Tanggal 11 Mei 2020 pasien dibawa IGD RS MANGUSADA dengan keluhan nyeri

pada paha sebelah kiri dan tidak bisa digerakan karena patah setelah ditabrak sepeda motor.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 11 Mei 2020 klien tampak lemah, kesadaran
composmentis, mengeluh nyeri pada paha sebelah kiri karena pasca operasi dengan skala
nyeri 8 dan nyeri bertambah jika kaki tersebut digerakan. TTV klien Tekanan darah 110/70
mmHg, Suhu 36o C, Nadi 80 x/menit, Pernafasan 18 x/menit
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIAN NY. A
DENGAN MASALAH CLOSE FRAKTURE OS FEMUR SINISTRA
DI RUANG JANGER RSUD MANGUSADA
TANGGAL 11-13 MEI 2020

Nama Mahasiswa : Ni Kadek Ria Hendriyani

Tempat Praktek : Ruang Janger
Tanggal Pengkajian: 11-13 Mei 2020

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny.S Tanggal Masuk RS :11 Mei 2020

Tempat/TglLahir : Karangasem, 28 -11-1971 SumberInformasi : Pasien, Keluarga

Umur : 50 tahun Agama : Hindu

JenisKelamin : perempuan StatusPerkawinan :Kawin

Pendidikan : SMA Suku : Bali

Pekerjaan : IRT Lama Bekerja :-

Alamat : Mengwi, Badung

KELUHAN UTAMA:

Pasien mengeluh nyeri pada paha kirinya

 RIWAYAT PENYAKIT:

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : Sarjana
Alamat : Mengwi ,Badung

2. Alergi:

Tipe Reaksi Tindakan

-- -

3. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain (Tidak ada)

Jika ya jelaskan .........................................................................................

.................................................................................................................
................................................................................................................
4. Obat-obatan :-

Lamanya :-

Sendiri :-

Oranglain(resep) :-

5. Polanutrisi :

Frekuensi/porsimakan : Pasien mengatakan sehari harinya makan 3 kali dalam sehari

dengan porsi satu piring makanan yang berisi lauk pauk, daging, dan sayuran.

Berat Badan : 60 Kg Tinggi Badan: 159 Cm

Jenis makanan : Pasien mengatakan seharinya mengonsumsi jenis makanan

yang beragam seperti karbohidrat dengan kentang dan nasi,
protein dari daging ayam maupun sayuran, serta buah-
buahan yang beragam sehari-harinya.
Makanan yang disukai : Pasien mengatakan tidak memiliki makanan tertentu yang disukai

Makanan tidak disukai : Pasien mengatakan tidak memiliki makanan tertentu yang tidak
disukai

Makanan pantangan : Pasien mengatakan tidak terdapat makanan pantangan yang harus
dihindari, tidak ada makanan pantangan yang harus dihindari
 pasien pada rekam medis pasien.

Nafsu makan : [√]baik

[ ]sedang,alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ]kurang,alasan :mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :

[ ] bertambah ........................... kg

[√]tetap

[ ] berkurang ........................... kg
6. Pola eliminasi :

a. Buang air besar

Frekuensi : 1 kali dalam sehari Waktu : pagi/siang/sore/malam

Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi:Lunak

Penggunaan Pencahar : Pasien tidak menggunakan pencahar

b. Buang air kecil

Frekuensi : 4-5 kali tergantung pada konsumsi minuman

Warna : kekuningan

Bau : khas urine

7. Pola tidur dan istirahat:

Waktu tidur (jam) : Pasien mengatakan sehari harinya tidur pada malam hari pukul 21.00

Lama tidur/hari : Pasien mengatakan seharinya tidur malam selama ± 6 jam

Kebiasaan pengantar tidur : Pasien mengatakan memiliki kebiasaan mencuci kaki sebelutidur

Kebiasaan saat tidur : Pasien mengatakan memiliki kebiasaan mendengkur saat tidur

Kesulitan dalam hal tidur: [-] menjelang tidur

[-] sering/mudah terbangun

[-] merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Pola aktivitas dan latihan:

a. Kegiatandalampekerjaan : Pasien merupakan ibu rumah tangga yang sehari-

 harinya melakukan pekerjaan fisik seperti membersihkan rumah, mencuci pakaian,
mengendarai motor untuk bepergian seperti ketika menjemput anaknya sekolah atau
pergi ke pasar.

b. Olahraga : Pasien mengatakan jarang melakukan olah raga

karena pasien merasa kegiatan sehari-harinya merupakan kegiatan olah raga

c. Kegiatan diwaktuluang : Pasien mengatakan akan berkumpul dengan

keluarganya, menonton televisi, dan membuat prasarana persembahyangan ketika
memiliki waktu luang

d. Kesulitan/keluhan dalam halini: [√]pergerakantubuh [√] bersolek

[√]mandi,berhajat [ ] mudah merasakelelahan

[ ]mengenakanpakaian [ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

9. Pola kerja:

a. Jenis pekerjaan : ibu rumah tangga lamanya : 23 Tahun

b. Jumlah jam kerja : - lamanya : -

c. Jadwal kerja : -

d. Lain-lain (sebutkan) :-

II. RiwayatKeluarga
Genogram:-

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan : Pasien mengatakan setiap harinya membersihkan lingkungan

tempat tinggalnya secara rutin setiap pagi dan sore hari dibantu oleh
anaknya

Bahaya : Pasien tidak memiliki bahaya di lingkungan tempat tinggalnya

kecuali dengan kendaraan yang lalu lalang di depan rumahnya yang
merupakan jalan raya

Polusi :Pasien mengatakan setiap harinya terpapar asap kendaraan yang

berlalu lalang di jalan raya tepatnya di depan rumah pasien dan
keluarga pasien.
IV.Aspek Psikososial

1. Pola pikir danpersepsi

a. Alat bantu yang digunakan:

[-] kacamata [-] alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang
dialami : [-]
seringpusing
[-] menurunnya sensitifitas terhadap panasdingin
[-]membaca/menulis
2. Persepsi diri

Hal yang dipikirkansaatini : Pasien mengatakan hal yang dipikirkannya saat ini adalah
keadaan keluarganya di rumah tanpa dirinya serta cara agar memperoleh
kesembuhannya dengan cepat. Pasien mengatakan memikirkan hal yang
akan dilakukan di rumah saat diperbolehkan keluar dari rumah sakit

Harapan setelahmenjalaniperawata: Pasien berharap agar setelah menjalani perawatan

nyeri pada kakinya tepatnya pada paha pasien dan fungsi kakinya dapat
berangsur pulih sehingga dapat berkumpul bersama keluarganya

Perubahan yang dirasa setelahsakit: Pasien mengatakan tidak mengalami perubahan

berarti yang dirasakan saat sakit

3. Suasana hati : Pasien mengatakan suasana hatinya saat pengkajian sedang

baik

4. Hubungan/komunikasi : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan siapapun

a. Bicara

[√]jelas bahasa utama :Bahasa Indonesia

[√] relevan bahasa daerah : Bahasa Bali .

[√] mampumengekspresikan
[√] mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal

[ ]sendiri
 [√] bersama orang lain, yaitu Suami dan kedua anaknya

c. Kehidupan keluarga

-Adat istiadat yang dianu: pasien menganut adat istiadat badung tempat
tinggalnya

-pembuatan keputusan dalam keluarga: dalam keluarga pasien pembuat

keputusan keluarga pasien berada di tangan suami sebagai kepala
keluarga

- pola komunikas: komunikasi yang dilakukan pasien dua arah dan pasien
berkomunikasi dengan baik tanpa adanya kelainan

- keuangan: [√]memadai [ ]kurang

d. Kesulitan dalam keluarga

[-] hubungan dengan orang tua

[-] hubungan dengan sanak keluarga

[-] hubungan dengansuami/istri

5. Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

[-] fertilitas [-]menstruasi
[-]libido [-] kehamilan

[-] ereksi [-] alatkontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien mengatakan sudah memiliki

pengetahuan dan pemahaman mengenai seksualitas termasuk fungsi seksual serta
pasien tidak memiliki masalah dalam reproduksi

6. Pertahanan koping

a. Pengambilan
keputusan [ ]sendiri
[√] dibantu orang lain; sebutkan Suami dan anaknya
b. Yang disukai tentang diri sendiri :Pasien mengatakan menyukai pribadinya yang
semangat dan ramah
 c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :Pasien mengatakan ingin merubah kebiasaan
buruknya seperti suka memaksakan dirinya
untuk aktivitas yang berlebihan serta sifatnya
yang ceroboh .

d. Yang dilakukan jika sedang stress:

[√]pemecahan masalah [ ] cari pertolongan

[ ]makan [ ] makanobat

[ ]tidur

[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan...............................................

.............................................................................................................................

7. Sistem nilai –kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :Yang menjadi sumber kekuatan
pasien adalah Tuhan dan keluarga

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda:

[√] ya [ ]tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan :Kegiatan agama yang dilakukan pasien secara hindu yaitu seperti
melakukan persembahyangan setiap hari dua kali sehari pada pagi dan sore hari
dengan menyajikan sesajian sesuai peraturan atau kepercayaan keagamaannya
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan :Pasien mengatakan hanya dapat bersembahyang di atas tempat tidur
selama berada di rumah sakit.

IV. PengkajianFisik

A. Vital Sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36o C
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
B. Kesadaran
Compos mentis
 GCS : 15 ( Eye: 4 Verbal : 5 Motorik : 6)
C. Keadaan Umum
 Sakit/nyeri : Nyeri Akut
 Skala nyeri :8
 Nyeri di daerah : Kaki kiri
 Status gizi : Normal
BB : 70 Kg TB : 160 cm
 Sikap : tenang
 Personal Hygiene : bersih
 Orientasi Waktu/tempat/orang : tidak terganggu, pasien tidak mengalami disorientasi
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
 Bentuk : mesochepal
 Lesi/luka :-
2. Rambut
 Warna : hitam
 Kelainan :-
3. Mata
 Penglihatan : normal
 Sklera : tidak ikterik
 Konjungtiva : anemis
 Pupil : isokor
 Kelainan :-
4. Hidung
 Pembau : normal
 Secret/darah/polip : -
 Tarikan cuping hidung : tidak
5. Telinga
 Pendengaran : normal
 Secret/cairan/darah: tidak
6. Mulut dan Gigi
 Bibir : kering
  Mulut dan tenggorokan ; normal
 Gigi : penuh/normal
7. Leher
 Pembesaran tyroid : tidak
 Lesi : tidak
 Nadi karotis : teraba
 Pembesaran Lymfoid : tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. Nadi 80% x/menit
2. kekuatan : kuat
3. irama : teratur
 Paru : 1. Frekwensi : teratur
2. kwalitas : normal
3. suara nafas : vesikuler
4. batuk : tidak
5. sumbatan jalan nafas :-
 Retraksi dada : tidak ada
9. Abdomen
 Peristaltik usus : ada : 8 x/menit
 Kembung : tidak
 Nyeri Tekan ; abdomen tidak sakit jika ditekan
 Ascietas : tidak ada
10. Genetalia
 Alat bantu :-
 Kelainan :-
11. Kulit
 Tugor : normal
 Laserasi :-
 Warna kulit : mormal ( sawo matang)
12. Estremitas
 Kekuatan otot
Kanan kiri
555 555
 555 444

 ROM : ROM pasien terganggu saat menggerakan kaki sebelah kiri

 Akral : hangat
 CRT : <2 detik
 Edema : tidak ada

13. Data pemeriksaan fisik neurologis

i. Kranium ( inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, transluminasi, dll) : dalam batas
normal
ii. Korpus vetebrata ( inspeksi, palpasi, perkusi, mobilitas, dll) : dalam batas normal

V. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL

Hasil data pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 11 Mei 2020 pukul 10.06
WITA yang dilakukan di instalasi laboratorium Patologi Klinik RSUD mangusada
didapatkan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan

Leukosit 6.8 10e3/uL 4.6-10.2
Eritrosit 4.50 10e6/uL 3.80-6.50
Hemoglobin 12.5 g/dL 11.5-18.00
Hematokrit 37.9 % 37-54
MCV 84.2 fL 80-100
MCH 27.8 Pg 27-32
MCHC 33.0 % 31-36
RDW-CV 16.2* % 11.5-14.5
Trombosit 323 10e3/uL 150-400
MPV 7.4* fL 7.8-11.0
Lymp % 27.4 % 20-40
MID % 10.7* % 1.7-9.3
Gran % 62 % 77-100
Lymp# 1.90 10e3/uL 0.60-5.20
MID# 0.7* 10e3/uL 0.10-0.60
Gran# 4 10e3/uL 2.0-6.5
b. ProgramTerapi

 Perawatan luka
 IVFD RL 14 tpm
 Cefotaxime 19 gram @8jam rute IV
 Ceftriaxone 1 gr @12 jam rute IV
 Ketorolac 1 amp @8 jam rute IV
 Ranitidine 1 amp @12 jam rute IV
 Tefagam injeksi
 B. ANALISISDATA

DATA FOCUS ANALISIS MASALAH

DS: Nyeri Akut Nyeri Akut
 Pasien mengatakan
merasakan nyeri pada Merangsang nosiseptor
luka post operasi pada (reseptor nyeri)
pahanya
 Pasien mengatakan nyeri Pelepasan histamine
seperti ditusuk- tusuk
dengan skala nyeri 8 yang Pergeseran fragmen tulang
dirasakan di paha bagian
kanan dan kiri, nyeri Fraktur
dirasakan saat pasien
berusaha menggerakkan Trauma langsung
kakinya

DO :
 Pasien menunjukkan
ekspresi wajah meringis
dan merintih kesakitan
 Pasien mengeluh
merasakan nyeri yag
cukup kuat pada kakinya
 Ekspresi wajah pasien
tegang
 Pasien kesulitan saat
menggerakkan kakinya
 Mobilisasi dibantu
sepenuhnya
 Skala nyeri : 8 (Berat)
 Pasien terlihat
memegangi area paha
 TTV :
TD : 100/80 mmHg
 S : 37ºC
N : 80x/menit
RR : 22x/menit

DS: Gangguan mobilitas fisik Gangguan Mobilitas Fisik

 Pasien mengatakan
selama dirumah sakit Gangguan fungsi
pasien BAB dan BAK Ekstremitas
dibantu sepenuhnya oleh
keluarga Deformitas
 Pasien mengatakan
merasa lemas dan kurang Pergeseran fragmen tulang
bersemangat
 Pasien mengatakan Perubahan jaringan sekitar
sangat sulit untuk
menggerakkan kakinya Diskontinuitas tulang
dan merasa nyeri saat
mencoba untuk Fraktur
menggerakkan kakinya
Trauma langsung
DO :
 Mobilisasi pasien dibantu
keluarga sepenuhnya
 Pasien terlihat lemas dan
lesu
 Pasien selalu mengeluh
nyeri pada pahanya saat
berusaha menggerakkan
badannya
 Pasien mengalami
penurunan derajat
kekuatan otot
 Derajat kekuatan otot : 1
 Pergerakkan pasien
terbatas
 TTV
TD : 100/80 mmHg
S : 37ºC
N : 80x/menit
RR : 22x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik ditandai dengan mengeluh nyeri
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
ditandai dengan mengeluh sulit menggerakan ekstremitas
D. PERENCANAAN
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selamaManajemen Nyeri
agen pencedera fisik … x … jam, diharapkan nyeri pasienObservasi
berkurang atau hilang, dengan kriteria hasil :  Identfikasi, karaktristik, durasi, frekuensi,
Tingkat Nyeri kualitas, intensitas nyeri.
 Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri
 Sikap protektif  Identifkasi non nyeri nonverbal
 Gelisah  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Kesulitan tidur memperingan nyeri
 Menarik diri  Identikasi pengetahuan tentan nyeri
 Berfokus pada diri sendiri  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
 Diaporesis nyeri
 Perasaan depresi (tertekan)  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
 Perasaan takut mengalami cederera hidup
berulang  Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis
 Dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredekan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1. 11 Mei Memonitor tanda-tanda vital TD : 100/80mmHg
2020 RR : 22x/menit
08.00 WITA S : 37ºC
N : 80x/menit

P : Nyeri akibat faktur

09.00 WITA Makukan pengkajian nyeri komprehensif
Q : Tajam seperti ditusuk-
yang meliputi lokasi, karakteristik,
tusuk
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
R : Pada daerah paha
intensitas atau beratnya nyeri dan factor
S : Nyeri berat, skala 8
pencetus
T : Hilang timbul

Px mengatakan nyeri yang

10.00 WITA Menggali informasi mengenai nyeri,
dirasakan akibat adanya close
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
fraktur pada bagian paha
akan dirasakan, dan antisipasi dari
kanan dan kiri, px mengatakan
ketidaknyamanan akibat prosedur
nyeri yang dirasakan hilang
timbul saat kaki digerakkan.

Px kooperatif, px mengatakan
11.00 WITA Bantu pasein untuk duduk di sisi tempat
merasa lebih nyaman saat
tidur untuk memfasilitasi penyesuain
diposisikan semi fowler
sikap tubuh

Px mengatakan merasa lebih

12.00 WITA Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai
nyaman, dan tidak merasakan
kebutuhan
sakit pada punggungnya

Px mampu mengikuti teknik

13.00 WITA Mengajarkan teknik non farmakologi
relaksasi nafas dalam yang
 (relaksasi nafas dalam) untuk mengurangi diajarkan, px mengatakan
nyeri merasa lebih rileks dan nyeri
bisa dikontrol

Px tidak menolak pemberian

14.00WITA Delegasi pemberian penurun nyeri yang analgetik.
optimal dengan peresepan analgesi

Px belum bisa melakukan

17.00 WITA Bantu pasein untuk berdiri dan ambulasi ambulasi secara total, px dapat
dengan jarak tertentu dan dengan jumlah mengikuti intruksi sesuai
staf tertentu kemampuannya.

Px kooperatif dan mengatakan

19.00 WITA Dorong pasein untuk “bangkit sebanyak akan mencoba untuk tidur
dan sesering yang diinginkan secara lebih efektif

TD : 120/70mmHg
12 Mei Mendorong pasien dalam istirahat/tidur RR : 24x/menit
2020 yang adekuat untuk membantu penurunan S : 36ºC
07.00 WITA nyeri N : 90x/menit
KU : wajah px terlihat lebih
segar dan cerah dan personal
hygiene px terjaga

P : Nyeri akibat faktur

09.00 WITA Memonitor tanda-tanda vital Q : Tajam seperti ditusuk-
mengobservasi KU pasien tusuk
R : Pada daerah paha
S : Nyeri berat, skala 7
T : Hilang timbul

Px mengatakan nyeri yang

11.00 WITA Makukan pengkajian nyeri komprehensif dirasakan akibat adanya close
yang meliputi lokasi, karakteristik, fraktur pada bagian paha
onset/durasi, frekuensi, kualitas, kanan dan kiri, px mengatakan
intensitas atau beratnya nyeri dan factor nyeri yang dirasakan hilang
pencetus timbul saat kaki digerakkan.

Px kooperatif, px mengatakan
11.00 WITA Menggali informasi mengenai nyeri, merasa lebih nyaman saat
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri diposisikan semi fowler
akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
Px mengatakan merasa lebih
13.00 WITA Bantu pasein untuk duduk di sisi tempat nyaman, dan tidak merasakan
tidur untuk memfasilitasi penyesuain sakit pada punggungnya
sikap tubuh
Px mampu mengikuti teknik
14.00 WITA Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai relaksasi nafas dalam yang
kebutuhan diajarkan, px mengatakan
merasa lebih rileks dan nyeri
bisa dikontrol

Px tidak menolak pemberian

15.00 WITA Mengajarkan teknik non farmakologi analgetik.
(relaksasi nafas dalam) untuk mengurangi
nyeri
Px belum bisa melakukan
17.00 WITA Delegasi pemberian penurun nyeri yang ambulasi secara total, px dapat
optimal dengan peresepan analgesi mengikuti intruksi sesuai
kemampuannya.

Px mengatakan sudah dapat

19.00 WITA Bantu pasein untuk berdiri dan ambulasi tidur dengan waktu yang
dengan jarak tertentu dan dengan jumlah cukup, px tidur dari pukul
staf tertentu 22.00 WITA dan bangun pagi
Dorong pasein untuk “bangkit sebanyak pukul 06.00 WITA.
dan sesering yang diinginkan TD : 120/70mmHg
 13 Mei Mendorong pasien dalam istirahat/tidur RR : 22x/menit
2020 yang adekuat untuk membantu penurunan S : 37ºC
08.00 WITA nyeri N : 88x/menit
KU : px tidak lesu, wajah px
terlihat lebih segar dan cerah
dan personal hygiene px
terjaga

P : Nyeri akibat faktur

09.00 WITA Memonitor tanda-tanda vital Q : Tajam seperti ditusuk-
Mengobservasi KU pasien tusuk
R : Pada daerah paha
S : Nyeri berat, skala 5
T : Hilang timbul

Px mengatakan nyeri yang

11.00 WITA Melakukan pengkajian nyeri dirasakan akibat adanya close
komprehensif yang meliputi lokasi, fraktur pada bagian paha
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kanan dan kiri, px mengatakan
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri nyeri yang dirasakan hilang
dan factor pencetus timbul saat kaki digerakkan.

Px kooperatif, px mengatakan
13.00 WITA Menggali informasi mengenai nyeri, merasa lebih nyaman saat
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri diposisikan semi fowler
akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
Px mengatakan merasa lebih
14.00 WITA Bantu pasein untuk duduk di sisi tempat nyaman, dan tidak merasakan
tidur untuk memfasilitasi penyesuain sakit pada punggungnya
sikap tubuh
Px mampu mengikuti teknik
15.00 WITA Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai relaksasi nafas dalam yang
kebutuhan diajarkan, px mengatakan
merasa lebih rileks dan nyeri
bisa dikontrol
 Px tidak menolak pemberian
16.00 WITA Mengajarkan teknik non farmakologi analgetik.
(relaksasi nafas dalam) untuk mengurangi
nyeri
Px belum bisa melakukan
17.00 WITA Delegasi pemberian penurun nyeri yang ambulasi secara total, px dapat
optimal dengan peresepan analgesi mengikuti intruksi sesuai
kemampuannya.

Px mengatakan sudah dapat

19.00 WITA Bantu pasein untuk berdiri dan ambulasi tidur dengan waktu yang
dengan jarak tertentu dan dengan jumlah cukup, px tidur dari pukul
staf tertentu 22.00 WITA dan bangun pagi
Dorong pasein untuk “bangkit sebanyak pukul 06.00 WITA.
dan sesering yang diinginkan
Mendorong pasien dalam istirahat/tidur
yang adekuat untuk membantu penurunan
nyeri
F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1 13 Mei S:S
2020  Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
19.00 WITA sudah mulai berkurang
 Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusuk
dengan skala nyeri yang mulai berkurang yaitu
skala 5
O:
 Pasien masih menunjukkan ekspresi wajah
meringis sewaktu-waktu, namun KU pasien dalam
keadaan baik dan tidak lesu
 Pasien mulai bisa menggerakkan kakinya, dan
melakukan mobilisasi ringan
 TTV :
TD : 120/70mmHg
RR : 22x/menit
S : 37ºC
N : 88x/menit
A A: Masalah teratasi sebagian
P P:Pertahankan kondisi pasien dan lanjutkan intervensi
2 04 13 Mei S : S:
2020  Pasien mengatakan selama dirumah sakit pasien
19.00 WITA BAB dan BAK dibantu sepenuhnya oleh keluarga
 Pasien mengatakan keadaannya sudah mulai
membaik dan rasa lemas yang dirasakan sudah
mulai berkurang
 Pasien mengatakan mulai bisa menggerakkan
kakinya dan rasa nyeri sudah mulai berkurang
O:
 Mobilisasi pasien dibantu keluarga sepenuhnya
 Pasien terlihat lebih bersemangat
 Pasien mulai melatih diri untuk bermobilisasi
ringan
 Pergerakkan pasien terbatas sesuai kemampuan
 TTV :
 TD : 120/70mmHg
RR : 22x/menit
S : 37ºC
N : 88x/menit
A A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan kondisi pasien dan lanjutkan intervensi

Badung 13 Mei 2020

Nama Pembimbing / CI: Nama Mahasiswa

……………………….. Ni Kadek Ria Hendriyani

NIP NIM: P07120218016

Nama Pembimbing / CT

NIP.