LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN PERSALINAN SPONTAN

DI RUANG KK RSUD DR. TJITROWARDOJO PURWOREJO

Disusun Oleh :

Agung Lesmana

20194030039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2019
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk :19 – 11-2019 Jam masuk: 04.20

Ruang/Kelas :KK / III Kamar No: 2
Tanggal pengkajian : 19 – 11 – 2019 Jam: 04.20
No RM : 529891
Dx medis : G2P1A0 39+1 mg preskep inpartu kala II fase aktif

a. Identitas
Nama pasien :Ny. S Nama suami : Tn. L
Umur : 39 thn Umur : 35 thn
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat: Sidoharjo Purwodadi Alamat : Sidoharjo Purwodadi

Status perkawinan: Menikah Lama pernikahan: 1 thn

b. Data Fokus
 Data Objektif Data Subjektif
KALA I

 Ibu terlihat menahan nyeri saat saat
kontraksi
 Ibu tampak meringis kesakitan
 Ibu tampak cemas
 ibu tampak gelisah dan terus menanyakan
proses persalinannya
 TD : 110/70 mmhg
 N : 80/menit
 Pemeriksaan dalam : VU tenang , dinding
vagina licin, portio tebal lunak, pembukaan
VT 5 , penurunan kepala hodge 3, air
ketuban (-), STLD (+) selket (+)
 DJJ : 140x/m
 His : 2-3x/10’/35’’
 Pemeriksaan leopold : bagian atas perut
teraba lunak, samping kiri teraba bagian
besar dan samping kanan teraba bagian
kecil, pada perut bagian bawah teraba keras
dan posisi janin konvergen
 Ibu mengatakan perunya terasa kencang
 Ibu mengatakan nyeri timbul pada saat
kontraksi datang.
 Ibu mengatakan nyeri pada bagian
pinggul nya
 Ibu mengatakan semoga nyerinya segera
berkurang.
 Ibu mengatakan dirinya merasa khawatir
akan proses persalinan yang akan dilalui
 Ibu berharap bayinya lahir dengan
selamat dan tidak terjadi apa-apa dengan
dirinya dan bayinya

KALA II

 Ibu terlihat kesakitan saat mengejan  Ibu mengatakan merasa ingin mengejan
 Pengkajian wongbaker skala nyeri berat (8) ketika kontraksi
 Ketuban telah pecah  Ibu mengatakan nyeri saat mengejan
 Ibu mengatakan nyeri saat proses bayi
 Perineum tampak menonjol
 Vulva vagina dan sfingter ani membuka keluar melalui perinium
 DJJ :142x/mnt, HIS 5x/10’/40”
 Pembukaan serviks 10, Kepala janin
terdapat di Hodge 3, Lendir darah (+), Air
ketuban (-), selket (-)

KALA III
 Ibu merasa senang bayinya sudah lahir
 Tampak darah keluar dari vagina ± 150cc  Ibu merasa cemas karena ari-arinya belum
 Kesadaran composmentis lahir
 TD 128/67 mmHg
 Nadi 86 x/menit.
 Keadaan CM
 TFU setinggi pusat

KALA IV
 Ibu mengatakan merasa lelah setelah
 Ibu terlihat kelelahan melahirkan
 Ibu terlihat berkeringat
 Ibu terlihat membiarkan bayinya sejenak
untuk beristirahat
 Terdapat ruptur perineum derajat 2
 Tampak perdarahan ±50 ml
 Terdapat bekas robekan yang dijahit di
bagian vulva perinium yang berakibat
 c. Analisis Data

Waktu Data fokus Masalah keperawatan Etiologi

Kala I
19-11-2019 DO : Nyeri persalinan Dilatasi Serviks
06.20 wib  Ibu terlihat menahan nyeri saat
saat kontraksi
 Ibu tampak meringis kesakitan
 TD : 110/70 mmhg
 N : 80/menit
 Pemeriksaan dalam : VU
tenang , dinding vagina licin,
portio tebal lunak, pembukaan
VT 5 , penurunan kepala hodge
3, air ketuban (-), STLD (+)
selket (+)
 DJJ : 140x/m
 His : 2-3x/10’/35’’
 Pemeriksaan leopold : bagian
atas perut teraba lunak,
samping kiri teraba bagian
besar dan samping kanan
teraba bagian kecil, pada perut
bagian bawah teraba keras dan
posisi janin konvergen

DS:
 Ibu mengatakan perunya
terasa kencang
 Ibu mengatakan nyeri timbul
pada saat kontraksi datang.
 Ibu mengatakan nyeri pada
bagian pinggul nya
 Ibu mengatakan semoga
nyerinya segera berkurang.
19-11-2019 DO : Ansietas Ancaman pada
06.20 wib  Ibu tampak cemas status terkini
 ibu tampak gelisah dan terus (persalinan)
menanyakan proses
persalinannya
 TD : 110/70 mmhg
 N : 80/menit

DS:
  Ibu mengatakan dirinya merasa
khawatir akan proses persalinan
yang akan dilalui
 Ibu berharap bayinya lahir
dengan selamat dan tidak terjadi
apa-apa dengan dirinya dan
bayinya

Kala II
19-11-2019 DO : Nyeri persalinan Ekspulsi Fetal
07.25 wib  Ibu terlihat kesakitan saat
mengejan
 Pengkajian wongbaker skala
nyeri berat (8)
 Ketuban telah pecah
 Perineum tampak menonjol
 Vulva vagina dan sfingter ani
membuka
 DJJ :142x/mnt, HIS 5x/10’/40”
 Pembukaan serviks 10, Kepala
janin terdapat di Hodge 3,
Lendir darah (+), Air ketuban
(-), selket (-)

DS :
 Ibu mengatakan merasa ingin
mengejan ketika kontraksi
 Ibu mengatakan nyeri saat
mengejan
 Ibu mengatakan nyeri saat
proses bayi keluar melalui
perinium

KALA III
19-11-2019 DO : Resiko pendarahan Komplikasi
07.45 wib persalinan
 Tampak darah keluar dari
vagina ± 150cc
 Kesadaran composmentis
 TD 128/67 mmHg
 Nadi 86 x/menit.
 Keadaan CM
 TFU setinggi pusat
 DS :
-

Kala IV
19-11-2019 DO: Resiko perdarahan Komplikasi
07.50 wib persalinan
 Tampak perdarahan ±50 ml  Ibu terlihat
 Terdapat ruptur perineum kelelahan
derajat 2  Ibu terlihat
 TD: 138/70 mmHg, N: 87x/ berkeringat
menit, S : 36,5  Ibu terlihat
membiarkan
DS: bayinya sejenak
untuk
 beristirahat
 Tampak
perdarahan ±50
ml
 Terdapat bekas
robekan yang
dijahit di bagian
vulva perinium
yang berakibat
perdarahan
 TD: 138/70
mmHg, N: 87x/
menit, S : 36,5
 Ibu mengatakan
merasa lelah setelah
melahirkan

19-11-2019 DO: Keletihan Proses persalinan

07.50 wib
 Ibu terlihat kelelahan
 Ibu terlihat berkeringat
 Ibu terlihat membiarkan
bayinya sejenak untuk
beristirahat
 TD: 138/70 mmHg, N: 87x/
menit, S : 36,5
DS :

 Ibu mengatakan merasa lelah

setelah melahirkan
d. Rencana Keperawatan

Diagnosa
No Tanggal NOC NIC
keperawatan
KALA I
1 19-11-2019 Nyeri persalinan b.d. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan Intrapartum :
dilatasi serviks d.d. 1x1 jam nyeri persalinan dapat terkontrol dengan 1. Auskultasi DJJ
kenceng – kenceng kriteria hasil : 2. Palpasi kontraksi untuk menentukan
di perut
frekuensi, durasi dan intensitas dari
NOC : Kontrol Nyeri
1. Pasien dapat mengontrol nyeri dengan kontraksi
menggunakan teknik relaksasi yang efektif 3. Bantu mengarahkan keluarga untuk
2. Pasien dapat melakukan teknik posisi yang memberi dukungan
efektif 4. Ajarkan nafas dalam dan relaksasi
5. Monitor nyeri yang dirasakan selama
Kontrol gejala : persalinan
1. Pasien dapat memantau munculnya gejala 6. Monitor kemajuan persalinan, vagina
2. Pasien dapat memantau frekuensi gejala touch dan penurunan janin
7. Siapkan alat persalinan
Status Maternal : Intrapartum
1. Perkembangan dilatasi serviks
2 19-11-2019 Ansietas b.d. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Teknik Menenangkan
ancaman pada status 1x1 jam tingkat kecemasan pada pasien berkurang 1. Instruksikan pasien untuk
terkini (persalinan) dengan kriteria hasil : menggunakan metode mengurangi
d.d. tampak cemas NOC : Tingkat Agitasi kecemasan misal teknik nafas dalam
dan gelisah 1. Kegelisahan berkurang NIC : Persiapan Melahirkan
2. Tidak ada peningkatan tekanan darah 1. Informasikan pasien dan keluarga
3. Tidak ada peningkatan frekuensi nafas dam tentang fisiologis persalinan dan
nadi prosedur selama persalinan
NOC : Koping 2. Ajarkan ibu cara pernafasan dan
1. Pasien dapat mengontrol dan menerima relaksasi selama kala I (teknik nafas
situasi dalam, tidak meneran terlebih dahulu,
 2. Pasien dapat melaporkan jika butuh bantuan posisi miring kiri)
3. Monitor kemajuan kala I

KALA II
1 19-11-2019 Nyeri persalinan b.d. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan Intrapartum
ekspulsi fetal d.d. 1x30 menit nyeri persalinan dapat terkontrol 1. Tutupi pasien untuk menjaga privasi
muncul tanda kala II dengan kriteria hasil : 2. Dorong suami untuk mendukung dalam
proses persalinan
Status Maternal : Intrapartum
Persalinan
1. Nyeri dengan kontraksi (3-2)
1. Motivasi ibu mengejan dengan benar
2. Lakukan pertolongan persalinan
3. Klem dan potong tali pusat setelah
denyutan berhenti
4. Catat waktu kelahiran bayi
5. Laporkan jenis kelamin bayi
6. Nilai kondisi bayi
7. Fasilitasi inisiasi menyusui dini (IMD)
8. Amati adanya perdarahan
KALA III
1 19-11-2019 Risiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Persalinan
f.r. komplikasi 1x5 menit risiko perdarahan dapat terkontrol 1. Berikan oksitosin
persalinan dengan kriteria hasil : 2. Lakukan peregangan tali pusat
terkontrol, sambil memegang fundus
Kontrol Resiko: uterus
1. Memonitor faktor resiko individu 3. Inspeksi plasenta, membrane dan tali
Status Maternal : Post Partum pusat setelah lahir
1. Perdarahan vagina dalam batas normal 4. Monitor jumlah perdarahan yang
hilang
5. Kolaborasi pemberian cairan tambahan
 atau obat antiperdarahan, jika terdapat
banyak perdarahan
6. Laporkan kondisi pasien pada dokter ;
jika diperlukan

KALA IV
1 19-11-2018 Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pengurangan Pendarahan
f/r komplikasi 2x 60 menit risiko perdarahan dapat terkontrol 1. Monitor jumlah dan sifat kehilangan
persalinan dengan kriteria hasil : darah
2. Pertahankan kepatenan akses IV
Status Maternal : Post Partum (infus)
1. Tekanan darah dalam batas normal Pengurangan Pendarahan: Uterus
2. Suhu tubuh dalam batas normal Postpartum
3. Jumlah lokhea (≤ 100 ml) 1. Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
4. Warna lokhea (merah kehitaman/ merah tua) 2. Monitor tanda-tanda vital maternal
5. Tinggi fundus uteri dalam batas normal setiap 15 menit atau lebih sering jika
6. Kelelahan berkurang diperlukan
7. Perdarahan di vagina (≤ 100 ml) 3. Monitor kala IV selama 2 jam

2 19-11-2018 Keletihan b/d proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Energi
persalinan 30 menit diharapkan klien beradaptasi dengan 1. Pantau adanya keletihan fisik
keletihan yang dialami post persalinan dengan 2. Kaji TTV klien
kriteria hasil: 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan
asupan nutrisi dan cairan
1. Klien mampu mobilisasi dini: duduk tanpa 4. Anjurkan klien duduk berlatih secara
mengeluh lemas
2. Ibu berkeinginan kembali menyusui bayinya perlahan
Tanda- tanda vital dalam batas normal
Anjurkan klien beristirahat
e. Impelementasi dan Evaluasi

Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Nama &

Dx paraf
kep
KALA I
19-11- 1 1. Menginformasikan pasien dan keluarga tentang S:
2019/ dan fisiologis persalinan dan prosedur selama  Pasien mengatakan mengerti
06.20 2 persalinan tentang proses persalinan
2. Mengajarkan ibu cara pernafasan dan relaksasi  Pasien mengatakan perutnya terasa
selama kala I (teknik nafas dalam, tidak meneran nyeri dan kenceng-kenceng
terlebih dahulu, posisi miring kiri) O:
3. Mengauskultasi DJJ dan mengobservasi HIS  Pasien tampak menarik napas
4. Memonitor keadaan umum pasien dalam, memposisikan diri miring
5. Memonitor kemajuan persalinan ke kiri namun masih tampak
6. Menginstruksikan pasien untuk meminum air meringis kesakitan
manis serta menambah asupan makanan
 Pasien masih tampak cemas
7. Memberikan edukasi kepada suami / pendamping
pasien untuk tetap berada disamping pasien  DJJ : 148x/menit
sampai melahirkan
 Pasien tampak sadar
penuh/kompos mentis

 Kontraksi uterus 4x10’40”

 Pembukaan 8 fase aktif

A:
Masalah nyeri persalinan belum
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Nama &
Dx paraf
kep
teratasi
Masalah ansietas belum teratasi

P:
Monitor kemajuan persalinan pada
pukul 06.50

06.50 1 1. Mengauskultasi DJJ dan mengobservasi HIS S:

2. Memonitor keadaan umum pasien  Pasien mengatakan masih merasa
3. Memonitor nyeri yang dirasakan kencang-kencang dan kencen-
4. Memonitor kemajuan persalinan kenceng nya semakin sering
5. Menyiapkan alat persalinan
O:
 DJJ : 143 x/m
 Pasien tampak sadar
penuh/kompos mentis
 Pasien tampak masih meringis
 Kontraksi uterus 4x10’40”
 Pembukaan 8
 Air ketuban sudah pecah
 Alat persalinan sudah siap
A:
Masalah nyeri persalinan belum
teratasi

P: monitor kemajuan persalinan pada

pukul 07.20 wib
07.20 1. 1. Mengauskultasi DJJ dan mengobservasi HIS S:
2. Memonitor keadaan umum pasien  pasien mengatakan kenceng-
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Nama &
Dx paraf
kep
3. Memonitor nyeri yang dirasakan kencengnya sangat terasa dan
4. Memonitor kemajuan persalinan ingin meneran
5. Menginstruksikan pasien untuk meminum air
O:
manis serta menambah asupan makanan
 DJJ : 142x/mnt
6. Memberikan edukasi kepada suami / pendamping
 Pasien tampak sadar
pasien untuk tetap berada disamping pasien penuh/kompos mentis
sampai melahirkan  Pasien tampak masih meringis
dan ingin meneran
 Kontraksi uterus 5x10’40”
 Pembukaan sudah lengkap

A:
Masalah nyeri persalinan belum
teratasi

P:
Lakukan proses persalinan pukul
07.25 wib

KALA II

19-11- 1 1. Menutupi tirai untuk menjaga privasi pasien
2019 2. Mendorong suami untuk mendukung dalam
proses persalinan
07.25
3. Motivasi ibu mengejan dengan benar
4. Melakukan pertolongan persalinan
5. Catat waktu kelahiran bayi dan laporkan jenis
S : Ibu mengatakan senang dan
bersyukur bayinya telah lahir
O:
 Suami tampak berada disamping
pasien
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Nama &
Dx paraf
kep
kelamin bayi  Ibu tampak mengejan
6. Lakukan pemotongan tali pusat  Bayi lahir spontan pukul 07.50
7. Nilai kondisi bayi Wib, jenis kelamin bayi
8. Fasilitasi inisiasi menyusui dini (IMD) perempuan, skor APGAR 8, tali
9. Observasi perasaan ibu pusat sudah putus
Amati adanya perdarahan  Bayi tampak diletakkan di dada
ibu
 Ibu tampak tersenyum dan
memeluk bayinya
 Tampak darah keluar dari vagina
± 150cc

A:
Masalah keperawatan nyeri
persalinan teratasi

P : Lakukan kelahiran plasenta (Kala

III) pukul 07.50
KALA III
19-11- 1 1. Berikan oksitosin S:
2019 2. Melakukan peregangan tali pusat terkontrol, -
07.45 sambil memegang fundus uteri
3. Menginspeksi plasenta, membrane dan tali pusat O :
setelah lahir  Tali pusat memanjang, semburan
4. Memonitor jumlah perdarahan darah singkat
 Inspeksi plasenta : Berat ± 400
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Nama &
Dx paraf
kep
gram, Tebal ± 2 cm, Panjang tali
pusat ± 35 cm Jumlah pembuluh
darah: Arteri: 2 Vena:1, Utuh\
 Rupture didaerah perineum
derajat 2
 Jumlah perdarahan ± 150 cc

A:
Masalah risiko perdarahan belum
teratasi

P:
Lanjutkan pemantauan perdarahan di
kala IV pukul 08.05

KALA IV
19-11- 1 1. Mengecek infus yang terpasang S : Pasien mengatakan merasa
2019 dan 2. Memijat fundus uterus mengantuk dan ingin beristirahat
08.05 2 3. Pantau adanya keletihan fisik (Keadaan umum
pasien ) O:
4. Memonitor TTV pasien 1. Pasien tampak lemas
5. Memonitor jumlah darah yang keluar 2. Kateter infus terpasang dengan
6. Memonitor kontraksi uterus baik
7. Memonitor kandung kemih 3. Pasien bersedia untuk berlatih
8. Memonitor TFU duduk dan meningkatkan asupan
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Nama &
Dx paraf
kep
9. menganjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisi
nutrisi dan cairan
 Pukul 08.05 : TD : 138/70
10. Menganjurkan klien duduk berlatih secara mmHg, Nadi : 87x/menit, S : 36,5
perlahan TFU : 2 jari dibawah pusat,
Kontraksi uterus keras , Kandung
11. Menganjurkan klien beristirahat kemih kosong, Perdarahan ±50 cc

 Pukul 08.20 : TD : 137/70

mmHg, Nadi : 80x/menit, TFU : 2
jari dibawah pusat, Kontraksi
08.20 1 1. Mengobservasi keadaan umum pasien
uterus keras , Kandung kemih
2. Memonitor TTV pasien kosong, Perdarahan ±20 cc
3. Memonitor jumlah darah yang keluar
4. Memonitor kontraksi uterus  Pukul 08.35 : TD : 147/71
5. Memonitor kandung kemih mmHg, Nadi : 82x/menit, TFU : 2
6. Memonitor TFU jari dibawah pusat, Kontraksi
uterus keras , Kandung kemih
08.35 1 1. Mengobservasi keadaan umum pasien kosong, Perdarahan ±10 cc
2. Memonitor TTV pasien
 Pukul 08.50 : TD : 140/70
3. Memonitor jumlah darah yang keluar mmHg, Nadi : 80x/menit, TFU : 2
4. Memonitor kontraksi uterus jari dibawah pusat, Kontraksi
5. Memonitor kandung kemih uterus keras , Kandung kemih
6. Memonitor TFU kosong, Perdarahan ±5 cc

08.50 1 1. Mengobservasi keadaan umum pasien  Pukul 09.20 : TD : 145/65

2. Memonitor TTV pasien mmHg, Nadi : 82x/menit, S : 36,5
TFU : 2 jari dibawah pusat,
3. Memonitor jumlah darah yang keluar
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Nama &
Dx paraf
kep
4. Memonitor kontraksi uterus Kontraksi uterus keras , Kandung
5. Memonitor kandung kemih kemih kosong, Perdarahan ±5 cc
6. Memonitor TFU
 Pukul 09.50 : TD : 148/67
09.20 1 1. Mengobservasi keadaan umum pasien mmHg, Nadi : 82x/menit, TFU : 2
jari dibawah pusat, Kontraksi
2. Memonitor TTV pasien uterus keras , Kandung kemih
3. Memonitor jumlah darah yang keluar kosong, Perdarahan ±5 cc
4. Memonitor kontraksi uterus
5. Memonitor kandung kemih
6. Memonitor TFU A:
Masalah resiko perdarahan teratasi
09. 50 1 1. Mengobservasi keadaan umum pasien Masalah keletihan belum teratasi
2. Memonitor TTV pasien
3. Memonitor jumlah darah yang keluar
4. Memonitor kontraksi uterus P : Persiapkan pasien untuk pindah
5. Memonitor kandung kemih ke Bangsal Nifas
6. Memonitor TFU