warga.

d. Melakukan pengorganisasian masyarakat untuk mengatasi masalah-masalah yang ada di
masyarakat.
e. Melakukan kerjasama lintas sector untuk mengatasi masalah kesehatan, misalnya:
melaksanakan pelatihan kader posyandu, melaksanakan gotong-royong bersama dll.
f. Mendemonstrasikan karakteristik peran seorang profesional seperti kepemimpinan,
akuntabilitas, berpikir kritis, mandiri dan keterampilan berkomunikasi secara efektif.
2. Mata kuliah keperawatan Keluarga

a. Melaksanakan Asuhan keperawatan Keluarga pada keluarga yang mengalami masalah
kesehatan / Resiko mengalami masalah kesehatan / Potensial (Wellness/sejarah) pada
tahap pengkajian, perumusan Diagnosa, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
b. Membuat Rencana Kegiatan, Materi,Media Edukasi dan Promosi Kesehatan dalam
konteks asuhan keperawatan pada
c. Membuat Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga dan Membuat Laporan Asuhan
Keperawatan Binaan ( satu keluarga Binaan)
3. Mata kuliah keperawatan Gerontik

Mahasiswa mengelola kasus lansia dangan pendekatan asuhan keperawatan perorangan
meliputi tahap Pengkajian, Diagnosa, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
F. KRITERIA EVALUASI
1. Evaluasi struktur
a. Setiap kelompok memiliki dan menyerahkan struktur organisasi
masing-masing disertai dengan nomor telepon ketua kelompok kepada panitia.
b. Setiap kelompok sudah memiliki time table yang sudah ditandatangani
oleh ketua panitia, 1 hari sebelum keberangakatan
c. Setiap kelompok sudah memiliki daftar piket harian pada masing-
masing lahan praktek 1 hari sebelum keberangkatan
d. Setiap kelompok sudah memiliki daftar piket posko induk / polindes 1
hari sebelum keberangkatan
e. Setiap kelompok mempersiapkan kebutuhan masing-masing 1 hari
sebelum keberangkatan
f. Setiap kelompok sudah memiliki buku kerangka acuan 1 hari sebelum
keberangkatan.
g. Setiap kegiatan kelompok selalu dihadiri oleh 100% anggota.
2. Evaluasi proses
a. Setiap anggota kelompok mampu menjalankan perannya sebagai
mahasiswa dan sebagai anggota kelompok sesuai struktur organisasi per kelompok.
b. Setiap kelompok mampu mempertahankan suasana kerja yang
harmonis dan mengelola konflik dengan baik

c. Setiap kelompok mampu membangun kerjasama dan mempertahankan
hubungan yang baik dengan warga masyarakat dan perangkat desa terkait.
d. Setiap kelompok mampu membangun dan mempertahankan
koordinasi yang baik dengan setiap pembimbing.
e. Setiap kegiatan berlangsung sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati.
f. Tingkat partisipasi warga dalam setiap kegiatan kelompok mencapai
100%
3. Evaluasi Hasil
a. Setiap kelompok memiliki dokumentasi yang benar mengenai seluruh
kegiatan komunitas meliputi data-data hasil pengkajian, diagnose keperawatan dan
scoring prioritas masalah, rencana asuhan keperawatan komunitas, dokumentasi
kegiatan, dan evaluasi kegiatan. Dokumentasi dapat berupa hasil angket, photo / film,
laporan kegiatan, lembar konsultasi/catatan bimbingan dan absensi kegiatan.
b. Setiap desa memiliki laporan gabungan pelaksanaan asuhan
keperawatan tingkat komunitas sesuai dengan outline penulisan yang telah ditentukan
dilengkapi dengan lembar konsultasi/catatan bimbingan.
c. Setiap mahasiswa memiliki laporan pelaksanaan asuhan keperawatan
keluarga dilengkapi dengan lembar konsultasi / catatan bimbingan
d. Setiap mahasiswa memiliki pre planing rencana pendidikan kesehatan
terhadap keluarga dilengkapi dengan laporan penkes dan media yang digunakan
e. Setiap mahasiswa memiliki laporan asuhan keperawatan gerontik
dilengkapi dengan lambar konsultasi/catatan bimbingan.
Pembagian kelompok praktek, jadwal rotasi, format pengkajian, format penilaian, dan
daftar pembimbing klinik terlampir.
G. PEMBIAYAAN
Kegiatan praktek kerja lapangan ini menggunankan dana yang bersumber dari anggaran BLUD
Pemkab Kotim tahun 2020 dan IKM.
H. PENUTUP
Demikian proposal kegiatan ini disusun dengan mengacu pada ketentuan yang ada dan dengan
harapan bahwa proposal ini dapatmenjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan.
Sampit, Februari 2020
DIREKTUR,

UMAR KADERI,SH.,M.Sc
NIP. 19670716 198703 1 004
LAMPIRAN 1 :TATA TERTIB PELAKSANAAN PKL DESA, DAFTAR NAMA

MAHASISWA PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI DESA KARANG
SARI KECAMATAN PARENGGEAN TANGGAL 11 MARET s/d 09
APRIL 2020
1. Mahasiswa wajib melaksanakan dan mengikuti seluruh rangkaian kegiatan sesuai dengan
jadwal yang telah disusun
2. Mahasiswa setiap hari wajib untuk mengisi absensi pagi ( Jam 07.00 Wib)
3. Masing-masing kelompok diwajibkan membawa perlengkapan dan perbekalan selam
pelaksanaan Kegiatan Praktek.
4. Ketua kelompok bertanggung jawab atas keberadaan anggota kelompoknya.
5. Setiap anggota kelompok wajib menjaga ketertiban dan kebersamaan dalam kelompok
6. Setiap kelompok diperkenankan untuk membawa kendaraan roda dua selama kegiatan
berlangsung sebanyak 6 buah perkelompok
7. Kegiatan wajib praktik mahasiswa berada dilapangan pada jam (07.00-09.00 Wib) setiap hari.
8. Kehadiran selama pelaksanaan Peraktek Kerja Lapangan adalah 100% dan jika diketahui tidak
hadir selama kegiatan berlangsung tanpa ada alasan yang jelas dan bisa dipertangungjawabkan,
maka mahasiswa bersangkutan akan secara otomatis dinyatakan “TIDAK LULUS”
9. Setiap mahasiswa wajib menjaga dan menjunjung nama baik almamater
10. Setiap mahasiswa wajib menjaga ketertiban selama berada di lahan praktek
11. Dilarang melakukan perbuatan asusila, minum minuman keras serta perbuatan tidak terpuji
lainnya dan jika hal itu tetap dilakukan maka mahasiswa yang bersangkutan akan dikenai sangsi
akademik berupa pemulangan dan secara otomatis dinyatakan “TIDAK LULUS”.
Sampit, Februari2020
.DIREKTUR,
NIP. 19670716 198703 1 004

LAMPIRAN 2 : DAFTAR NAMA PEMBIMBING PKL DESA DI DESA KARANG
SARI KECAMATAN PARENGGEAN TANGGAL 11 MARET s/d 09
APRIL 2020
NO KEGIATAN TANGGAL NAMA PEMBIMBING
Zainul Hakim, S.Kep.,MM

1 Bimbingan 1 11 Maret S.D. 20 Maret 2020
Ns. Faruk, S.Kep
Ns. Cici Desiyani, M.Kep
2 Bimbingan 2 21 Maret S.D. 30 Maret 2020
Ns. Dina Mariyana,S.Kep
Ns. Kusnadi Jaya, M.Kep
3 Bimbingan 3 30 Maret S.D. 09 April 2020
Ns. Azharul Hadi, S.Kep, MM
DIREKTUR,
NIP. 19670716 198703 1 004

LAMPIRAN 3 : DAFTAR NAMA MAHASISWA PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI
DESA KARANG SARI KECAMATAN PARENGGEAN TANGGAL
09 MARET s/d 09 APRIL 2020
NO NAMA NPM JENIS KELAMIN
1714401D289 P
1 Afrillia Kartini
1714401D291 P
2 Arum Ulinnuha
1714401D292 L
3 Dedy Anur
1714401D293 L
4 Dody Hermawan
1714401D294 P
5 Eka Sriana
1714401D295 P
6 Ellyanah Sari
1714401D296 P
7 Evti Rahmadaningsih
1714401D297 L
8 Fahrul Roji
1714401D298 P
9 Febby Furniasari
1714401D299 P
10 Fira Safitriani
1714401D300 L
11 Ilham Sidik
1714401D301 P
12 Irda Sari Dewi Ningsih
1714401D302 P
13 Irma Noviananta
1714401D303 L
14 Jainal Arifin
1714401D304 P
15 Karmila
1714401D305 P
16 Lathifa Prilia Wahyuni
1714401D306 P
17 Majidah
1714401D307 P
18 Maulida Muliani
1714401D308 P
19 Mia Mika Sari
1714401D309 P
20 Mimi Yulianingsih
1714401D310 P
21 Nala Santika
1714401D311 L
22 Neko Setiawan
1714401D312 P
23 Nesti Nurhalimah
1714401D313 P
24 Nina Susanti
1714401D315 P
25 Nur Maiharsih
1714401D316 P
26 Nuril Amalia Tzas’mi
1714401D317 P
27 Putri Suphia
1714401D320 P
28 Rizqa Irawati
1714401D322 P
29 Sadah
1714401D323 P
30 Silvana Yossy
1714401D324 P
31 Sri Isna Najamiah
1714401D325 P
32 Soraya Devi
1714401D326 L
33 Supardi
1714401D327 L
34 Wipnu Satya Haprabu
1714401D328
35 Yoga Prasetyo L

Agus Widayanti 1714401D329 P
36
Apriadi 1714401D330 L
37
Arya Nugroho 1714401D331 L
38
Desy Rahmayanti 1714401D333 P
39
Elfa Susanti 1714401D334 P
40
Esra Avriyandi 1714401D335 L
41
Eva Widiyanti 1714401D336 P
42
Fiona Amelia Putri 1714401D338 P
43
Indri Novianti Rahayu 1714401D340 P
44
Irmawati 1714401D341 P
45
Jeri 1714401D343 L
46
Khawita Nurhayati 1714401D344 P
47
Mailah 1714401D345 P
48
Mariana 1714401D346 P
49
Meissy Dwi Kartika 1714401D347 P
50
Mika Aprianti 1714401D348 P
51
Muhammad Julkarnain 1714401D349 L
52
Natalio Jhon Sianson 1714401D350 L
53
Nika Safira 1714401D352 P
54
Nurafianti Oktamega 1714401D355 P
55
Nurul Islaliyah 1714401D356 P
56
Rafiqa Agustina 1714401D357 P
57
Risti Islmiati 1714401D358 P
58
Rolly Yanur 1714401D360 L
59
Rusweni 1714401D361 P
60
Septin Aulia Parwati 1714401D362 P
61
Supian Hidayat 1714401D363 L
62
Susi Meisaroh 1714401D364 P
63
L
Syufyan Hanafi 1714401D365
64
Theresia Nadia Novianti 1714401D366 P
65
Yiyin 1714401D367 P
66
Yudi Yuda Saputra 1714401D368 L
67
Tomi 1514401D0185 L
68
DIREKTUR,
NIP. 19670716 198703 1 004

LAMPIRAN
DAFTAR
4 : DAFTAR NAMA KELOMPOK MAHASISWA PKL DI DESA
KARANG SARI KECAMATAN PARENGGEAN TANGGAL 09
MARET s/d 09 APRIL 2020
DESA KARANG SARI
N
POSKO 1 POSKO 2 POSKO 3 POSKO 4
O
1 Dedy Anur Arya Nugroho Yoga Prasetyo Yudi Yuda S
2 Jeri Supardi Apriadi Jainal Arifin
3 Fahrul Roji Syufyan Hanafi Septin Aulia P Silvana yossy
4 Desy Rahmayanti Mika Aprianti Arum Ulin Nuha Yiyin
5 Majidah Nesty Nurhallimah Indri Novianti R Fira Safitriani
6 Evty Risti R. Agus widayanti Theresia Nadia N Nala Santika
7 Irmawati Eva Widiyanti Irda Sari Mia Mika sari
8 Rafiqa Agustina Ellyanah Sari Putri Shufia Afrilia Kartini
9 Nina Susanti Sadah Sri Isna Najamiah Risti Ismiati
NO POSKO 5 POSKO 6 POSKO 7 POSKO 8

1 Wipnu Satya H M. Zulkarnain Dody Hermawan Natalio Jhon S
2 Rolly Yanur Ilham Sidik Esra Avriyandi Neko Setiawan
3 Tomi Supian Hidayat Irna Noviananta Soraya Devi
4 Risqa Irawati Eka Sriana Mariana Mailah
5 Rusweni Elfa Susanti Karmila Maulida Muliani
6 Nuril Amalia T Febby Furniasari Susi Meisaroh Nurmaiharsih
7 Nurul Islaliyah Meissy Dwi K Nika Safira Fiona Amelia P
8 Nurafianti Mimi Yulianingsih Lathifa Prilia W Khawita Nurhayati
Oktamega
Ketua Kelompok Besar : Arya Nugroho

Wakil Kelompok Besar : Wipnu Satya H
Sekretaris : Nesti Nurhalimah
Bandahara : Septin Aulia Parwati

DIREKTUR
NIP. 19670716 198703 1 004
Lampiran 5 : Susunan Acara Pembukaan
SUSUNAN ACARA PEMBUKAAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) DESA
AKPER PEMKAB KOTIM KECAMATAN PARENGGEAN
1. Pembukaan
2. Laporan ketua panitia
3. Sambutan
- Direktur Akper
- Camat / Lurah setempat
4. Pemasangan atribut (secara simbolis)
5. Do’a
6. Sosialisasi (dipimpin oleh direktur / pembimbing atau ketua panitia)
- Dalam sosialisasi memperkenalkan seluruh pembimbing, kelompok mahasiswa
dan tempat bertugas (RT nya masing-masing)
7. Istirahat
- Hidangan konsumsi
- Hiburan (nyanyi, dll)
8. Penutup.
Sesudah acara di tutup masing masing ketua kelompok menemui ketua RT masing masing
tempat dia ditugaskan yang dilanjutkan dengan orientasi ke lapangan bersama ketua RT atau
Kader setempat
PETUGAS ACARA :
Pembawa acara :
Pembawa baki atribut :
Pembaca do’a :
Sambutan tokoh setempat : Ketua RT/ RW / Lurah atau Camat (disesuaikan)
Sambutan Kepala Puskesmas :
Petugas acara hiburan : - Nyanyi, :
- Tari :

Lampiran 6 : Susunan Acara Penutupan
SUSUNAN ACARA PENUTUPAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) DESA
AKPER PEMKAB KOTIM KECAMATAN PARENGGEAN
1. Pembukaan
3. Sambutan
a. Direktur Akper
b. Camat / Lurah setempat
4. Pelepasan atribut (secara simbolis)
5. Do’a
6. Laporan hasil akhir kegiatan PKL desa
a. Dalam laporan hasil akhir PKL desa oleh kelompok mahasiswa dan tempat bertugas (RT nya
masing-masing)
7. Istirahat
- Hidangan konsumsi
- Hiburan (nyanyi, dll)
8. Penutup.
Sesudah acara di tutup masing masing ketua kelompok menemui ketua RT masing masing
tempat dia ditugaskan untuk mohon pamitdengan ketua RT atau Kader setempat.
PETUGAS ACARA :
Pembawa acara :
Pembawa baki atribut :
Pembaca do’a :
Sambutan Kepala Puskesmas :
Petugas acara hiburan : - Nyanyi, :
- Tari :

Lampiran 7 : TIME SHCEDULE PKL DESA PROGRAM REGULER TINGKAT III SEMESTER VI AKADEMIK KEPERAWATAN PEMKAB KOTIM TAHUN 2020
N WAKTU PELAKSANAAN
O JADWAL 09 MARET s.d 09 APRIL 2020
KEGIATAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Persiapan dan
penjajakan
2 Pembukaan
3 Melakukan
Whinshield survey
4 Identifikasi Kader&
dan Stakeholder
5 Pengkajian
6 Coding, Tabulasi
Data
7 Analisa Data
8 Melaksanakan
MMD I
9 Membentuk Pok
Jakes

10 Menyusun &
mengesahkan
Rencana Kerja
11 Melakukan
Implementasi
Tingkat Komunitas
12 Melakukan Askep
Keluarga
13 Melakukan Askep
Lansia
14 Penggerakan
Pokjakes
15 Melakukan
Implementasi
Tingkat keluarga &
Lansia
16 Melakukan
Pendataan Kedua
untuk Evaluasi
17 Menyusun evaluasi
masing-masing
masalah Kesehatan
sesuai MMD I

18 Menyelenggarakan
MMD II
19 Menyusun rencana
Tindak Lanjut
20 Menyusun Laporan
Akhir PKL Desa dan
Menyerahkan
Kepada yang terkait
21 Penutupan

Lampiran 8: DAFTAR POSKO KELOMPOK PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
KOMUNITAS, KELUARGA, DAN GERONTIK MAHASISWA DIII
KEPERAWATAN AKPER PEMKAB KOTIM 2020
NO NAMA DESA KELOMPOK/POSKO RT
1. I 01,02
II 03,04
III 05,06
IV 07,08
DESA KARANG SARI V 09,10
VI 11,12
VII 13
VIII 14,15

Lampiran 9 : Susunan Acara MMD
SUSUNAN ACARA
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) I
MAHASISWA AKPER PEMKAB KOTIM
1. Pembukaan
3. Penyajian data
4. Diskusi
5. Pembuatan POA
6. Pembentukan POKJAKES
7. Ikrar
8. Amanat / sambutan
- Lurah / Camat
- Ketua RT
- Direktur / pembimbing
9. Do’a
10. Istirahat
- Hidangan konsumsi
- Hiburan (nyanyi, deklamasi, karaoke, sajak, pantomim, dll)
11. Penutup.
PETUGAS ACARA :
Pembawa acara :
Moderator :
Penyaji (2 orang) :
Pembaca do’a :
Sambutan Puskesmas :
Sampit, Maret 2020
Koordinator seksi Acara

Seksi acara :
Koordinator :
Anggota : ...............................

Lampiran 10 : Susunan Acara MMD
SUSUNAN ACARA PENUTUPAN

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) II
MAHASISWA AKPER PEMKAB KOTIM
1. Pembukaan
3. Penyajian hasil kegiatan PKMD
4. Kesan dan pesan
- Perwakilan mahasiswa
- Perwakilan masyarakat
5. Sambutan / amanat
- Camat / Lurah (tokoh masyarakat setempat)
- Kepala Puskesmas
- Direktur Akper
6. Do’a
7. Istirahat
- Hidangan konsumsi
- Hiburan (nyanyi, deklamasi, karaoke, sajak, pantomim, dll)
8. Penutup.
PETUGAS ACARA :
Pembawa acara :
Kesan & pesan mahasiswa :
Kesan & pesan masyarakat :
Penyaji (2 orang) :
Pembaca do’a :
Sambutan Puskesmas :
Sambutan Direktur Akper :
Sampit, Maret 2020

Seksi acara :
Koordinator seksi Acara
Koordinator :
………………….

Lampiran 11 :
PERSIAPAN KELOMPOK DAN INDIVIDU

PRAKTEK KEPERAWATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)
AKPER PEMKAB KOTIM
A. PERSIAPAN KELOMPOK
1. Format pengumpulan data (komunitas) dalam bentuk cek list
2. Format tabulasi
3. Format (absensi mahasiswa, absensi pertemuan, format pengkajian keluarga, format rencana
kerja (POA), format askep keluarga, format askep komunitas, format satpel penyuluhan,
format IKRAR, format susunan pengurus POKJAKES, format susunan acara, format
evaluasi, format NCP / askep)
4. Leaflet
5. Alat masak (panci, gelas, piring, sendok, garpu, ember, gayung, kompor, pisau, parang)
6. Alat transportasi (mobil, kapal sungai) angkutan barang
7. Poster
8. Proyektor of Over Head (OHP)
9. Sound system
10. Spanduk
11. Lembar balik (KB, Gizi, penyakit, TOGA, dll)
12. Kendaraan bermotor 4 (tiga) buah
13. Daftar perkiraan masalah kesehatan
14. Daftar rencana intervensi
15. Buku – buku (Buku pegangan kader Posyandu, KMS Balita, KMS Lansia, Komunitas, Herbal dll)
16. Alat tulis dan kertas :
- Karton - Paku pitnes
- Spidol warna - Transparans plastik
- Spidol besar permanent - Spidol transparans
- Spidol white board - Alat praga penyuluhan (Gizi, KB, Imunisasi)
- Karbon - Kertas HVS
- Mesin ketik - Penghapus pensil
- Pensil - Mistar
- Alat komunikasi (HP, HT)
B. PERSIAPAN INDIVIDU
1. Format pengumpulan data keluarga (untuk tugas binaan masing2 mahasiswa sesudah MMD)
2. Leaflet
3. Polibag (untuk tanaman)
4. Poster
5. Lembar balik
6. Keperluan pribadi :
- Pakaian 5 stel - Sendal
- Sepatu harian dan lapangan - Alat ibadah (sholat)
- Pakaian PKL 3 stel - Kitab suci / buku agama (individual)
- Pakaian harian 3 stel - Uang secukupnya
- Jas almamater - Buku tulis
- Payung - Surat ijin orang tua / wali
- Senter - ATK dalam tas (pen, pensil)
- Sarung - Sabun mandi, odol, sikat gigi
- Obat-obatan (minyak angin, analgetik / antagin / panadol, antipirektik, antibiotik, anti diare/
diarent, antidisentri/ metronidazol, reumason.
- Topi
Sampit, Maret 2020
Mengetahui :
Koordinator PKL Desa Ketua Panitia Mahasiswa

AKADEMI KEPERAWATAN
TERAKREDITASIBAN–PT
SK NO.196/SK/BAN-PT/Ak-XIII/Dpl-III/IX/2013
Alamat :Jalan Batu Berlian Nomor 11 Telpon (0531) 22960 / Fax (0531) 22940e-mail :
akper.kotim@yahoo.comSampit Kode Pos 74322
FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

NAMA KK :_______________________________________________________
ALAMAT : _______________________________________________________
RT. ____ RW. _____ Nomor _______
No. kode :
PETUNJUK PENGISIAN Nama pendata :
1. Isilah label komposisi keluarga dengan benar. RT/RW :
2. Pilihlah jawaban yang paling tepat dengan member tanda []Tgl didata :
3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk jawaban memilih.
4. Mengisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan
A. KOMPOSISI KELUARGA
Tingkat
No Hub dgn Pekerja Agam Suk
Nama Umur L/P Pendidik Ket
. KK an a u
an
1. Penghasilan keluarga perbulan Rp.

2. Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir : _____________________________
3. Penyebab kematian : ______________________________________________________
4. Umur : _________________________________________________________________
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)
1. Berapa usia PUS saat ini

a.[ ] < 20 tahun b.[ ] 21-35 thn c. [ ] >35tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi: a.[ ] ya b. [ ] tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi yang dipergunakan :
a.[ ] IUD b.[ ] pil c. [ ]Suntik d. [ ] implant (susuk)
e.[ ] lain-lain, sebutkan
__________________________________________________________
4. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
a.[ ] Tidak tahu b.[ ] tdk nyaman c. [ ]Mahal d. [ ] Dilarang suami
e.[ ] dilarang agama
5. Dimana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
a.[ ]petugas kesehatan b.[ ]orang lain c. [ ]Media elektronik
d.[ ]media massa e.[ ] lain-lain,
_______________________________________
6. Bagaimana kondisi PUS saat ini
a.[ ]sehat b.[ ]sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut
a.[ ]ke RS/ Puskesmas b.[ ]Klinik dokter / bidan / perawat c. [ ]Alternatif
d.[ ]Obat warung e.[ ]didiamkan saja
8. Bila PUS sakit, apa keluhan / diagnosa medisnya :

___________________________________
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

9. Berapa usia kehamilan ibu saat ini :
a.[ ] 1-3 bulan b.[ ] 3-6 bulan c. [ ]6-9 bulan
10. Berapa peningkatan berat badan ini selama kehamilan saat ini (khusus trimester III):
a.[ ] < 9 kg b. [ ] 9-12 kg c. [ ]> 12 kg
11. Berapa kali ibu makan setiap hari :
a.[ ] 3x makanan pokok+selingan b.[ ] < 3x tanpa selingan
c.[ ]3x makanan pokok, tanpa selingan d. [ ]lain-lain,
__________________________
12. Apakah ini memeriksakan kehamilannya saat ini : a.[ ] ya b. [ ] tidak
13. Bila ya, dimana ibu memeriksa kesehatannya saat ini :

a.[ ] Dokter b.[ ] Bidan c. [ ]Perawat d. [ ] Dukun terlatih
e.[ ] Lain-lain, sebutkan
_________________________________________________________
14. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :
a.[ ] 1 kali b.[ ] 2 kali c. [ ] 3 kali d. [ ] 4 kali
e.[ ] > 4 kali
15. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilannya :
a.[ ] Jauh b.[ ] takut c. [ ]Tidak tahu d. [ ] Malas
e.[ ] Mahal
16. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan : a.[ ] ya b. [ ]
tidak
17. Bila ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT :
a.[ ] 1 kali b.[ ] 2 kali
18. Bila Tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT :
a.[ ] Jauh b.[ ] Takut c.[ ] Tidak tahu d.[ ]malas e.[ ]
mahal
19. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini :
a.[ ] sehat b.[ ] sakit
20. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan / diagnosa medisnya,
__________________________________
D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

21. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
a.[ ] Bidan b.[ ] Dokter c. [ ] Perawat/mantri d. [ ] Dukun terlatih
__________________________________________________________
22. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa nifas :
a.[ ] Ya b.[ ] Tidak
23. Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan :
a.[ ] Kebersihan diri b.[ ] Perawat payudara c.[ ]Perawatan kelamin
d.[ ]Cara memandikan bayi e.[ ]Perawatan tali pusat f.[ ]Gizi
g.[ ] lain-lain, sebutkan
__________________________________________________________
24. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini :
a.[ ] sehat b.[ ] sakit
25. Bila ibu nifas sakit, apa keluhan / diagnosa medisnya,
__________________________________
E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

26. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI :
27. Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan :
a.[ ]Manfaat ASI b.[ ] Perawat payudara c.[ ]Teknik menyusui
d.[ ] lain-lain, sebutkan
__________________________________________________________
28. Apakah ibu pernah memberikan kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah
melahirkan :
29. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif :
a.[ ]4 bulan b.[ ]6 bulan
30. Sampai usia berapa anak di beri ASI :
a.[ ] 6 bulan b.[ ] 6-12 bulan c.[ ]12-18 bulan d.[ ]18-24 bulan
e.[ ]> 2 tahun
31. Keluhan ibu/diagnosa medis terkait dengan masalah menyusui :
__________________________
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

Penjelasan :
N= Normal T=Tidak normal H=Garis hijau
M=Garis merah K=Garis kuning O=Overweight(garis kuning siatas
hijau)
TL=Tidak lengkap BL=Belum lengkap L=lengkap
(usia belum mencukupi)
32. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita :

33. Bila Tidak, alasannya:

a.[ ]Jauh b.[ ] Malas c.[ ]Repot d.[ ]tidak tahu
__________________________________________________________
34. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan :
35. Bagaimana kondisi balita saat ini :
a.[ ]sehat b.[ ]sakit
36. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosa mediknya :
__________________________
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRA SEKOLAH (5-12 TAHUN)

37. Berapa kali anak melakukan pembersihan giigi dalam sehari :
a.[ ] 1 kali b.[ ] 2 kali c.[ ] 3 kali
38. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini:
a.[ ]Berlubang & hitam b.[ ] Gusi bengkak & berdarah
c.[ ]Sariawan d.[ ]Bersih dan sehat
__________________________________________________________
39. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
40. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
a.[ ]Ya b.[ ]Tidak
41. Bagaimana kondisi anak saat ini :
a.[ ]Sehat b.[ ]Sakit
42. Bila Anak sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosa mediknya :
___________________________
H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA (12-18 TAHUN)

43. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah :
____________________________________
44. Apa yang dilakukan remaja jika ada
masalah:__________________________________________
_____________________________________________________________________________
45. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
46. Bila Remaja sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosa mediknya :
_________________________
_____________________________________________________________________________
I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

47. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah :
_____________________________
48. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
49. Bila usia dewasa sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosa mediknya :
_____________________
_____________________________________________________________________________
J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (> 55 TAHUN)

50. Berapa jumlah Lansia dalam rumah saat ini :
a.[ ] 1 orang b.[ ]2 orang c.[ ]3 orang
51. Adakah penyakit keturuan dalam keluarga:
a.[ ]Jantung b.[ ]Hipertensi c.[ ]Diabetes d.[ ]Asma
__________________________________________________________
52. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 buan terakhir :
a.[ ]Pernah b.[ ]Tidak pernah
53. Bila pernah sebutkan hasilnya: _______________ mg/DL
54. Bagaimana kondisi Lansia saat ini :
55. Bila Lansia sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnose mediknya :
_________________________
_____________________________________________________________________________
56. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia:
a.[ ]ke RS/Puskesmasb.[ ]Minum obat warung c.[ ]Alternatif
d.[ ]Di diamkan saja
57. Apa kegiatan lansia sehari-
hari:____________________________________________________
58. Apa perlu dibentuk Posyandu Lansia:
a.[ ]Ya, alasannya :-
______________________________________________________________
d.[ ]Tidak, alasannya :
___________________________________________________________
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
59. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa:
a.[ ]Ya b.[ ]Tidak
60. Bila Ya, kondisinya saat ini :
______________________________________________________
61. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya:
a.[ ]ke RS/Puskes,as b.[ ]Minum obat warung c.[ ]Alternatif
d.[ ]Di diamkan saja
L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PRILAKU KESEHATAN KELUARGA

62. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak :
a.[ ]Dipotong baru dicuci b.[ ]Dicuci baru dipotong
63. Cara keluarga menyajikan makanan yang dimasak:
a.[ ]Tertutup b.[ ]Terbuka
64. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai :
a.[ ]Ya b.[ ]Tidak
65. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limba rumah tangga):
a.[ ]Ditumpuk b.[ ]Dikubur c.[ ]Di bakar d.[ ] dibuang ke-kali
d.[ ]Lain-lain, sebutkan
_________________________________________________________
66. Bagaimana keluarga membuang limbah WC:
a.[ ]Septiktank b.[ ]Got c.[ ]Kali / sungai d.[ ]Lain-lain,
____________
67. Dari mana keluarga mendapat sumber air bersih :
a.[ ]PAM b.[ ]Sumur c.[ ]Sungai d.[ ]Pompa listrik
e.[ ]lain-lain,
_________________________________________________________________
68. Berapa jarak sumber air dari septiktank :
a.[ ]<10 meter b.[ ]> 10meter
69. Bagaimana keadaan air rumah :
a.[ ]Berasa b.[ ]Berbau c.[ ]Berwarna d.[ ]Ada endapan
e.[ ] Tidak berasa, tdk berbau dan tdk berwarna
70. Kebiasan keluarga mandi:
a.[ ]< 2 kali sehari b.[ ]> 2 kali sehari
71. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :
a.[ ]Sendiri-sendiri b.[ ]Bersama-sama
72. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat penampungan air :
a.[ ]< seminggi sekali sekali b.[ ]1 kali seminggu c.[ ]> seminggu sekali
_________________________________________________________
73. Bagaimana kondisi lantai WC :
a.[ ]Licin b.[ ]Tidak licin
74. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan masak ditutup:
a.[ ]Ya b.[ ]Tidak
75. Pengelolaan air minum :
a.[ ]Dimasak sampai mendidih b.[ ]Tidak dimasak c.[ ] lain-lain
_____________
76. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah :
a.[ ]Ya b.[ ]Tidak
77. Bagaimana pencahayaan dalam rumah :

a.[ ]Terang b.[ ]Kurang terang c.[ ]gelap
78. Bagaimana kondisi penataan rumah :
a.[ ]Rapih b.[ ]Berantakan
79. Bagaimana kebersihan rumah:
a.[ ]Bersih b.[ ]Kotor
80. Bagaimana kondisi lantai rumah :

a.[ ]Licin b.[ ]Tidak licin
81. Adakah sumber pencemaran lingkungan :
a.[ ]Ya b.[ ]Tidak ada
82. Bila ada, sebutkan
_______________________________________________________________
83. Pemanfaatan perkarangan :
a.[ ]Ada b.[ ]Tidak ada
84. Bila ada, yaitu :
a.[ ]Taman tanaman obat (herbal) b.[ ]bunga hiasan c.[ ]kebun tanaman buah2an
___________________________________________________________
85. Apakah keluarga pernah menggunakan tanaman sebagai obat untuk mengatasi masalah
kesehatan:
a.[ ]Tidak pernah b.[ ]Pernah c.[ ]Sering
d.[ ]Bila pernah / sering, untuk mengatasi gangguan masalah apa,
sebutkan_________________
86. Jenis tanaman obat yang Bapak/ Ibu kenal ialah…
 Brotowali,  Bawang putih,  Delima putih,  Handeleum,  Jehe,  Jambu biji,
 Jambu mete,  Keji beling,  Katuk,  Kunyit,  Kunyit putih,  Kumis kucing,
 Pepaya,  Pega-gan (antanan),  Pare,  Saga,  Sembung,  Sambiloto,  tapakdara 
Seledri,  Sirih,  Temulawak,  Tempuyung,  Pala,  Mahkotadewa,  Lain2 …
a. [ ] Tahu >lebih 30 jenis b. [ ]Tahu 21-30 jenisc.[ ] Tahu 11-20 jenis

d. [ ] Tahu kurang dari 10 jenis
M. DATA TAMBAHAN (Bila dianggap perlu)
Sampit, Maret 2020
TTD Mahasiswa
AKADEMI KEPERAWATAN
TERAKREDITASIBAN–PT
Alamat :Jalan Batu Berlian Nomor 11 Telpon (0531) 22960 / Fax (0531) 22940e-mail :
akper.kotim@yahoo.comSampit Kode Pos 74322
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : …………………………(Nama inisial)

2. Usia : …………………………………………….
3. Pendidikan : …………………………………………….
4. Pekerjaan : …………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………..
6. Komposisi Anggota Keluarga:
No Nama Kelamin Hub dgn KK TTL/Umur Pendidikan Pekerjaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Genogram
Keterangan genogram :
7. Tipe keluarga :
8. Suku bangsa:
9. Agama :
10. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
11. Aktivitas Rekreasi Keluarga:
II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga:
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
3. Riwayat keluarga inti :
4. Riwayat keluarga sebelumnya :

III. Lingkungan
1. Karakteristik rumah: (lengkapi dengan denah rumah)
2. Karakteristik tetangga & komunitas:
3. Mobilitas geografis keluarga:
4. Perkumpulan keluarga & interaksi dengan masyarakat:
5. Sistem pendukung keluarga:
IV. Struktur keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga:
2. Struktur kekuatan keluarga:
3. Struktur peran:
4. Nilai dan norma budaya:
V. Fungsi keluarga
25. Fungsi Afektif
26. Fungsi sosialisasi
27. Fungsi perawatan kesehatan
VI. Stress dan koping keluarga
28. Stressor jangka pendek:
29. Kemampuan keluarga berespons terhadap masalah:
30. Strategi koping yang digunakan :
31. Strategi adaptasi disfungsional :
32. Pemeriksaan fisik (lihat halaman berikut)
VII. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga:
Nama /Tanda tangan :
Hari/tanggal/bulan/tahun :
A. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

)
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
FORMAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan

No T.T/Tgl/waktu
Keperawatan Keluarga
FORMAT RENCANA KERJA (PLAN OF ACTION)
Sumberdaya
Masalah/
No Tujuan Rencana kegiatan Penanggung Waktu Alokasi dana Tempat pelaksanaan
Diagnosis
Jawab pelaksanaan
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Tujuan Rencana Kegiatan Evaluasi

No
Keperawatan Umum Khusus Strategi Intervensi Kriteria Standar Evaluator
AKADEMI KEPERAWATAN
TERAKREDITASI BAN–PT
Alamat : Jalan Batu Berlian Nomor 11 Telp. (0531)22960/Fax (0531)22940
e-mail : akper.kotim@yahoo.com Sampit Kode Pos : 74322
FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Tanggal Pengkajian : ......................................
A. DATA BIOGRAFI
Nama : ................................................................................................
TTL : ................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................... Gol.Darah : O / A / B / AB *
Pendidikan : SD / SLTP / SLTA / D-I / D-II / D-III / S-I / S-2 / S-3 *
Agama : Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / Konghucu /
Kepercayaan *
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Janda /Duda *
TB / BB : ............... cm, ............. kg
Penampilan : ......................................, Ciri – ciri tubuh : ............................
Alamat : Kel ................................. RT / RW ............../.........................
Kec .................................Telp / Hp ........................................
Kabupaten / Kotamadya .........................................................
Orang Yang Dekat : ................................................................................................
Hubungan : ................................................................................................
Alamat/ Telpon : ................................................................................................
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Genogram
Keterangan : : Laki – laki : Garis keturunan

: Perempuan ----- : Tinggal serumah
: Garis hubungan : Meninggal
2. Riwayat Keluarga
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
....................................................................................
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : ....................................................................................
Alamat Pekerjaan : ....................................................................................
Jarak Dari Rumah : ...................... km / meter *
Alat Transportasi : ....................................................................................
Pekerjaan Sebelumnya : ....................................................................................
Alat Transportasi : ....................................................................................
Sumber – Sumber Pendapatan & Kecukupan Terhadap Kebutuhan : .........................
.......................................................................................................................................
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Type tempat tinggal :
Jenis lantai rumah : tanah, tegel,porselinlainnya.Sebutkan! …….
Kondisi lantai :licin, lembab, kering lainnya.Sebutkan! …….
Tangga rumah :
:  Tidak ada
:  Ada
:  aman (ada pegangan),  tidak aman
Penerangan :  cukup,  kurang
Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),
 tidak aman
Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
WC :  Tidak ada  Ada
:  aman (posisi duduk,ada pegangan)
 tidak aman (lantai licin,tidak ada pegangan)
Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan)
 tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : …………. Orang

Derajat privasi : ………………………………………………............
Tetangga terdekat : ………………………………………………………
Alamat dan telepon : ………………………………………………………
E. RIWAYAT REKREASI
Hobbi / Minat : ....................................................................................
.....................................................................................
Keanggotaan Organisasi : ....................................................................................
Liburan / Perjalanan : ....................................................................................
....................................................................................
F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / Bidan / Dokter / Fisioterapi * : ....................................................................
.....................................................................................
Rumah Sakit : .................................., Jarak ................... km
Klinik : .................................., Jarak ................... km
Pelayanan Kes. Dirumah : ....................................................................................
Makanan Yang Dihantarkan : ....................................................................................
Perawatan Sehari-hari YangDilakukan Keluarga : ......................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Lain – lain : ....................................................................................
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Ritual : ....................................................................................
Yang Lainnya : ....................................................................................
H. STATUS KESEHATAN
Status Kesehatan Umum Selama Setahun Yang Lalu : ...............................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Status Kesehatan Umum Selama 5 Tahun Yang Lalu : ...............................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Keluhan Utama : ....................................................................................
1. Provocative / Paliative : ....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
2. Quality / Quantity : ....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
3. Region : ....................................................................................
.....................................................................................
4. Severity Scale : ....................................................................................
.....................................................................................
5. Timing : ....................................................................................
.....................................................................................
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : ................................................
.......................................................................................................................................
Obat – Obatan :
N NAMA OBAT DOSIS KETERANGAN
O
Alergi ( Catatan Agent dan Reaksi Spesifik ) :

Obat – Obatan : ....................................................................................
Makanan : ....................................................................................
Faktor Lingkungan : ....................................................................................
Penyakit Yang Diderita :

Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia
Lain – Lain Sebutkan : ....................................................................................
I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI – HARI ( ADL )

Indeks KATZ :A/B/C/D/E/F/G*
Oksigenasi : ....................................................................................
Cairan & Elektrolit : ....................................................................................
Nutrisi : ....................................................................................
Eliminasi : ....................................................................................
Aktivitas : ....................................................................................
Istirahat & Tidur : ....................................................................................
Personal Hygiene : ....................................................................................
Seksual : ....................................................................................
Rekreasi : ....................................................................................
J. PSIKOLOGI, KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Konsep diri : …………………………………………..........................
Emosi : ………………………………………………………….....
Adaptasi : …………………………………………………...............
Mekanisme pertahanan diri : ………………………………………………………........
Status mental :
Tingkat kesadaran : …………………………………………………………….
Afasia : …………………………………………………………….
Dimensia :  ya,  tidak
Orientasi :  normal,  bingung,  tidak ada respon
Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
Bahasa yang digunakan : ……………………………………………………….......
Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………........
Vertigo :  ya,  tidak
Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )= …………………………………..
Mini - Mental State Exam ( MMSE ) = …………………………………..
Geriatrik Depresion Scale = ………………….......................
APGAR = ................................................
HARS = .................................................
K. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : Baik / Sedang / Buruk *
Tingkat Kesadaran : Composmentis / Somnolen / Apatis / Stupor / Coma*
Tanda – Tanda Vital : TD ......./....... mmHG Nadi : ........... x/menit
RR .............. x/menit Suhu : ........... °C
TB ............. cm BB : ............Kg
PENGKAJIAN PERSISTEM
PERNAFASAN (B1: BREATHING)

Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
Sekresi dan Batuk
Batuk  ya  tidak
Sputum  ya  tidak
Warna …………………
Nyeri waktu bernafas  ya  tidak
Pola Nafas
Frekwensi Nafas : ………… x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
Bunyi Nafas
Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni
Pergerakan Dada
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain
Alat Bantu Pernafasan
 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator
CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)
1. Nadi
Frekuensi …………………x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
2. Bunyi Jantung :
Normal
 Tambahan  Ada  Tidak, jenis ……………….
3. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………
4. Pembesaran Jantung
 ya  tidak
5. Nyeri Dada
 ya  tidak
6. Edema:
 Palpebra  anasarka  ekstrimitas atas
 asites  tidak ada  ekstrimitas bawah
lainnya .………………..
7. Clubbing Finger
 ya  tidak
PERSARAFAN (B3: Brain)
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : …………… Verbal : …………… Motorik : ……………
Total GCS : …………………………
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak
4. Kejang  ya  tidak
5. Lain-lain………………..
PENGINDERAAN (Persepsi Sensori)
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Iskor  Unisokor  Reflek Cahaya
 Miosis  Midriasis  Positif  Negatif
d. Gerak Bola Mata :
 Normal  Menyempit
e. Medan Penglihatan :
 Normal  Menyempit
f. Buta Warna :
 ya, jenis…………  tidak
g. Tekanan Intra Okuler :
 Meningkat  Tida
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk :  Normal  Deviasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly  keterangan ………….
b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Intake  Perforasi
c. Otorrhoea :
 Ya, Jenis ……….....  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa
 Normal  Tremor  Parese  Lain-lain, sebutkan ………….
5. Peraba
 Normal  Kelainan, sebutkan ……………..
PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)
Masalah kandung kemih

 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi …………..x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………
PENCERNAAN- ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)
1. Mulut dan Tenggorokan

a. Mulut
Selaput Lendir Mulut
 Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah
 Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….
c. Kebersihan Rongga Mulut
 Tidak berbau  Berbau  Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
e. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
g. Pembesaran Lien :  ya  tidak
h. Asites :  ya  tidak
i. Lain-lain …………………..
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB ………………. x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Menelan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak
OTOT, TULANG DAN INTEGUMENT (B6: BONE)
1. Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur
 Tidak  ya  lokasi ……………………….
Dislokasi
Haemotom
2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Hyperpigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastic
Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..
REPRODUKSI
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Keterangan.…...

Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Keterangan……
Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..
Siklus Haid …………………….. hari
ENDOKRIN
1. Faktor Alergi
 ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Kelainan endokrin :
………………………………………………………………………………..
PENGETAHUAN :
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
Sampit, Maret 2020
Mahasiswa yang mengkaji,
.........................................
Nama Klien :…………………………
Alamat Klien : ………………………..
MINI MENTAL SKORE

NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1. Tanggal berapa hari ini ? (dd/mm/hh)
2. Hari apakah hari ini ?
3. Apakah nama tempat ini ?
4. Berapa no. Telp, bila tidak ada, no rumah / jalan
5. Berapakah usia anda ?
6. Kapan anda lahir ? (tanggal/ bulan/ tahun)
7. Siapa nama presiden sekarang ?
8. Siapa nama presiden sebelumnya ?
9. Siapa nama ibumu sebelum menikah ?
10. 20 dikurangi 3 dan seterusnya ?
JUMLAH KESALAHAN :
0 – 2 Kesalahan : Baik
3 – 4 Kesalahan : Gangguan Intelektual Ringan
5 – 7 Kesalahan : Gangguan Intelektual Sedang
8 – 10 Kesalahan : Gangguan Intelektual Berat
HASIL :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
……

INDEKS KATZ (AKS)
Katz A Mandiri dalam :

1. Mandi
2. Berpakaian
3. Ke Toilet
4. Berpindah
5. Kontinen BAB / BAK
6. Makan
Katz B Mandiri, untuk 5 fungsi diatas
Katz C Mandiri, Kecuali Mandi & 1 fungsi diatas
Katz D Mandiri, Kecuali Mandi, Berpakaian, & 1 fungsi diatas
Katz E Mandiri, Kecuali Mandi, Berpakaian, Ke Toilet& 1 fungsi diatas
Katz F Mandiri, Kecuali Mandi, Berpakaian, Ke Toilet, Berpindah & 1
fungsi diatas
Katz G Ketergantungan untuk semua 6 fungsi diatas

Alamat klien : ………………………..
APGAR
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ( teman – Adaptation
teman ) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman ) saya Partnership
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya menerima Growth
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman ) saya Affection
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih, atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve
menyediakan waktu bersam-sama
Penilaian
Pernyataan – pernyataan yang dijawab :
• Selalu : skore 2 Total
• Kadang-kadang : skore 1
• Hampir tidak pernah : skore 0
>3 = Tinggi
4 – 6 = Menengah / Sedang
7 – 10 = Rendah

GERIATRIC DEPRESSION SCALE
(SKALA DEPRESI)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS TIDAK
DENGANKEHIDUPAN ANDA ?
2. APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN YA
BANYAK KEGIATAN DAN MINAT /
KESENANGAN ANDA ?
3. APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA YA
KOSONG ?
4. APAKAH ANDA MERASA SERING BOSAN ? YA
5. APAKAH ANDA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG TIDAK
BAIK SETIAP SAAT ?
6. APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YA
YANG BURUK AKAN TERJADI PADA ANDA?
7. APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK TIDAK
SEBAGIAN BESAR HIDUP ANDA ?
8. APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK YA
BERDAYA ?
9. APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARI YA
PADA PERGI KELUAR DAN MENGERJAKAN
SESUATU HAL YANG BARU ?
10. APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK YA
MASALAH DENGAN DAYA INGAT ANDA
DIBANDINGKAN KEBANYAKAN ORANG ?
11. APAKAH ANDA PIKIR BAHWA HIDUP ANDA TIDAK
SEKARANG MENYENANGKAN?
12. APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA YA
SEPERTI PERASAAN ANDA SAAT INI ?
13. APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT ? TIDAK
09. APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN YA
ANDA TIDAK ADA HARAPAN ?
15. APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN YA
LEBIH BAIK KEADAANNYA DARI PADA ANDA ?
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MERUPAKAN SKOR “1” (SATU)
KETERANGAN :
SKOR 5 – 9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI
HASIL :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
……

HAMILTON ANXIETY RATING SCALE (HARS)
TINGKAT KECEMASAN
A. Penilaian :
0 : Tidak Ada (Tidak ada gejala sama sekali)
1 : Ringan (Satu gejala dari pilihan yang ada)
2 : Sedang (Separuh dari gejala yang ada)
3 : Berat (Lebih dari separuh dari gejala yang ada)
4 : Sangat Berat (Semua gejala ada)
B. Penilaian Derajat Kecemasan :

Skore < 6 (Tidak ada kecemasan)
6 – 09 (Kecemasan Ringan)
15 - 27 (Kecemasan Sedang)
 27 (Kecemasan Berat)
C. Berilah tanda (√) jika terdapat gejala yang terjadi pada pasien geriatric.
1. Perasan cemas
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
2. Ketegangan
Merasa tegang
Lesu
Mudah terkejut
Tidak dapat istirahat dengan nyenyak
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah
3. Ketakutan
Pada gelap
Ditinggal sendiri
Pada orang asing
Pada binatang besar
Pada keramaian lalu lintas
Pada kerumunan banyak orang
4. Gangguan tidur
Sukar memulai tidur
Terbangun malam hari
Tidak pulas
Mimpi buruk
Mimpi yang menakutkan
5. Gangguan kecerdasan
Daya ingat buruk
Sulit berkonsentrasi
Sering bingung
6. Perasaan depresi
Kehilangan minat
Sedih
Bangun dini hari
Berkurangnya kesukaan pada hobi
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Gejala Somatik (otot-otot)

Nyeri otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemeretak
Suara tak stabil
8. Gejala Sensorik
Telinga berdengung
Penglihatan kabur
Muka merah dan pucat
Merasa lemah
Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala Kardiovaskuler
Denyut nadi cepat
Berdebar-debar
Nyeri dada
Denyut nadi mengeras
Rasa lemah seperti mau pingsan
Detak jantung hilang sekejap
10. Gejala Pernafasan

Rasa tertekan di dada
Perasaan tercekik
Merasa nafas pendek / sesak
Sering menarik nafas panjang
11. Gejala Gastrointerstinal

Sulit menelan
Mual muntah
Berat badan manurun
Konstipasi
Parut melilit
Gangguan pencernaan
Nyeri lambung sebelum / sesudah makan
Rasa panas diperut
Perut terasa penuh dan kembung
12. Gejala Urogenetalia

Sering kencing
Tidak dapat menahan kencing
Amenor/ menstruasi tidak teratur
Frigiditas
13. Gejala Vegetatif (otonom)

Mulut kering
Muka kering
Mudah berkeringat
Pusing / sakit kepala
Bulu roma berdiri
14. Apakah klien merasakan

Gelisah
Tidak tenang
Mengerutkan dahi muka tegang
Tonus / ketegangan otot meningkat
Nafas pendek dan cepat
Muka merah
Jumlah skore : ……………………………
Kesimpulan : Tidak ada kecemasan Kecemasan Sedang
Kecemasan Ringan Kecemasan Berat

SKORE NORTON
NO KEADAAN PASIEN SKOR
1. KONDISI FISIK UMUM
● Baik 4
● Lumayan 3
● Buruk 2
● Sangat buruk 1
2. KESADARAN
● Komposmentis 4
● Apatis 3
● Konfus / sopor 2
● Stupor / koma 1
3. AKTIVITAS
● Ambulan 4
● Ambulan dengan bantuan 3
● Hanya bisa duduk 2
● Tiduran 1
4. MOBILITAS
● Bergerak bebas 4
● Sedikit terbatas 3
● Sangat terbatas 2
● Tiduran 1
5. INKONTINENSIA
● Tidak ada 4
● Kadang-kadang 3
● Sering inkontinensia urine 2
● Inkontinensia alvi dan urine 1
KATEGORI SKOR :
16 – 20 : Kecil sekali / tidak terjadi
12 – 15 : Kemungkinan terjadi kecil
< 12 : Kemungkinan besar terjadi
HASIL :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
……
TARGET KOMPETENSI KOMUNITAS
NO KOMPETENSI HARI/ MENGERJAKAN PARAF
TANGGAL PEMBIMBING
1 Melakukan asuhan keperawatan komunitas meliputi pengkajian, merumuskan
masalah dan diagnose keperawatan, menyusun rencana, mengimplementasikan
kegiatan dan melakukan evaluasi yang di dokumentasikan dan dilaporkan
kepada akademik
2 Memfasilitasi pembentukan kolompok kerja kesehatan (POKJAKES) sebanyak
1 organisasi pada tiap wilayah kerja.
3 Melaksanakan musyawarah warga dan pengorganisasian masyarakat untuk

memaparkan dan mengatasi masalah kesehatan yang didapatkan dan menyusun
rencana kerja komunitas bersama-sama dengan warga di masyarakat.
4 Melakukan kerjasama lintas sector untuk mengatasi masalah kesehatan,
misalnya: melaksanakan pelatihan kader posyandu, melaksanakan gotong-
royong bersama dll.
TARGET KOMPETENSI KELUARGA

TANGGAL PEMBIMBING
1 Melaksanakan Study Kasus Keluarga dengan konsepasuhan keperawatan yang
mengalami masalah kesehatan / Resiko mengalami masalah kesehatan /
Potensial (Wellness/sejarah) pada tahap pengkajian.
Potensial (Wellness/sejarah) pada tahap perumusan Diagnosa Keperawatan.
Potensial (Wellness/sejarah) pada tahap Perencanaan (Intervensi).
Potensial (Wellness/sejarah) pada tahap Pelaksanaan (Implementasi) dan
Inovasi pada Asuhan Keperawatan Keluarga. .
Potensial (Wellness/sejarah) pada tahap Evaluasi dan Inovasi pada Asuhan
Keperawatan Keluarga.
6 Membuat Rencana Kegiatan, Materi,Media pada tahap Implementasi Asuhan
Keperawatan Keluarga
7 Melaksanakan Studi Kasus Kesehatan pada tahap Implementasi Asuhan
keperawatan Keluarga.
8 Membuat Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga dan Membuat Laporan

Asuhan Keperawatan Binaan ( satu kelarga Binaan).
TARGET KOMPETENSI GERONTIK

TANGGAL PEMBIMBING
1 Mahasiswa mengelola kasus lansia dangan pendekatan asuhan keperawatan
gerontik yang didokumentasikan.
2 Mahasiswa Mengikuti kegiatan posyandu lansia dan melakukan kegiatan
pembinaan lansia dan pendekatan asuhan keperawatan gerontik pada kelompok.
3 Melaksanakan Study KasusGerontik dengan konsepasuhan keperawatan yang

Potensial (Wellness/sejarah) pada tahap pengkajian sampai dengan Evaluasi.
4 Membuat Rencana Kegiatan, Materi,Media pada tahap Implementasi Asuhan
Keperawatan Gerontik.

FORMAT PENILAIAN 1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
PADA PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) AKPER PEMKAB KOTIM
Tanggal 11 Maret – 09 April 2020
KELOMPOK : TEMPAT PRAKTIK (lingkari yg sesuai) :

……………………….. Kec. Parenggean
NAMA ANGGOTA : 1. Desa Karang Sari
1. RT :
2. RW :
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Paraf dan
No Hari/Tanggal Kriteria Penilaian Nilai Nama Dosen
Penilai
1 Pengkajian Data, meliputi :
 Target pencapaian
 Ketepatan waktu
 Kelengkapan isi pengkajian
 Kehadiran dan peran
2 Analisa Data, meliputi :
 Peran dalam melakukan tabulasi data
 Peran dalam Persiapan penyajian klasikal
JUMLAH NILAI (N)
Keterangan : Sampit, Maret 2020

1. Nilai mengunakan skala 0 – 100
2. Batas lulus adalah 71 Pembimbing PKL Desa
3. Nilai akhir adalah rata-rata dari seluruh kriteria penilaian
Nilai Akhir : (N : 2)
FORMAT PENILAIAN 2
PEMETAAN WILAYAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

NAMA ANGGOTA : Kec. Parenggean
1. 1. Desa Karang Sari
2. RT :
3. RW :
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Paraf dan
Penilai
1. Kebenaran dan ketepatan gambar, meliputi :
a. Ketepatan dan keserasian judul denah
b. Skala denah / pemetaan
c. Ukuran rumah / gedung
d. Arah denah (utara-selatan)
e. Keterangan gambar dgn tampilan gambar
2. Keserasian warna, meliputi :
a. Warna rumah permanen, semi-permanen
dan non permanen
b. Warna kali, got atau kolam
c. Warna kebun/tanah kosong
d. Warna jalan (jalan besar, jalan setapak)
3. Keindahan gambar
4. Kelengkapan gambar
JUMLAH NILAI (N)
Keterangan : Sampit, 2020

1. Nilai mengunakan skala 0 – 100 Koordinator PKL Desa
2. Batas lulus adalah 71
Nilai Akhir : (N:4)

FORMAT PENILAIAN 3
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) I KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. RT :
2. RW :
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Paraf dan
Penilai
1. Menyajikan hasil pengumpulan data secara
sistimatis
2. Menggali potensi masyarakat dalam
merumuskan masalah kesehatan masyarakat
3. Memprioritaskan masalah kesehatan bersama
masyarakat
4. Melibatkan masyarakat dalam menyusun
perencanaan untuk menyelesaikan masalah
kesehatanmasyarakat
5. Mendokumentasikan hasil MMD
JUMLAH NILAI (N)

FORMAT PENILAIAN 4
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. RT :
2. RW :
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Paraf dan
Penilai
1. Melakukanan implementasi
2. Melaksanakan implementasi sesuai
perencanaan
3. Mampu mengintegrasikan kegiatan dengan
kegiatan yang ada di masyarakat
4. Bekerjasama dengan masyarakat dan sektor
lain
5. Meningkatkan peran serta aktif masyarakat
saat implementasi
6. Mampu mengkoordinasikan kegiatan
implementasi
7. Mendokumentasikan kegiatan yang telah
dilaksanakan
JUMLAH NILAI (N)

2. Batas lulus adalah 71 Koordinator PKL Desa
FORMAT PENILAIAN 5
PENYULUHAN KELOMPOK KEPERAWATAN KOMUNITAS
KELOMPOK : …………………… TEMPAT PRAKTIK (lingkari yg sesuai) :

2. RT :
3. RW :
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Paraf dan
Penilai
1. Judul ceramah sesuai dengan materi yang akan
disampaikan
2. Kelengkapan media sesuai dgn materi ceramah
3. Penguasaan materi
4. Menjelaskan materi kepada audiens dengan
memnggunakan alat peraga
5. Ketepatan menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh audiens
6. Ketepatan penggunaan gambar sesuai dengan
materi yang diberikan
7. Pengunaan waktu sesuai dengan materi yang
tersedia
8. Melakukan evaluasi dari hasil ceramah yang
telah diberikan dengan menanyakan kembali
materi yang sudah diberikan
9. Daftar kepustakaan minimal 3 buku
JUMLAH NILAI (N)

FORMAT PENILAIAN 6
SEMINAR KELOMPOK KEPERAWATAN KOMUNITAS

2. RT :
3. RW :
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Paraf dan
Penilai
1. Melakukan persiapan seminar
2. Memfokuskan perhatian peserta saat seminar
3. Penyajian sistimatis
4. Penguasaan materi seminar
5. Menghargai pendapat orang lain
6. Menjawab pertanyaan dengan baik
7. Kerja sama kelompok
8. Pembagian waktu tepat
9. Kesimpulan tepat
10 Penggunaan Audio Visual Aid (AVA)
.
JUMLAH NILAI (N)


FORMAT PENILAIAN 7
LAPORAN AKHIR KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. RT :
2. RW :
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Paraf dan
Penilai
1. A. Cara Penulisan
1. Kesinambungan antar alenia dan
antar bab
2. Sistimatika penulisan dan
pengulangan kalimat yang digunakan
3. Tata bahasa yang digunakan
2. B. Isi Laporan
1. Pendahuluan
2. Tinjauan teoritis
3. Tinjauan kasus
4. Pembahasan
5. Kesimpulan dan saran
JUMLAH NILAI (N)

FORMAT PENILAIAN 8
REKAPITULASI PENILAIAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) KEPERAWATAN KOMUNITAS
AKPER PEMKAB KOTIM

1. RT :
2. RW :
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Paraf dan
Penilai
1. Pengkajian komunitas
2. Pemetaan wilayah
3. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
4. Implementasi
5. Penyuluhan
6. Seminar hasil
7. Laporan akhir
JUMLAH NILAI (N)

Nilai Akhir : (N:7)

AKADEMI KEPERAWATAN
TERAKREDITASI BAN–PT
Alamat : Jalan Batu Berlian Nomor 11 Telp. (0531)22960/Fax (0531)22940
e-mail : akper.kotim@yahoo.com Sampit Kode Pos : 74322
ABSENSI MAHASISWA PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS, KEPERAWATAN KELUARGA
DAN KEPERAWATAN GERONTIK TINGKAT III SEMESTER VI AKADEMIK KEPERAWATAN PEMKAB KOTIM
TANGGAL 11 maret s.d 09 april 2020
KELOMPOK :
TEMPAT PRAKTEK :
TANGGAL dan TANDA TANGAN KETERANGAN
NO NAMA MAHASISWA
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PKL Desa 2020 Dina FIX

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKL Desa 2020 Dina FIX

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL KEGIATAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN KOMUNITAS, KELUARGA DAN GERONTIK

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

E. TARGET KOMPETENSI YANG INGIN DICAPAI

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

2. Mata kuliah keperawatan Keluarga

3. Mata kuliah keperawatan Gerontik

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

Sampit, Februari 2020

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

LAMPIRAN 1 :TATA TERTIB PELAKSANAAN PKL DESA, DAFTAR NAMA

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

NO KEGIATAN TANGGAL NAMA PEMBIMBING

Zainul Hakim, S.Kep.,MM

Sampit, Februari 2020

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

NO NAMA NPM JENIS KELAMIN

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

Sampit, Februari 2020

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

DESA KARANG SARI

NO POSKO 5 POSKO 6 POSKO 7 POSKO 8

Ketua Kelompok Besar : Arya Nugroho

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

Lampiran 5 : Susunan Acara Pembukaan

SUSUNAN ACARA PEMBUKAAN

Sampit, Februari 2020

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

SUSUNAN ACARA PENUTUPAN

Sampit, Februari 2020

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

NO NAMA DESA KELOMPOK/POSKO RT

DESA KARANG SARI V 09,10

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

Sampit, Maret 2020

Koordinator seksi Acara

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

SUSUNAN ACARA PENUTUPAN

Sampit, Maret 2020

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

PERSIAPAN KELOMPOK DAN INDIVIDU

Akper Pemkab Kotim | Proposal PKL Desa 2020

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

1. Penghasilan keluarga perbulan Rp.

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

1. Berapa usia PUS saat ini

8. Bila PUS sakit, apa keluhan / diagnosa medisnya :

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

13. Bila ya, dimana ibu memeriksa kesehatannya saat ini :

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

32. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita :

33. Bila Tidak, alasannya:

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRA SEKOLAH (5-12 TAHUN)

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA (12-18 TAHUN)

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (> 55 TAHUN)