Anda di halaman 1dari 64

Asuhan Keperawatan Keluarga Berencana (IUD)

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas II yang


diampuh oleh Ns. Rini, S.Kep, M.Kep.

Oleh :

Kelas A

Khairunnisa Gobel
(841418014)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020
PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa : Khairunnisa Gobel Tanggal pengkajian :26 april 2020


NIM : 841418014 Ruangan/RS :-
Tanggal Masuk Rumah Sakit : -

I. Data umum klien :


1. Inisial klien : Ny.K Inisial suami : Tn. A
2. Usia : 47 Tahun Usia : 45 Tahun
3. Status perkawinan : Menikah Suku : Mongondow
4. Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
5. Pendidikan terakhir : D II Pendidikan terakhir: SMK
6. Suku : Gorontalo Agama : Islam
7. Agama : Islam
8. Alamat : Desa.nunuka,Kec.Tomini,Kab.Bolsel

II. Data umum kesehatan saat ini


TB/BB : 160/55 cm/kg
Keadaan umum :
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 82x/mnt, R : 24x/mnt, S: 36,5oC
Kepala dan rambut
kepala : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Keadaan rambut : bersih
Kebersihan rambut : tidak ada ketombe dan tidak rontok
Wajah/muka : oval, tidak pucat, tidak udem
Mata : simetris, tidak ada sekret
Konjungtiva : merah muda, tidak anemis
Sclera : putih, tidak ikterik
Gangguan penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan
Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret
Mulut : mukosa lembab, tidak stomatitis, nafas tidak berbau
Telinga : simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak pembesaran vena jogularis
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
payudara : tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan
Abdomen : tidak ada bekas operasi
Genitalia : bersih, tidak udem
Tungkai bawah : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap masing-masing
5, tidak ada varises.

III. Data umum kebidanan


Status obstetrik : P2, A0
Jumlah anak di rumah :
No Jenis Cara
Umur BB Lahir Keadaan Sekarang
. Kelamin Persalinan
1. 20 thn Perempuan normal 3,8 kg Baik
2. 16 thn Laki-laki normal 3,3 kg Baik

Alasan datang ke klinik :


Lama perkawinan : 22 thun
Masalah untuk hamil :
Masalah selama kehamilan :
Masalah setelah melahirkan :
Riwayat penggunaaan metode kontrasepsi (hormonal/non hormonal) : -
No Jenis Tahun s/d Masalah Alasan Penghentian
. Kontrasepsi Tahun Pemakaian Pemakaian
1. Pil 2003-2019 Menormalkan Menstruasi

Cara KB yang diminati saat ini : IUD


Riwayat sosial : -
Persetujuan/sikap suami terhadap Metode kontrasepsi yang dipilih :
ibu mengatakan bahwa suami setuju dengan alat kontrasepsi yang akan
digunakan oleh istrinya.
Pengetahuan tentang berbagi metode kontrasepsi (pengertian, keuntungan,
efek samping, kontra indikasi) : 
ibu mengatakan IUD ini hanya untuk mencegah kehamilan, efek samping dan
kontra indikasi dari IUD belum diketahui.
pathway
Metode Mekanik

IUD

Pemasangan alat kontrasepsi IUD


Terdapat benang Ketidaknyamanan
Kurang terpapar mengganjal yang dalam melakukan
informasi tentang Pemasangan IUD tidak efektif terlalu panjang di area hubungan seksual
metode KB IUD vagina
Respon tubuh terhadap Disparenia / Nyeri
insersi benda asing ke saat berhubungan
Defisit Pengetahuan dalam rahim seksual Resiko
Infeksi
Terjadi kontraksi uterus
yang berlebihan Perubahan pola
seksual

Nyeri abdomen
Ketidakefektifan
pola seksual
Nyeri Akut
Gangguan Rasa
Pola Seksual Tidak Nyaman
Efektif
C. Intervensi
No SDKI SIKI SLKI
.
1. Nyeri Akut (D. 0077) 1. Manajemen Nyeri (1.08238) 1. Tingkat Nyeri (l.08066)
Kategori : Psikologis Tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawata
Subkategori : Nyeri Dan Observasi : n selama 3x24 jam masalah Nyeri akut
Kenyamanan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, diharapakan menurun dan teratasi deng
Definisi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. an kriteria hasil :
pengalaman sensorik atau Terapeutik : 1. Keluhan nyeri (4)
emosional yang berkaitan dengan Berikan tehnik non farmakologis untuk 2. Meringis (4)
kerusasakan jaringan aktual atau mengurangi rasa nyeri ( mis, TENS, 3. Sikap protektif (4)
fungsional, dengan onset hipnosis, akupresure, terapi musik, 4. Gelisah (4)
mendadak atau lambat dan biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, 5. Kesulitan tidur (4)
berintensitas ringan hingga berat tehnik imajinasi terbimbing, kompres Keterangan :
yang berlangsung kurang dari 3 hangat/dingin, terapi bermain) 1. Menurun
bulan. Edukasi : 2. Cukup menurun
Penyebab : 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu 3. Sedang
1. Agenpencedera nyeri 4. Cukup meningkat
fisiologis(mis, inflamasi, Kolaborasi : 5. meningkat
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
iskemia,neoplasma)
2. Kompres panas (I.08235)
2. Agen pencedera Tindakan
Observasi
kimiawi(mis, terbakar, bahan
1. Identifikasi kondisi kulit yang akan
kimia iritan) dilakukan kompres panas
Terapeutik
3. Agen pencedera fisik(mis.
1. Lakukan kompres panas pada daerah yang
Abses, amputasi, terbakar, cedera
Edukasi
terpotong, mengangkat berat,
1. Anjarkan cara menghindari kerusakan
prosedur operasi, trauma, jaringan akibat panas
3. Terapi musik (I.08250)
latihan fisik berlebihan)
Tindakan
Gejala dan tanda mayor Observasi
1. Identifikasi minat terhadap musik
Subjektif :
Terapeutik
1. Mengeluh nyeri 1. Pilih musik yang disukai
Edukasi
Objektif :
1. Jelaskan tujuan dari prosedur terapi musik
1. Tampak meringis 4. Edukasi proses penyakit (I.12444)
Tindakan
2. Bersikap protektif
Observasi
(misalnya . waspada, 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
posisi menghindari nyeri)
Edukasi
3. Gelisah 1. Jelaskan penyebab dari faktor resiko
4. Frekuensi nadi meningkat penyakit
5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
Kondisi klinis terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Syndrom koroner akut
5. Glaukoma
2. Resiko Infeksi (D.0142) 1. Pencegahan infeksi (I.14539) 1. Tingkat Infeksi (L.14137)
Setelah dilakukan tindakan keperawata
Kategori : Lingkungan Tindakan
n selama 3x24 jam masalah Nyeri akut
Subkategori : Keamanan Dan Observasi
diharapakan menurun dan teratasi deng
Proteksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
an kriteria hasil :
Definisi sistemik
1. Kebersihan tangan (4)
Beresiko mengalami peningkatan Terapeutik
2. Kebersihan badan (4)
terserang organisme patogenik 1. Batasi jumlah pengunjung
3. Nyeri menurun (4)
FaktorResiko Edukasi
4. Bengkak menurun (4)
1. Penyakit kronis (mis. Diabetes 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Kultur urine (4)
melitus) Kolaborasi
Keterangan :
2. Efek prosedur invasif 1. Kolaborasi pemberian imunisasi , jika perlu
1. Menurun
3. Malnutrisi 2. Edukasi pencegahan luka tekan (I.12408)
2. Cukup menurun
4. Peningkatan paparan  Tindakan
3. Sedang
Organisme pathogen lingkungan Observasi
4. Cukup meningkat
5. Ketidakadekuatan pertahanan 1. Identifikasi gangguan fisik yang
5. meningkat
tubuh primer: memungkinkan luka tekan
1) Gangguan peristaltik Terapeutik
2) Kerusakan integritas kulit 1. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
3) Perubahan sekresi pH memberikan pendidikan kesehatan sesuai
4) Penurunan kerjasiliaris kesepakatan dengan pasien dan keluarga
5) Ketuban pecah lama
Edukasi
6) Ketuban pecah sebelum
1. Ajarkan mengidentifikasi faktor-faktor
waktunya
terjadinya luka tekan
7) Merokok
3.Manajemen imunisasi/vaksinasi (I.14508)
8) Statis cairan tubuh
Observasi
6. Ketidakadekuatan pertahanan
Observasi
tubuh sekunder
1. Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat
1) Penurunan hemoglobin
alergi
2) Imununo supresi
Terapeutik
3) Leukopenia
1. Dokumentasi informasi vaksinasi
4) Supresi respon inflamasi
Edukasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
1. Jelaskan tujuan, manfaat reaksi yang terjadi,
KondisiKlinisterkait
jadwal, dan efek samping
1. AIDS
4. pemantauan tanda-tanda vital (I.02060)
2. Luka bakar
Tindakan
3. Penyakit paru obstruktif
Observasi
kronis
1. Monitor tekanan darah
4. Diabetes Melitus
5. Tindakan invasif Terpeutik
6. Kondisi penggunaan terapi 1. Dokumentasi hasil pemantauan
steroid Edukasi
7. Penyalahgunan Obat 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
8. Ketuban pecah sebelum
waktunya
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imuno supresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguang fungsi hati
3. Pola seksual tidak efektif 1. Edukasi seksualitas (I.12447) 1. Identitas seksual (L.07056)
(D.0071) Tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawata
Kategori : Fisiologis Observasi n selama 3x24 jam masalah Nyeri akut
Subkategori : Reproduksi dan 1. identifikasi kesiapan dan kemampuan diharapakan menurun dan teratasi deng
Seksualitas menerina informasi an kriteria hasil :
Definisi : Terapeutik 1. menunjukkan pendirian seksual
Kekhawatiran individu 1. sediakan materi dan media pendidikan yang jelas (3)
melakukan hubungan seksual kesehatan 2. integrasi orientasi seksual
yang beresiko menyebabkan Terapeutik kedalam kehidupan sehari-hari (4)
perubahan Kesehatan. 1. jelaskan anatomi dan fisiologi sistem 3. menyusun batasan-batasan sesuai
Penyebab : reproduksi laki-laki dan perempuan jenis kelamin (4)
1. Kurang privasi 2. Konseling Seksualitas (I.07214) Keterangan :
2. Ketiadaan pasangan Tindakan 1. Menurun
3. Konflik orientasi seksual Observasi 2. Cukup menurun
4. Ketakutan hamil 1. identifikasi tingkat pengetahuan, masalah 3. Sedang
5. Ketakutan terinfeksi penyakit sistem reproduksi, masalah sksualitas dan 4. Cukup meningkat
menular seksual penyakit menular seksual 5. meningkat
6. Hambatan hubungan dengan Terapeutik
pasangan 1. fasilitasi komunikasi antara pasien dan
7. Kurang terpapar informasi pasangan
tentang seksualitas Edukasi
Gejala dan Tanda Mayor 1. jelaskan efek pengobatan, kesehatan dan
Subjektif penyakit terhadapa disfungsi seksual
1. Mengeluh sulit melakukan kolaborasi
aktivitas seksual 1. kolaborasi dengan spesialisasi seksologi,
2. Mengungkapkan aktivitas jika perlu
seksual berubah 3. Dukungan pengambilan keputusan
3. Mengungkapkan perilaku (I.09265)
seksual berubah Tindakan
4. Orientasi seksual berubah Observasi
Objektif 1. identifikasi persepsi mengenai masalah dan
(tidak tersedia) informasi yang memicu konflik
Gejala dan Tanda Minor Terapeutik
Subjektif 1. diskusikan kelebihan dan kekuranan dari
1. Mengungkap kanhubungan setia solusi
dengan pasangan berubah Edukasi
Objektif 1. informasikan alternatif solusi secara jelas
2. Konflik nilai Kolaborasi
Kondisi Klinis Terkait 1. kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
1. Masteklomi dalam memfasilitasi pengambilan keputusan
2. Histerektomi 4. Edukasi Alat Peggunaan Kontrasepsi
3. Kanker (I.12411)
4. Kondisi yang menyebabkan Tindakan
paralisis Observasi
5. Penyakit menular seksual 1. identifikasi pengetahuan, keadaan umum,
(mis. Sisilis, gonore, AIDS) penggunaan alat kontasepsi sebelumnya,
riwayat obstetri dan ginekologi ibu
Terapeutik
1. fasilitasi ibu memilih kontrasespsi yang
tepat
Edukasi
1. jelaskan kepada ibu dan pasangan tentang
tujuan, mafaat, dan efek samping penggunaan
alat kontrasepsi
4. Gangguan Rasa Nyaman 1. Pengaturan posisi (I.010119) 1. Status Kenyamanan (L.08064)
Tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawata
(D.0074)
Observasi
n selama 3x24 jam masalah Nyeri akut
Kategori: Psikologi 1. monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik diharapakan menurun dan teratasi deng
Subkategori: Nyeri Dan
1. tempatkan pada posisi terapeutik
an kriteria hasil :
Kenyamanan Edukasi
1. informasikan saat akan dilakukan 1. Gelisah (4)
Definisi
perubahan posisi
2. Keluhan tidak nyaman (4)
Perasaan kurang senang, lega dan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian premdikasi sebelum Keterangan :
sempurna dalam dimensi fisik,
mengubah posisi, jika perlu
1. Menurun
psikospiritual, lingkungan dan 2. Terapi Relaksasi ( I.09326)
Tindakan 2. Cukup menurun
social.
Observasi
3. Sedang
Penyebab 1. identifikasi teknik relaksasi yang pernah 4. Cukup meningkat
efektif digunakan
1. Gejala penyakit 5. meningkat
Terapeutik
2. Kurang pengendalian 1. gunakan pakaian longgar
Edukasi
situasional/lingkungan
1. jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
3. Ketidakadekuatan sumber daya yang dipilih
3. Dukungan Hipnosis Diri (I.09257)
(mis. dukungan financial,
Tindakan
sosial,dan pengetahuan) Observasi
1. identifikasi apakah hipnosis diri dapat di
4. Kurangnya privasi
gunakan
5. Gangguan stimulus lingkungan Terapeutik
1.tetapkan tujuan hipnosis diri
6. Efek samping terapi
Edukasi
7. Gangguan adaptasi kehamilan 1. jelaskan jenis hipnosis diri sebagai
penunjang terapi modalitas (mis. Hipnoterapi,
Gejala dan Tanda Mayor
psikoterapi, terapi kelompok, terapi keluarga)
Subjektif 4. Edukasi Aktivitas/istirahat
Tindakan
1. Mengeluh tidak nyaman
Observasi
Objektif 1. identifiksi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
1. Gelisah
Terapeutik
Gejala dan Tanda Minor 1. jelaskna materi dan media pengaturan
aktivitas dan istirahat
Subjektif
Edukasi
1. Mengeluh sulit tidur 1. jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
2. Tidak mampu rileks fisik/olahraga secara rutin
3. Mengeluh
kedinginan/kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah
Objektif
1. Menunjukkan gejala
distress
2. Tampak
merintih/menangis
3. Pola eliminasi berubah
4. Postur tubuh berubah
5. Iritabilitas
Kondisi klinis terkait
1. Penyakit Kronis
2. Keganasan
3. Distres psikologis
4. Kehamilan
5. Defisit pengetahuan tentang 1. Edukasi Kesehatan (I.12383) 1. Tingkat pengetahuan (L.12111)
Setelah dilakukan tindakan keperawata
(Spesifikkan) (D.0111) Tindakan
n selama 3x24 jam masalah Nyeri akut
Kategori : Perilaku Observasi
diharapakan menurun dan teratasi deng
Subkategori : Penyuluhan dan 1. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
an kriteria hasil :
Pembelajaran) meningkatkan dan menurunkan motivasi
1. Perilaku sesuai anjuran (3)
Definisi perilaku hidup bersih dan sehat.
2. Verbalisasi minta dalam belajar
Ketiadaan atau kurangnya Terapeutik
(3)
informasi kognitif yang berkaitan 1. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
3. Kemampuan menjelaskan
dengan topik tertentu kesepakatan.
pengetahuan tentang suatu topik
Penyebab Edukasi
(4)
1. Keteratasan kognitif 1. Jelaskan faktor resiko yang dapat
4. Kemampuan menggambarkan
2. Gangguan fungsi kognitif mempengaruhi faktor kesehatan
pengalaman sebelumnya yang
3. Kekeliruan mengikuti 2. Bimbingan sistem kesehatan (I.12360)
sesuai denga topik (4)
anjuran Tindakan
5. Perilaku sesuai dengan
4. Kurang terpapar informasi Observasi
pengetahuan (4)
5. Kurang minat dalam 1. Identifikasi masalah kesehatan individu,
6. Pertanyaan tentang masalah
belajar keluarga, dan masyarakat
yang dihadapi (4)
6. Kurang mampu Terapeutik
7. Persepsi yang keliru terhadapa
mengingat 1. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan
7. Ketidaktahuan Edukasi masalah (4)
menemukan sumber 1. Bimbing untuk bertanggung jawab Keterangan :
informasi mengidentifikasi dan memecahkan masalah 1. Menurun
Gejala dan Tanda Mayor kesehatan secara mandiri 2. Cukup menurun
Subjektif 3. Edukasi aktifitas/istrahat (I.12363) 3. Sedang
1. Menanyakan masalah yang Tindakan 4. Cukup meningkat
dihadapi Observasi 5. meningkat
Objektif 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
1. Menunjukkan perilaku tidak menerima informasi
sesuai anjuran Terapeutik
1. Menunjukkan persepsi yang 1. Sediakan materi dan media pengaturan
keliru terhadap masalah aktivitas dan istrahat
Gejala dan Tanda Minor Edukasi
Subjektif 1. Jelaskan pentingnya melakukan aktifitas
(tidak tersdia) fisik/olahraga secara rutin
objektif 4. Edukasi analgesik terkontrol (I.12364)
1. Menjalani pemeriksaan Tindakan
yang tidak tepat Observasi
2. Menunjukkan perilaku berle 1. Identifikasi kesiapan, kemampuan
bihan menerima informasi dan persepsi terhadap
(mis.apatis,bermusuhan,agita nyeri
si,histeria) Terapeutik
Kondisi klinis terkait : 1. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
1. Kondisi klinis yang baru memberikan penjelasan tentang analgesia
dihadapi oleh klien terkontrol
2. Penyakit akut Edukasi
3. Penyakit kronis 1. Jelaskan alasan,waktu dan cara
pemberiananalgesia terkontrol
D. Implementasi dan Evaluasi
1. Hari Pertama
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
.
1. Nyeri Akut 1. Manajemen Nyeri (1.08238) Ds : ps mengatakan masih merasakan nyeri
Do : ps tampak kesakitan
Tindakan
A : masalah belum teratasi
Observasi : P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
- Mengidentifikasi lokasi,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri.
kualitas, intensitas nyeri.
- Menjelaskan penyebab, periode, dan
Edukasi :
pemicu nyeri
- Menjelaskan penyebab, periode,
- Mengidentifikasi kondisi kulit yang
dan  pemicu nyeri
akan dilakukan kompres panas
2. Kompres panas (I.08235)
- Melakukan kompres panas pada
Tindakan
daerah yang cedera
Observasi
- Mengidentifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan kompres
panas
Terapeutik
- Melakukan kompres panas pada
daerah yang cedera
2. Resiko Infeksi 1. Pencegahan infeksi (I.14539) Ds : ps mengatakan rasa sakit pada bagian
vagina
Tindakan
Do : ps tampak gelisah
Observasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda dan gejala
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
infeksi lokal dan sistemik
lokal dan sistemik
Terapeutik
- Membatasi jumlah pengunjung
- Membatasi jumlah pengunjung
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Edukasi
- Memonitor tekanan darah
- Menjelaskan tanda dan gejala
- mendokumentasi hasil pemantauan
infeksi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
2. pemantauan tanda-tanda vital
pemantauan
(I.02060)
Tindakan
Observasi
- Memonitor tekanan darah
Terpeutik
- mendokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
3. Pola Seksual Tidak Efektif 1. Edukasi seksualitas (I.12447) Ds : ps mengatakan tidak nyaman saat
melakukan hub intim
Tindakan
Do : -
Observasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi kesiapan dan
- Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerina informasi
kemampuan menerina informasi
Terapeutik
- Menyediakan materi dan media
- Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
pendidikan kesehatan
- Menjelaskan anatomi dan fisiologi
- Menjelaskan anatomi dan
sistem reproduksi laki-laki dan
fisiologi sistem reproduksi laki-
perempuan
laki dan perempuan

4. Gangguan Rasa Nyaman 1. Terapi Relaksasi ( I.09326) Ds : ps mengatakan tidak nyaman pada
Tindakan bagian vagina
Observasi Do : ps tampak gelisah
- Mengidentifikasi teknik A : masalah belum teratasi
relaksasi yang pernah efektif P : lanjutkan intervensi
digunakan - Mengidentifikasi teknik relaksasi yang
Terapeutik pernah efektif digunakan
- Menggunakan pakaian longgar - Menggunakan pakaian longgar
Edukasi - Menjelaskan secara rinci intervensi
- Menjelaskan secara rinci relaksasi yang dipilih
intervensi relaksasi yang dipilih
5. Defisit pengetahuan 1. Edukasi Kesehatan (I.12383) Ds : ps mengatakan belum mengetahui tenang
efek samping dari pemakaian alat kontrasepsi
Tindakan
IUD
Observasi Do : ps tampak khawatir
A : masalah belum teratasi
- Mengidentifikasi faktor-faktor
P : lanjutkan intervensi
yang dapat meningkatkan dan - Mengidentifikasi faktor-faktor yang
menurunkan motivasi perilaku dapat meningkatkan dan menurunkan
hidup bersih dan sehat. motivasi perilaku hidup bersih dan
Edukasi sehat.
- Menjelaskan faktor resiko yang - Menjelaskan faktor resiko yang dapat
dapat mempengaruhi faktor mempengaruhi faktor kesehatan
kesehatan

2. Hari Kedua
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
.
1. Nyeri Akut 1. Manajemen Nyeri (1.08238) Ds : ps mengatakan nyeri mulai berkurang
Do : ps tampak lega
Tindakan
A : masalah teratasi sebagian
Observasi : P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi kondisi kulit yang
- Mengidentifikasi lokasi,
akan dilakukan kompres panas
karakteristik, durasi, frekuensi,
- Melakukan kompres panas pada
kualitas, intensitas nyeri.
daerah yang cedera
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab, periode,
dan  pemicu nyeri
2. Kompres panas (I.08235)
Tindakan
Observasi
- Mengidentifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan kompres
panas
Terapeutik
- Melakukan kompres panas pada
daerah yang cedera
2. Resiko Infeksi 1. Pencegahan infeksi (I.14539) Ds : ps mengatakan rasa sakit pada bagian
vagina mulai hilang
Tindakan
Do : ps tampak gelisah
Observasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda dan gejala
- Membatasi jumlah pengunjung
infeksi lokal dan sistemik
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
- Memonitor tekanan darah
- Membatasi jumlah pengunjung
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
Edukasi
pemantauan
- Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. pemantauan tanda-tanda vital
(I.02060)
Tindakan
Observasi
- Memonitor tekanan darah
Terpeutik
- mendokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
3. Pola Seksual Tidak Efektif 1. Edukasi seksualitas (I.12447) Ds : ps mengatakan tidak nyaman saat
melakukan hub intim
Tindakan
Do : -
Observasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi kesiapan dan
- Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerina informasi
kemampuan menerina informasi
Terapeutik
- Menjelaskan anatomi dan fisiologi
- Menyediakan materi dan media
sistem reproduksi laki-laki dan
pendidikan kesehatan
perempuan
Terapeutik
- Menjelaskan anatomi dan
fisiologi sistem reproduksi laki-
laki dan perempuan
4. Gangguan Rasa Nyaman 1. Terapi Relaksasi ( I.09326) Ds : ps mengatakan tidak nyaman pada
Tindakan bagian vagina
Observasi Do : ps tampak gelisah
- Mengidentifikasi teknik A : masalah teratasi sebagian
relaksasi yang pernah efektif P : lanjutkan intervensi
digunakan - Mengidentifikasi teknik relaksasi yang
Terapeutik pernah efektif digunakan
- Menggunakan pakaian longgar - Menggunakan pakaian longgar
Edukasi - Menjelaskan secara rinci intervensi
- Menjelaskan secara rinci relaksasi yang dipilih
intervensi relaksasi yang dipilih

5. Defisit pengetahuan 1. Edukasi Kesehatan (I.12383) Ds : ps mengatakan belum mengetahui tenang


efek samping dari pemakaian alat kontrasepsi
Tindakan
IUD
Observasi Do : ps tampak khawatir
A : masalah belum teratasi
- Mengidentifikasi faktor-faktor
P : lanjutkan intervensi
yang dapat meningkatkan dan - Mengidentifikasi faktor-faktor yang
menurunkan motivasi perilaku dapat meningkatkan dan menurunkan
hidup bersih dan sehat. motivasi perilaku hidup bersih dan
Edukasi sehat.
- Menjelaskan faktor resiko yang - Menjelaskan faktor resiko yang dapat
dapat mempengaruhi faktor mempengaruhi faktor kesehatan
kesehatan

3. Hari Ketiga
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
.
1. Nyeri Akut 1. Manajemen Nyeri (1.08238) Ds : ps mengatakan nyeri sudah berkurang
Do : ps tampak senang
Tindakan
A : masalah teratasi
Observasi : P : pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi kondisi kulit yang
- Mengidentifikasi lokasi,
akan dilakukan kompres panas
karakteristik, durasi, frekuensi,
- Melakukan kompres panas pada
kualitas, intensitas nyeri.
daerah yang cedera
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab, periode,
dan  pemicu nyeri
2. Kompres panas (I.08235)
Tindakan
Observasi
- Mengidentifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan kompres
panas
Terapeutik
- Melakukan kompres panas pada
daerah yang cedera
2. Resiko Infeksi 1. Pencegahan infeksi (I.14539) Ds : ps mengatakan rasa sakit pada bagian
vagina sudah hilang
Tindakan
Do : 120/90 mmHg
Observasi A : masalah teratasi
P : pertahanakan intervensi
- Memonitor tanda dan gejala
- Membatasi jumlah pengunjung
infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Membatasi jumlah pengunjung
Edukasi
- Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. pemantauan tanda-tanda vital
(I.02060)
Tindakan
Observasi
- Memonitor tekanan darah
Terpeutik
- mendokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
3. Pola Seksual Tidak Efektif 1. Edukasi seksualitas (I.12447) Ds : ps mengatakan sudah nyaman saat
melakukan hub intim
Tindakan
Do : -
Observasi A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerina informasi
Terapeutik
- Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
Terapeutik
- Menjelaskan anatomi dan
fisiologi sistem reproduksi laki-
laki dan perempuan

4. Gangguan Rasa Nyaman 1. Terapi Relaksasi ( I.09326) Ds : ps mengatakan sudah nyaman


Tindakan Do : ps tampak nyaman
Observasi A : masalah belum teratasi
- Mengidentifikasi teknik P : pertahankan intervensi
relaksasi yang pernah efektif - Menggunakan pakaian longgar
digunakan
Terapeutik
- Menggunakan pakaian longgar
Edukasi
- Menjelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang dipilih
5. Defisit pengetahuan 1. Edukasi Kesehatan (I.12383) Ds : ps mengatakan sudah tau bagaimana
perilaku hidup bersih dan sehat
Tindakan
Do : ps tampak paham
Observasi A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi faktor-faktor
yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat.
Edukasi
- Menjelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi faktor
kesehatan
Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Reproduksi
(DISMINORE)

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah KeperawatanMaternitas II yang


diampuh oleh Ns. Rini, S.Kep, M.Kep.

Oleh :

Kelas A

Khairunnisa Gobel
(841418014)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020
PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama Mahasiswa : Khairunnisa Gobel Tanggal pengkajian : 26/04/2020


NIM : 841418014 Ruangan/RS :-
No. Reg :- anggal Masuk Rumah Sakit : -
Diagnosa Medis :-

I. Data umum klien


1. Inisial klien : Nn.N Inisial suami :-
2. Usia : 16 thn Usia :-
3. Status perkawinan : Belum menikah Suku :-
4. Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan :-
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir :-
6. Suku : Gorontalo Agama :-
7. Agama : Islam
8. Alamat : Desa Tolutu,Kec.Tomini,Kab.Bolsel

II. Masalah utama


Keluhan utama  : Sakit perut bagian bawah dan disertai nyeri pada panggul
Mulai timbulnya : 1-3 hari
Sifat keluhan : sering nyeri
Lokasi keluhan : bagian bawah perut/abdomen dekat vagina
Faktor pencetus : menstruasi
Keluhan lain : lemas
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh :
Tidak bisa melakukan aktivitas sebagaiman mestinya
Usaha klien untuk mengatasinya :
Mengonsumsi air hangat dan istirahat
Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Durasi haid : 5-7 hari
Dismenorea Polimenorea Oligomenorea

Menometroragie Amenorea
Rabas pervagina : warna : merah dan kecoklatan
Jumlah : tidak dilakukan
Berapa lama :7 hari
Metode kontrasepsi terakhir : tidak memakai kontrasepsi apapun
Status obstetri : P A :
Riwayat persalinan : belum pernah melahirkan
Aterm : - prematur : -
Multiple : -
Riwayat persalinan terakhir : -
Tahun : tempat :
Lama gestasi: lama persalinan :
Jenis persalinan :
Berat badan bayi :
Komplikasi maternal/bayi :
Obyektif : tidak dilakukan
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) :
Tes serologi (tgl dan hasil) :
Makanan dan cairan
Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir :
Mual/muntah hilang nafsu makan masalah mengunyah
Pola makan :(teratur) nasi dan lauk
Frekuensi : 3 x/hari
Konsumsi cairan : 5 x/hari
Obyektif :
BB : 45 kg
TB : 160 cm
Turgor kulit : Baik
Membran mukosa mulut :Baik
Kebutuhan cairan : tidak dilakukan
Pemeriksaan Hb. Ht (tgl dan hasil) : tidak dilakukan
Eliminasi
Subyektif :
Frekuensi dafekasi : 2x/hari
Penggunaan laksatif : tidak mengonsumsi laksaftif
Waktu defekasi terakhir : klien mengatakan tadi pagi
Frekuensi berkemih : 2x/hari
Karakter urine : klien mengatakan warna urin seperti biasa
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih :
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat berkemih
Riwayat penyakit ginjal : tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal
Penyakit kandung kemih : tidak sedang mengalami penyakit kandung
kemih
Penggunaan diuretik : tidak menngunakan diuretik
Obyektif :
Pemasangan kateter : tidak memakai kateter
Bising usus : tidak dilakukan
Karakter urine : kuning
Konsistensi feces : normal
Warna feces : kuning kecoklatan
Hemorrhoid : tidak dilakukan
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) : tidak dilakukan
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi ) : bersih, tidak ada pityriasis capitis
Kebersihan badan : mandi 2x/hari
Kebersihan gigi/mulut : tidak ada caries gigi
Kebersihan kuku tangan dan kaki : bersih, tidak terdapat kotoran
Obyektif :
Cara berpakaian : rapi dan bersih
Kondisi kulit kepala : bersih
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
Riwayat demam reumatik : tidak mempunyai riwayat demam reumatik
Obyektif :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 84x/m
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : tidak dilakukan
Bunyi jantung : tidak dilakukan
Frekuensi : tidak dilakukan
Irama (teratur/tidak teratur) : tidak dilakukan
Kualitas (kuat/lemah/Rub/Murmur) : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : hangat
CRT : tidak dilakukan
Varises (ada/tidak ada) : CRT : tidak dilakukan
Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif :
Lokasi : bagian bawah abdomen
Intensitas (skala 0 -10) : 4
Frekuensi : berulang
Durasi : 4x/hari
Faktor pencetus : menstruasi
Cara mengatasi : minum air hangat dan berbaring
Faktor yang berhubungan :
Obyektif :
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernapasan
Subyektif : tidak sedang mengalami gangguan pernapasan
Dispnea Batuk/sputum Riwayat Bronkitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : tahun
Penggunaan alat bantu pernapasan (02) : L/mnt
Obyektif :
Frekuensi : 24 x/mnt
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Karakteristik Sputum : tidak dilakukan
Hasil Roentgen : tidak dilakukan
Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : belum menikah
Lama pernikahan : -
Tinggal serumah dengan : nenek dan kakek
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : kooperatif
Integritas Ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : tidak dilakukan
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : tidak dilakukan
Status hubungan : cucu
Cara mengatasi stress : bermain hp, makan
Obyektif :
Status emosional (cemas, apatis, dll) : compos mentis
Respon fisiologis yang teramati : tenang
Agama : islam
Muncul perasaaan (tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) :tidak
dilakukan
Neurosensori
Subyektif :
Pusing (ada/tidak ada) : ps mengatakan pusing saat terlalu lama beridiri
Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) : ps mengtakan merasa kesemutan
setelah melakukan pekerjaan terlalu berat
Keamanan :
Subyetif :
Alergi/sensitivitas : ikan putih, sayur terong
Penyakit masa kanak-kanak : tidak ada
Riwayat imunisasi : ps mengatakan sudah lupa pernah imunisasi apa
Infeksi virus terakhir : tidak ada
Binatang peliharaan dirumah : tidak ada
Masalah obstetrik sebelumnya : tidak dilakukan
Jarak waktu kehamilan terakhir : tidak dilakukan
Riwayat kecelakaan : tidak ada
Fraktur dislokasi : tidak ada
Pembesaran kelenjar : tidak ada
Obyektif :
Integritas kulit : halus
Cara berjalan : baik
Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : bahasa indonesia
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan suami : belum menikah
Faktor penyakit dari keluarga : tidak ada
Sumber pendidikan tentang penyakit : disekolah
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil : 26 april 2020
Pertimbangan rencana pulang : -
Tanggal perkiraan pulang : -
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat :
Pemeriksaan diagnostik : tidak dilakukan
Terapi dan pengobatan : tidak dilakukan
Pathway

Ovulasi

Peningkatan hormon Peningkatan hormon Proliferasi endometrium


progestteron prostaglandin dan meluruh pada siklus
haid

Disminore

Kontraksi miometrium Meransang pengeluaran


Gangguan Rasa Keluhan pada Disminore primer dan pembuluh darah transmiter
Nyaman seluruh tubuh
uterus
Nyeri haid Kontraksi
Hipoksia uterus/miometrium

Kurang terpapar Cemas/bingung Terjadi hiperentivitas


Intoleransi
informasi syarat nyeri uterus

Ansietas
Defisit Pengetahuan Nyeri Akut
C. Intervensi
No SDKI SIKI SLKI
.
1. Nyeri Akut (D. 0077) 1. Manajemen Nyeri (1.08238) 1. Tingkat Nyeri (l.08066)
Kategori : Psikologis Tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Subkategori : Nyeri Dan Kenyamanan Observasi : selama 3x24 jam masalah Nyeri akut
Definisi 1. Identifikasi lokasi, diharapakan menurun dan teratasi dengan
pengalaman sensorik atau emosional yang karakteristik, durasi, frekuensi, kriteria hasil :
berkaitan dengan kerusasakan jaringan kualitas, intensitas nyeri. 1. Keluhan nyeri (4)
aktual atau fungsional, dengan onset Terapeutik : 2. Meringis (4)
mendadak atau lambat dan berintensitas 1. Berikan tehnik non 3. Sikap protektif (4)
ringan hingga berat yang berlangsung farmakologis untuk mengurangi 4. Gelisah (4)
kurang dari 3 bulan. rasa nyeri ( mis, TENS, hipnosis, 5. Kesulitan tidur (4)
Penyebab : akupresure, terapi musik, Keterangan :
4. Agen pencedera fisiologis biofeedback, terapi pijat, aroma 1. Menurun
(mis, inflamasi, iskemia, neoplasma) terapi, tehnik imajinasi 2. Cukup menurun
5. Agen pencedera kimiawi(mis, terbimbing, kompres 3. Sedang
terbakar, bahan kimia iritan) hangat/dingin, terapi bermain) 4. Cukup meningkat
6. Agen pencedera fisik(mis. Abses, Edukasi : 5. meningkat
amputasi, terbakar, terpotong, 1. Jelaskan penyebab, periode,
mengangkat berat, prosedur operasi, dan pemicu nyeri
trauma, latihan fisik berlebihan) Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
Gejala dan tanda mayor
analgesik, jika perlu
Subjektif : 2. Kompres panas (I.08235)
Tindakan
1. Mengeluh nyeri
Observasi
Objektif : 1. Identifikasi kondisi kulit yang
akan dilakukan kompres panas
6. Tampak meringis
Terapeutik
7. Bersikap protektif (misalnya . 1. Lakukan kompres panas pada
daerah yang cedera
waspada, posisi menghindari
Edukasi
nyeri) 1. Anjarkan cara menghindari
kerusakan jaringan akibat panas
8. Gelisah
3. Terapi musik (I..08250)
9. Frekuensi nadi meningkat Tindakan
Observasi
10. Sulit tidur
1. Identifikasi minat terhadap
Gejala dan Tanda Minor musik
Terapeutik
Subjektif
1. Pilih musik yang disukai
(tidak tersedia) Edukasi
1. Jelaskan tujuan dari prosedur
Objektif :
terapi musik
8. Tekanan darah meningkat 4. Edukasi proses penyakit
9. Pola nafas berubah (I.12444)
Tindakan
10. Nafsu makan berubah
Observasi
11. Proses berfikir terganggu 1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
12. Menarik diri
Edukasi
13. Berfokus pada diri sendiri 1. Jelaskan penyebab dri faktor
resiko penyakit
14. Diaforesis
Kondisi klinis terkait
6. Kondisi pembedahan
7. Cedera traumatis
8. Infeksi
9. Syndrom koroner akut
10. Glaukoma
2. Ansietas (D.0080) 1. Reduksi Ansietas (I.09314) 1. Tingkat Ansietas (L. 09093)
Tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x
Definisi
Observasi 24 jam masalah terhadap tingkat ansietas
Kondisi emosi dan pengalaman subjektif
1. Monitor tanda-tanda ansietas dapat diatasi dengan kriteria hasil :
individu terhadap objek yang tidak jelas
Terapeutik 1. Verbilisasi kebingungan (4)
dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang
1. Ciptakan suasana terapeutik 2. Verbilisasi khawatir akibat kondisi
memungkinkan individu lakukan tindakan
untuk menumbuhkan kepercayaan yang dihadapi (4)
untuk mengahadapi ancaman.
Penyebab : Edukasi 3. Perilaku gelisah (4)
1. Krisis situasional 1. Anjurkan keluarga untuk tetap 4. Perilaku tegang (4)
2. Kebutuhan tidak terpenuhi bersama pasien, jika perlu 5. Pola tidur cukup buruk (4)
3. Krisis maturasional Kolaborasi Keterangan :
4. Ancaman terhadap konsep diri 1. Kolaborasi pemberian obat 1. Menurun
5. Ancaman terhadap kematian antisietas, jika perlu 2. Cukup menurun
6. Kekhawatiran mengalami 2. Terapi relaksasi (I.09326) 3. Sedang
kegagalan Tindakan 4. Cukup meningkat
7. Disfungsi sistem keluarga Observasi 5. meningkat
8. Hubungan orang tua-anak tidak 1. Identifkasi jenis relaksasi yang
memuaskan digunakan
9. Faktor keturunan (temperamen Terapeutik
mudah teragitasi sejal lahir) 1. Gunakan pakaian longgar
10. Penyalahgunaan zat Edukasi
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. 1. Anjurkan mengambil posisi
toksin,volutan, dan lain-lain) yang nyaman
12. Kurang terpapar informasi 3. Bliblio terapi (I.09254)
Gejala dan Tanda Mayor Tindakan
Subjektif : Observasi
1. Merasa bingung 1. Identifikasi kemampuan
2. Merasa khawatir dengan akibat membaca
dari kondisi yang dihadapi Terapeutik
3. Sulit berkonsentrasi 1. Gunakan gambar dan ilustrasi
Objektif Edukasi
1. Tampak gelisah 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
Objektif : bliblio terapi
1. Tampak gelisah Kolaborasi
2. Tampak tegang 1. Konsultasikan dengan
3. Sulit tidur pustakawan untuk penelusuran
Gejala dan Tanda Minor buku literatur yang tepat
Subjektif : 4. Dukungan emosional
1. Mengeluh pusing Observasi
2. Anoreksia Observasi
3. Palpitasi 1. Identifikasi hal yang telah
4. Merasa tidak berdaya memicu emosi
Objektif : Terapeutik
1. Frekuensi napas meningkat 1. Kurangi tuntutan berpikir saat
2. Frekuensi nadi meningkat sakit atau lelah
3. Tekanan darah meningkat Edukasi
4. Diaphoresis 1. Ajarkan penggunaan
5. Tremor mekanisme pertahanan yang tepat
6. Muka tampak pucat Kolaborasi
7. Suara bergetar 1. Rujuk, untuk konseling, jika
8. Kontak mata buruk perlu
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu
3. Intoleransi Aktivitas (D.0056) 1. Manajemen energy (I.05178) Toleransi Aktivitas (L.05047)
Kategori : Fisiologis Tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Subkategori : Aktivitas/Istirahat Observasi selama 3x24 jam maka toleransi aktivitas
Definisi 1. Identifikasi gangguan fungsi pasien dapat meningkat dengan
Ketidakcukupan energi untuk melakukan tubuh yang mengakibatkan kriteria hasil:
aktivitas sehari-hari kelelahan 1. Kemudahan melakukan aktivitas
Penyebab Terapeutik sehari-hari (4)
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan 1. Berikan aktifitas distraksi yang 2. Keluhan lelah (4)
kebutuhan oksigen menenangkan 3. Perasaan lemah (4)
2. Tirai baring Edukasi Keterangan :
3. Kelemahan 1. Anjurkan tirah baring 1. Menurun
4. Imobilitas Kolaborasi 2. Cukup menurun
5. Gaya hidup monoton 1. Kolaborasi dengan ahli gizi 3. Sedang
Gejala dan Tanda Mayor tentang cara meningkatkan asupan 4. Cukup meningkat
Subjektif makanan 5. meningkat
1. Mengeluh lelah 2. Terapi aktiffitas (I.05186)
Objektif Tindakan
2. Frekuensi jantung meningkat Observasi
>20% dari kondi istirahat 1. Identifikasi defisit tingkat
Gejala dan Tanda Minor aktifitas
Subjektif Terpeutik
1. Dispnea saat/setelah aktivitas 1. Fasilitasi makna aktifitas yang
2. Merasa tidak nyaman setelah dipilih
beraktivitas Edukasi
3. Merasa lelah 1. Ajarkan melakukan aktivitas
Objektif yang dipilih
1. Tekanan darah berubah >20% dari Kolaborasi
kondisi istirahat 1. Rujuk pada pusat atau program
2. Gambaran EKG menunjukan aktifitas komunitas, jika peru
aritmia saat/setelah aktivitas 3. Manajemen program latihan
3. Gambaran EKG menunjukan (I.05179)
iskemia Tindakan
4. Sianosis Observasi
1. Identifikasi jenis aktifitas fisik
Terapeutik
1. Motivasi untuk
memulai/melanjutkan aktifitas
fisik
Edukasi
1. Jelaskan manfaat aktifitas fisik
4. Dukungan tidur (I.05174)
Tindakan
Observasi
1. Identifikai pola aktifitas tidur
Terapeutik
1. Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
4. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074) 1. Pengaturan posisi (I.010119) 1. Status Kenyamanan (L.08064)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kategori: Psikologi Tindakan
selama 3x24 jam masalah Nyeri akut
Subkategori: Nyeri Dan Kenyamanan Observasi
diharapakan menurun dan teratasi dengan
Definisi 1. monitor alat traksi agar selalu
kriteria hasil :
Perasaan kurang senang, lega dan tepat
1. Gelisah (4)
sempurna dalam dimensi fisik, Terapeutik
2. Keluhan tidak nyaman (4)
psikospiritual, lingkungan dan social. 1. tempatkan pada posisi
Keterangan :
Penyebab terapeutik
1. Menurun
8. Gejala penyakit Edukasi
2. Cukup menurun
9. Kurang pengendalian 1. informasikan saat akan
3. Sedang
situasional/lingkungan dilakukan perubahan posisi
4. Cukup meningkat
10. Ketidakadekuatan sumber daya Kolaborasi
5. meningkat
(mis. dukungan financial, sosial,dan Kolaborasi pemberian premdikasi
pengetahuan) sebelum mengubah posisi, jika
11. Kurangnya privasi perlu
12. Gangguan stimulus lingkungan 2. Terapi Relaksasi ( I.09326)
13. Efek samping terapi Tindakan
14. Gangguan adaptasi kehamilan Observasi
Gejala dan Tanda Mayor 1. identifikasi teknik relaksasi
Subjektif yang pernah efektif digunakan
2. Mengeluh tidak nyaman Terapeutik
Objektif 1. gunakan pakaian longgar
2. Gelisah Edukasi
Gejala dan Tanda Minor 1. jelaskan secara rinci intervensi
Subjektif relaksasi yang dipilih
7. Mengeluh sulit tidur 3. Dukungan Hipnosis Diri
8. Tidak mampu rileks (I.09257)
9. Mengeluh kedinginan/kepanasan Tindakan
10. Merasa gatal Observasi
11. Mengeluh mual 1. identifikasi apakah hipnosis diri
12. Mengeluh lelah dapat di gunakan
Objektif Terapeutik
6. Menunjukkan gejala distress 1.tetapkan tujuan hipnosis diri
7. Tampak merintih/menangis Edukasi
8. Pola eliminasi berubah 1. jelaskan jenis hipnosis diri
9. Postur tubuh berubah sebagai penunjang terapi
10. Iritabilitas modalitas (mis. Hipnoterapi,
Kondisi klinis terkait psikoterapi, terapi kelompok,
5. Penyakit Kronis terapi keluarga)
6. Keganasan 4. Edukasi Aktivitas/istirahat
7. Distres psikologis Tindakan
8. Kehamilan Observasi
1. identifiksi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
1. jelaskna materi dan media
pengaturan aktivitas dan istirahat
Edukasi
1. jelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik/olahraga secara
rutin

5. Defisit pengetahuan tentang 1. Edukasi Kesehatan (I.12383) 1. Tingkat pengetahuan (L.12111)


Setelah dilakukan tindakan keperawatan
(Spesifikkan) (D.0111) Tindakan
selama 3x24 jam masalah Nyeri akut
Kategori : Perilaku Observasi
diharapakan menurun dan teratasi dengan
Subkategori : Penyuluhan dan 1. Identifikasi faktor-faktor yang
kriteria hasil :
Pembelajaran) dapat meningkatkan dan 8. Perilaku sesuai anjuran (3)
Definisi menurunkan motivasi perilaku 9. Verbalisasi minta dalam belajar (3)
Ketiadaan atau kurangnya informasi hidup bersih dan sehat. 10. Kemampuan menjelaskan
kognitif yang berkaitan dengan topik Terapeutik pengetahuan tentang suatu topik (4)
tertentu 1. Jadwalkan pendidikan 11. Kemampuan menggambarkan
Penyebab kesehatan sesuai kesepakatan. pengalaman sebelumnya yang sesuai
8. Keteratasan kognitif Edukasi denga topik (4)
9. Gangguan fungsi kognitif 1. Jelaskan faktor resiko yang 12. Perilaku sesuai dengan pengetahuan
10. Kekeliruan mengikuti anjuran dapat mempengaruhi faktor (4)
11. Kurang terpapar informasi kesehatan 13. Pertanyaan tentang masalah yang
12. Kurang minat dalam belajar 2. Bimbingan sistem kesehatan dihadapi (4)
13. Kurang mampu mengingat (I.12360) 14. Persepsi yang keliru terhadapa
14. Ketidaktahuan menemukan sumber Tindakan masalah (4)
informasi Observasi Keterangan :
Gejala dan Tanda Mayor 1. Identifikasi masalah kesehatan 6. Menurun
Subjektif individu, keluarga, dan 7. Cukup menurun
1. Menanyakan masalah yang dihadapi masyarakat 8. Sedang
Objektif Terapeutik 9. Cukup meningkat
1. Menunjukkan perilaku tidak 1. Fasilitasi pemenuhan 10. meningkat
sesuai anjuran kebutuhan kesehatan
1. Menunjukkan persepsi yang keliru Edukasi
terhadap masalah 1. Bimbing untuk bertanggung
Gejala dan Tanda Minor jawab mengidentifikasi dan
Subjektif memecahkan masalah kesehatan
(tidak tersdia) secara mandiri
objektif 3. Edukasi aktifitas/istrahat
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak (I.12363)
tepat Tindakan
2. Menunjukkan perilaku berlebihan Observasi
(mis.apatis,bermusuhan,agitasi,histeri 1. Identifikasi kesiapan dan
a) kemampuan menerima informasi
Kondisi klinis terkait : Terapeutik
4. Kondisi klinis yang baru dihadapi 1. Sediakan materi dan media
oleh klien pengaturan aktivitas dan istrahat
5. Penyakit akut Edukasi
6. Penyakit kronis 1. Jelaskan pentingnya melakukan
aktifitas fisik/olahraga secara
rutin
4. Edukasi analgesik terkontrol
(I.12364)
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kesiapan,
kemampuan menerima informasi
dan persepsi terhadap nyeri
Terapeutik
1. Jadwalkan waktu yang tepat
untuk memberikan penjelasan
tentang analgesia terkontrol
Edukasi
1. Jelaskan alasan,waktu dan cara
pemberiananalgesia terkontrol

D. Implementasi dan Evaluasi


1. Hari pertama
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
.
1. Nyeri Akut 1. Manajemen Nyeri (1.08238) Ds : ps mengatakan masih merasakan nyeri
Tindakan Do : ps tampak kesakitan
A : masalah belum teratasi
Observasi :
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi lokasi, - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
karakteristik, durasi, frekuensi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
kualitas, intensitas nyeri. nyeri.
Edukasi : - Menjelaskan penyebab, periode, dan
- Menjelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
dan  pemicu nyeri - Mengidentifikasi kondisi kulit yang
2. Kompres panas (I.08235) akan dilakukan kompres panas
Tindakan - Melakukan kompres panas pada
Observasi daerah yang cedera
- Mengidentifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan kompres
panas
Terapeutik
- Melakukan kompres panas pada
daerah yang cedera
2. Ansietas 1. Reduksi Ansietas (I.09314) Ds : ps mengatakan cemas
Do : ps tampak tegang
Tindakan
A : masalah belum teratasi
Observasi P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda-tanda ansietas - Memonitor tanda-tanda ansietas
Terapeutik - Menciptakan suasana terapeutik untuk
- Menciptakan suasana terapeutik menumbuhkan kepercayaan
untuk menumbuhkan - Menganjurkan keluarga untuk tetap
kepercayaan bersama pasien
Edukasi
- Menganjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
3. Intoleransi Aktivitas 1. Manajemen energy (I.05178) Ds : ps mengatakan ingin berbaring terus
Do : ps tampak lemah
Tindakan
A : masalah belum teratasi
Observasi P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi gangguan fungsi
- Mengidentifikasi gangguan
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
fungsi tubuh yang
- Memberikan aktifitas distraksi yang
mengakibatkan kelelahan
menenangkan
Terapeutik
- Menganjurkan tirah baring
- Memberikan aktifitas distraksi
yang menenangkan
Edukasi
- Menganjurkan tirah baring
4. Gangguan Rasa Nyaman 2. Terapi Relaksasi ( I.09326) Ds : ps mengatakan merasa tidak nyaman
Tindakan Do : ps tampak gelisah
A : masalah belum teratasi
Observasi
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi teknik - Mengidentifikasi teknik relaksasi yang
relaksasi yang pernah efektif pernah efektif digunakan
digunakan - Menggunakan pakaian longgar
Terapeutik - Menjelaskan secara rinci intervensi
- Menggunakan pakaian longgar relaksasi yang dipilih
Edukasi
- Menjelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang dipilih
5. Defisit pengetahuan 1. Edukasi Kesehatan (I.12383) Ds : ps mengatakan tidak tahu apa-apa
tentang rasa sakit yg dialami
Tindakan
Do : ps tampak bingung
Observasi A : masalah belum tertatasi
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi faktor-faktor
- Mengidentifikasi faktor-faktor yang
yang dapat meningkatkan dan
dapat meningkatkan dan menurunkan
menurunkan motivasi perilaku
motivasi perilaku hidup bersih dan
hidup bersih dan sehat.
sehat.
Edukasi
- Menjelaskan faktor resiko yang dapat
- Menjelaskan faktor resiko yang
mempengaruhi faktor kesehatan
dapat mempengaruhi faktor
kesehatan

2. Hari Kedua
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
.
1. Nyeri Akut 1. Manajemen Nyeri (1.08238) Ds : ps mengatakan nyeri mulai berkurang
Do : ps tampak lega
Tindakan
A : masalah teratasi sebagian
Observasi : P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi kondisi kulit yang
- Mengidentifikasi lokasi,
akan dilakukan kompres panas
karakteristik, durasi, frekuensi,
- Melakukan kompres panas pada
kualitas, intensitas nyeri.
daerah yang cedera
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab, periode,
dan  pemicu nyeri
2. Kompres panas (I.08235)
Tindakan
Observasi
- Mengidentifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan kompres
panas
Terapeutik
- Melakukan kompres panas pada
daerah yang cedera
2. Ansietas 1. Reduksi Ansietas (I.09314) Ds : ps mengatakan cemas
Do : ps tampak tegang
Tindakan
A : masalah belum teratasi
Observasi P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda-tanda ansietas
- Memonitor tanda-tanda ansietas
- Menciptakan suasana terapeutik untuk
Terapeutik
menumbuhkan kepercayaan
- Menciptakan suasana terapeutik
- Menganjurkan keluarga untuk tetap
untuk menumbuhkan
bersama pasien
kepercayaan
Edukasi
- Menganjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
3. Intoleransi Aktivitas 1. Manajemen energy (I.05178) Ds : ps mengatakan mulai beranjak dari
tempat tidur
Tindakan
Do : ps tampak lemah
Observasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi gangguan
- Mengidentifikasi gangguan fungsi
fungsi tubuh yang
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
mengakibatkan kelelahan - Menganjurkan tirah baring
Terapeutik
- Memberikan aktifitas distraksi
yang menenangkan
Edukasi
- Menganjurkan tirah baring
4. Gangguan Rasa Nyaman 2. Terapi Relaksasi ( I.09326) Ds : ps mengatakan merasa tidak nyaman
Do : ps tampak gelisah
Tindakan
A : masalah belum teratasi
Observasi P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi teknik relaksasi yang
- Mengidentifikasi teknik
pernah efektif digunakan
relaksasi yang pernah efektif
- Menggunakan pakaian longgar
digunakan
Terapeutik
- Menggunakan pakaian longgar
Edukasi
- Menjelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang dipilih
5. Defisit pengetahuan 1. Edukasi Kesehatan (I.12383) Ds : ps mengatakan tidak tahu apa-apa
tentang rasa sakit yg dialami
Tindakan
Do : ps tampak bingung
Observasi A : masalah belum tertatasi
- Mengidentifikasi faktor-faktor P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi faktor-faktor yang
yang dapat meningkatkan dan
dapat meningkatkan dan menurunkan
menurunkan motivasi perilaku
motivasi perilaku hidup bersih dan
hidup bersih dan sehat.
sehat.
Edukasi
- Menjelaskan faktor resiko yang dapat
- Menjelaskan faktor resiko yang
mempengaruhi faktor kesehatan
dapat mempengaruhi faktor
kesehatan

3. Hari ketiga
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
.
1. Nyeri Akut 1. Manajemen Nyeri (1.08238) Ds : ps mengatakan nyeri sudah berkurang
Do : ps tampak senang
Tindakan
A : masalah teratasi
Observasi : P : pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi kondisi kulit yang
- Mengidentifikasi lokasi,
akan dilakukan kompres panas
karakteristik, durasi, frekuensi,
- Melakukan kompres panas pada
kualitas, intensitas nyeri.
daerah yang cedera
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab, periode,
dan  pemicu nyeri
2. Kompres panas (I.08235)
Tindakan
Observasi
- Mengidentifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan kompres
panas
Terapeutik
- Melakukan kompres panas pada
daerah yang cedera
2. Ansietas 1. Reduksi Ansietas (I.09314) Ds : ps mengatakan tidak cemas lagi
Do : ps tampak senang
Tindakan
A : masalah teratasi
Observasi P : pertahankan intervensi
- Menganjurkan keluarga untuk tetap
- Memonitor tanda-tanda ansietas
bersama pasien
Terapeutik
- Menciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
Edukasi
- Menganjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
3. Intoleransi Aktivitas 1. Manajemen energy (I.05178) Ds : ps mengatakan mulai melakukan
aktivitas
Tindakan
Do : ps tampak semangat
Observasi A : teratasi
P : pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi gangguan
- Mengidentifikasi gangguan fungsi
fungsi tubuh yang
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
mengakibatkan kelelahan
- Menganjurkan tirah baring
Terapeutik
- Memberikan aktifitas distraksi
yang menenangkan
Edukasi
- Menganjurkan tirah baring
4. Gangguan Rasa Nyaman 2. Terapi Relaksasi ( I.09326) Ds : ps mengatakan merasa sudah nyaman
Do : ps tampak lega
Tindakan
A : masalah teratasi
Observasi P : pertahankan intervensi
- Menggunakan pakaian longgar
- Mengidentifikasi teknik
relaksasi yang pernah efektif
digunakan
Terapeutik
- Menggunakan pakaian longgar
Edukasi
- Menjelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang dipilih
5. Defisit pengetahuan 1. Edukasi Kesehatan (I.12383) Ds : ps mengatakan sudah tahu bagaimana
pola hidup sehat
Tindakan
Do : ps tampak mengerti
Observasi A : masalah tertatasi
P : pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi faktor-faktor
- Menjelaskan faktor resiko yang dapat
yang dapat meningkatkan dan
mempengaruhi faktor kesehatan
menurunkan motivasi perilaku
hidup bersih dan sehat.
Edukasi
- Menjelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi faktor
kesehatan