Anda di halaman 1dari 8

TUGAS

Pengisian Format Pengkajian Pada


Bayi

Oleh

SARNI
Npm : 1420118113

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MALUKU HUSADA

AMBON

2020
FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : By. Ny. S
2. Umur : 6 hari
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tanggal Lahir/Usia : Ambon, 19 November 2019
5. Tanggal Masuk RS : 25 November 2019
6. Tanggal Pengkajian : 02 December 2019
7. Alamat : Ambon
8. Diagnosa Medis : Gagal nafas + BBLR + Kejang Neonatorum +
Ikterus Neonatorum

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama : Tn.A
Usia : 28 Tahun
Pekerjaan : Nahkoda
Alamat : Ambon
2. Ibu
Nama : Ny. S
Usia : 27 Tahun
Pekerjaan : Perawat
C. DATA PENGKAJIAN
1. Gambaran Umum Pasien
Keluhan Utama : Tidak bernafas sejak tiba di NICU dan kejang
 Riwayat Penyakit Saat ini:
Bayi masuk NICU dengan tidak bernafas,, sesak nafas dialami sejak 1 hari
yang lalu di RS Ambon, tidak demam, ada kejang, dan bayi kuning sejak 3
hari yang lalu, tidak ada muntah tetapi ada riwayat muntah pada saat di
rumah da RS Ambon
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat keluarga yang melahirkan atau lahir mengalami
gangguan yang sama ataupun kondisi lainnya. Tidak ada riwayat penyakit
keturunan dari ayah dan ibu seperti hipertensi, DM, dan kanker. Ibu ada
riwayat menderita penyakitinfeksi pada trimester kedua kehamilan dan
mengkonsumsi antibiotic.

 Riwayat Kelahiran:
a. Antenatal Care
Perawatan ANC : Teratur/Tidak teratur
Tempat pemeriksaan ANC : Puskesmas
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
Golongan darah/Rhesus Ibu : Darah A
Golongan darah/Rhesus Ayah: darah O

b. Intra Natal
Jenis Persalinan : Spontan
Komplikasi Persalinan : infeksi intrapartum
c. Postnatal
Kondisi Bayi Saat Lahir : Compatitis
APGAR Score : 1”......5.... 5”.......... 7”.........
Usia Gestasi : 7 bulan, 32 minggu
BB Lahir : 2400 gram
PB Lahir : 45 cm
Reaksi alergi : Tidak ada

d. Riwayat persalinan
Bayi lahir secara spontan dengan usia krhamila 7 bulan (32 minggu),
bayi segera menangis, Apgar score tidak di ketahui, Air ketuban jernih

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kondisi Umum
Panjang Badan: 47 cm Berat Badan : 2400kg
b. Kulit
Warna Kulit : Kemerahan
Sianosiis : sentral
Kemerahan : Ada
Tanda lahir : tidak ada
Turgor kulit : Elastis/tidak elastis
Suhu kulit : 36,5 C
c. Kepala/Leher
Lingkar kepala : 35 cn
Fontanel anterior : Lunak/tegas/Datar/Menonjol/Cekung
Sutura sagitalis : Tepat/Tegas/Menjauh/Tumpang tindih
Gambaran wajah : Simetris
Caput Succedanum ; Ada/Tidak ada
Cephalohematom : Ada/Tidak ada
Telinga :Normal
Hidung : Simetris
Keluaran dari hidung : Tidak ada
Napas Cuping Hidung : Ada
d. Dada dan Paru-paru
Bentuk : Simetris/Asimetris
Nilai 0 1 2
Frekuensi napas <60 kali/menit 60-80 kali/mnt >80 kali/mnt
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Air entry (Udara Ada Menurun Tdk terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar tanpa
dengan alat bantu
stetoskop
Keterangan : Skor <4 : Gangguan pernafasan ringan
Skor 4-5 : Gangguan pernapasn sedang
Skor >5 : Gangguan pernapasan berat

e. Jantung
Waktu Pengisian Kapiler (CRT) :<3 detik
Denyut Nadi : Frekuensi 155x/mnt Kuat/lemah Teratur/tidak
teratur

f. Abdomen
Lingkar perut : 26 cm Bising usus: Tidak terdengar
Muntah : Tidak ada/Ada, sebutkan: -

g. Umbilikus :Berwarna kehijauan

h. Anal
Anatomis : Ada/Tidak ada
Pengeluaran mekonium, hari ke. pertama
Konsistensi feses : Lunak/Cair/Lendir/Darah
Warna feses : Hijau/Kuning/Lainnya, sebutkan: Hijau
i. Ekstermitas
Gerakan : Bebas/Terbatas/Tidak terkaji
Ekstermitas atas : Normal/Abnormal, sebutkan: Jari tangan terjadi
tambahan
Ekstermitas bawah :Normal/Abnormal, sebutkan: kaki terpuntir keluar
dari bentuk atau posisinya
j. Muskuloskeletal
Kelainan tulang ; Ada/Tidak ada
k. Reflek
Tonick neck : Ada/Tidak ada
Menggenggam : Kuat/Lemah
Rooting : Kuat/Lemah
Menghisap : Kuat/Lemah
Menelan : Kuat/Lemah
Babinski : Kuat/Lemah
Moro : Kuat/Lemah
Berkedip : Ada/Tidak ada
l. Tonus.Aktivitas
Aktivitas : Aktif/Tenang/Letargi/Kejang
Menangis : Kuat/Lemah/Melengking/Sulit menangis

E. PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
a. Kondisi Bayi
Status tidur : Tidur tenang/tidur aktif
Status terjaga : mengantuk/terjaga tenang/terjaga aktif/menangis
b. Kondisi orang tua
Psikologis : Tenang/Cemas/Panik
 Dampak penyakit pasien pada keluarga
Keluarga pasien mengalami kecemasan yang luar biasa mengenai kondisi
pasien.
 Harapan keluarga setelah pasien menjalani perawatan
Keluarga berharap dengan mendapatkan pelayanan di rumah sakit pasien
dapat cepat sembuh

 Aktifitas keagamaan selama mendampingi perawatan


Keluarga selalu ber Doa agar pasien cepat sembuh

F. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Penerangan : Cukup/Kurang/Berlebihan
Kebisingan : Pintu inkubator tertutup (Ya/Tidak)
Tenaga kesehatan berbicara terlalu keras (Ya/Tidak)
Ada suara saat memindahkan peralatan (Ya/Tidak)
Mempertahankan suhu lingkungan (Ya/Tidak)
Aplikasi Familiy Centered Care di ruangan
- Menawarkan keluarga hadir selama prosedur (Ya/Tidak)
Menawarkan keluarga hadir dalam melakukan prosedur untuk lebih
menimbulkan rasa kepercayaan.
- Mendorong keluarga melakukan metode kanguru (Ya/Tidak)
Untuk lebih menguat eratkan hubungan antara ibu dan anak

- Melakukan Diskusi perawatan BBLR/BBL(Ya/Tidak)


Untul lebih membantu dalam proses perawatan dan proses penyembuhan

Tanggal02,November2019,Jam 19.11

Sarni
Perawat yang mengkaji