PANITIA PEMILIHAN KETUA RW 03

Jl. Sinar Mukti RW 03 Desa. Selacau Kec. Batujajar

Kab. Bandung Barat. Kode Pos: 40561. Email: karangtarunaiii@gmail.com

FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN WARGA (RW)

KP. SINAR MUKTI RW 03 DESA. SELACAU KEC. BATUJAJAR KAB. BANDUNG

BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama                                           : …………………………………………………..
2. Jenis Kelamin                            : …………………………………………………..
3. Tempat, Tanggal Lahir           : …………………………………………………..
4. Pendidikan Terakhir              : …………………………………………………..
5. Alamat                                         :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia
menjadi calon KETUA RUKUN WARGA (RW) Kp. Sinar Mukti RW 03 Desa. Selacau
Kec. Batujajar Kab. Bandung Barat dengan Visi & Misi Saya :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai

bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2020-2023

Sinar Mukti, ………………………… 2020

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)