S DENGAN ULKUS
DIABETES MILLITUS GRADE II DI RUANG JANGER
RSUD MANGUSADA
OLEH :
NI PUTU CHIKA MAHARANI
P07120218013
SEMESTER IV/S.Tr.KEPERAWATAN
Tanggal 19 Mei 2020 Pasien datang ke UGD RSUD MANGUSADA dengan keluhan nyeri
berskala 6,nyeri yang dirasakan pasien seperti tertusuk-tusuk pasien mempunyai riwayat diabetes
militus,saat di periksa terdapat luka pada tumit kaki kiri pasien, diketahui luka tersebut sudah ada
sejak satu bulan yang lalu. TTV pasien : TD : 130/90 mmHg, S : 360 C,N : 77 x/menit ,RR : 16
x/menit,konjungtiva tidak anemis,pasien tampak meringis menahan nyeri kemudian pasien
diberikan perawatan luka nekrotomi
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
KELUHAN UTAMA:
Pasien mengeluh luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri dengan skala 6
RIWAYAT PENYAKIT:
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien terkena luka pada tumit kaki kiri,namun klien
tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat
berjalan. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan di rasa semakin bertambah,luka
pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya di berikan obat
oral. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin
bertambah,luka makin membengkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris yang
menyebabkan keluar pusnya banyak. Dan akhirnya karena merasa tidak kuat klien di bawa
ke UGD RSUD MANGUSADA oleh keluarganya. saat dikaji hasil pemeriksaan :
klien mengeluh luka pada tumit kaki kiri
Tanda – tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
S : 360 C
N : 77 x/menit
RR : 16 x/menit
Lalu pasien dipindahkan ke ruang janger untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Pekerjaan : Tn. M Pendidikan : SMA
Alamat : Gatot Subroto,Denpasar
Alergi : Tidak Ada
Tipe Reaksi Tindakan
........................... ................................... ........................................
........................... ................................... ........................................
........................... ................................... ........................................
2. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
Jika ya jelaskan :
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak merokok/kopi/obat/alkohol/lain-
lain
Lama tidur/hari :
Kebiasaan pengantar tidur : Tidak Ada
Kebiasaan saat tidur : Tidak Ada
Kesulitan dalam hal tidur : [ - ] menjelang tidur
[ - ] sering/mudah terbangun
[ - ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
7. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien mengatakan sering menanam padi di sawah
b. Olah raga : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan
olahraga
c. Kegiatan di waktu luang : Pasien mengatakan saat memiliki waktu luang
digunakan untuk beristirahat dan berkumpul
bersama keluarga
8. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : Petani lamanya : 20 tahun
b. Jumlah jam kerja : Tidak Menentu lamanya : -
c. Jadwal kerja : Tidak Menentu
d. Lain-lain (sebutkan) : Tidak Ada
II. Riwayat Keluarga
Genogram :
III. Riwayat Lingkungan
Kebersihan Lingkungan : Bersih
Bahaya : Tidak Ada
Polusi : Tidak Ada
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ - ] fertilitas [ - ] menstruasi
[ - ] libido [ - ] kehamilan
[ - ] ereksi [ - ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pada saat pengkajian pasien sudah sedikit
mengetahui organ dan fungsi seksual tubuh
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ - ] sendiri
[ √ ] dibantu orang lain; sebutkan : Tn.M
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Selalu semangat dalam menjalankan aktivitas
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Ingin menerapkan pola hidup yang lebih sehat
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ √ ] pemecahan masalah [ - ] cari pertolongan
[ - ] makan [ - ] makan obat
[ - ] tidur
[ - ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan : Tidak Ada
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Keluarga dan Tuhan
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ √ ] ya [ - ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa sembahyang 2x sehari
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan : Saat pengkajian pasien mengatakan hanya berdoa dengan trisandya di
dalam hati
V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Suhu : 360 C
Nadi : 77x/menit
Pernafasan :16 x/menit
B. Kesadaran : Compos mentis GCS : 15
Eye :4
Motorik : 6
Verbal :5
C. Keadaan umum :
Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri :6
Nyeri di daerah : Tumit kaki kiri
2. Rambut
Warna : Putih
Kelainan : rontok/ dll : Tidak Ada
3. Mata
Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….
5. Telinga
Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
7. Leher
Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
8. Thorax
Jantung : 1. nadi 77 x/ menit, 2. kekuatan: kuat / lemah
3. irama : teratur / tidak 4. lain-lain : Tidak Ada
9. Abdomen
Peristaltik usus : 1. ada; 20 x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
Kembung : 1. ya 2. tidak
Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran……../bagian….
Ascites : 1. ada 2. tidak
ada
10. Genetalia
Pimosis : 1. ya 2. tidak
11. Kulit
Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
di daerah : Tidak ada
Warna kulit : 1. normal (putih/ sawo matang / hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik 5. lain-
lain………
12. Ekstrimitas
Kekuatan otot : 555 555
444 555
ROM : 1. penuh 2. terbatas
B. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
Data Subyektif : Defisiensi insulin Nyeri Akut
- pasien mengatakan nyeri ↓
pada luka tumit bagian kiri Hiperglikemia
↓
Data Obyektif : Fleksibelitas darah merah
- Pasien tampak meringis ↓
- Pasien tampak lemas Pelepasan O2
P : Luka ulkus grade II ↓
Q : Seperti Tertusuk Hipoksia perifer
R : Tumit kaki bagian kiri ↓
S : Skala 6 Ulkus Grade II
T : Nyeri hilang timbul ↓
Tanda-tanda vital Terputusnya kontinuitas
TD :130/90 mmHg jaringan
Suhu : 360 C ↓
Nadi : 77x/menit Nyeri Akut
RR :16 x/menit
1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pencedera Fisiologis Ditandai Dengan Paien tampak
meringis
2.Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Nyeri Ditandai Dengan Nyeri Saat Bergerak
D. PERENCANAAN
E. PELAKSANAAN
DO :
- Pasien tampak lemas
- dalam melakukan aktivitas
sehari-hari pasien tampak di
bantu keluarga
Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 360 C
Nadi : 77x/menit
RR : 16 x/menit
2 16.30 wita - Memonitor kondisi umum selama DS : -
melakukan mobilisasi
DO : Klien tampak sedikit lemas
DO :
- Pasien tampak rileks
Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
S : 360 C
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
2 10.30 wita - Memonitor kondisi umum selama DS : -
melakukan mobilisasi
DO : Klien tampak lebih
bersemangat dan rileks
2 11.00 wita - Memfasilitasi aktivitas mobilisasi klien DS : Klien mengatakan
dengan alat bantu (mis. pagar tempat mengerti
tidur)
DO : Klien tampak mengikuti
instruksi yang diberikan
DO : Klien mengikuti
instruksi yang diberikan
perawat
F. EVALUASI
P : Lanjutkan Intervensi
2 Kamis,21 S : Pasien mengatakan sudah sedikit mampu melakukan
Mei 2020 aktivitasnya tetapi masih dengan bantuan
13.30
wita O : Pasien tampak rileks
- Dalam melakukan aktivitas tampak pasien masih di bantu
oleh keluarganya
Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
S : 360 C
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
…………….; …………2020
Nama Pembimbing / CI: Nama Mahasiswa
……………………….. …………………………...
NIP NIM
Nama Pembimbing / CT
………………………….
NIP.