LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Nn.

N DENGAN SLE

OLEH:

KADEK AYU RIZKI DWIJAYANTI

P07120218 015
S.Tr KEPERAWATAN/ SEMESTER IV

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
Kasus :

Seorang perempuan bernama Nn.A dengan usia 28 th datang ke UGD dengan keluhan
seluruh persendian terasa kaku terutama pada pagi hari,merasa tidak nyaman dengan kulit
kemerahan di bagian pipi dan leher awalnya kecil namun setelah setelah satu minggu ukuran
tersebut menjadi lebar, badan terasa panas dan pada saat melakukan aktivitas mudah merasa
lemas. Pada saat pemerikasaan fisik didapatkan ruam pada pipi dengan batas tegas, suhu badan
39oC, Nadi 88x/mnt, Respirasi 20x/mnt, Tekanan darah 110/80 mmHg. Nn.A tampak pucat,
sclera pucat
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Kadek Ayu Rizki Dwijayanti

Tempat Pratek : RSUD Mangusada
Tanggal Pengkajian : 09-05-2020

I. Identitas Diri Klien

Nama : Nn.A Tanggal Masuk RS : 09-05-2020
Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar/ 27-04-1992 Sumber Informasi : Keluarga
Umur : 28 th Agama : Hindu
Jenis Kelamin :P Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA Suku : Bali
Pekerjaan : Tidak bekerja Lama Bekerja : -
Alamat : Jl. Raya Kapal, Kabupaten Badung

KELUHAN UTAMA:
Pasien mengeluh nyeri pada selururh prsendian disertai dengan merasa tidak nyaman dengan
kulit kemerahan di bagian pipi dan leher awalnya kecil namun setelah setelah satu minggu
ukuran tersebut menjadi lebar ,serta meengeluh badan panas dan lemas dan pada saat
melakukan aktivitas pasien merasa mudah lelah.

RIWAYAT PENYAKIT:
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD diantar oleh Suami pada pukul 14.30 wita pada tanggal 09
Mei 2020 dengan keluhan nyeri pada seluruh persendian serta kulit di bagian pipi
dan leher tampak kemerahan, mengeluh badan panas dan lemas, dan pada saat
melakukan aktivitas pasien merasa mudah lelah, nafsu makan berkurang, muka
tampak pucat.
b. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan
yang sama atau berbeda
 c. Riwayat Penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan tidak ada
penyakit menular maupun serupa dengan pasien
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Raya Kapal, Kabupaten Badung

Alergi : -
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
Jika ya jelaskan -

3. Obat-obatan : Tidak ada

Lamanya : Tidak ada
Sendiri : Tidak ada
Orang lain (resep) : Tidak ada
4. Pola nutrisi :
Frekuensi/porsi makan : Pasien mengatakan makan 3x sehari, 2x makan selingan
Berat Badan : 50 kg TinggiBadan: 155 cm
Jenis makanan : Bubur
Makanan yang disukai : Pasien mengatakan suka makan buah
Makanan tidak disukai : Pasien mengatakan tidak suka makan pedas
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : [ ] baik
[√ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah ........................... kg
[ ] tetap
 [ √ ] berkurang 1 kg
5. Pola eliminasi :
a. Buang air besar
Frekuensi : 1x sehari Waktu : Pagi
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lembek
Penggunaan Pencahar : Tidak ada
b. Buang air kecil
Frekuensi : 5-6x sehari Warna : Jernih
Bau : Khas urine
6. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam) : 22.00 wita
Lama tidur/hari : 6-8 jam
Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
Kesulitan dalam hal tidur : [ ] menjelang tidur
[√ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
7. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Tidak ada
b. Olah raga : 1 minggu sekali
c. Kegiatan di waktu luang : Membersihkan rumah
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : [ ] pergerakan tubuh [ ] bersolek
[ ] mandi, berhajat [√ ] mudah merasa kelelahan
[ ] mengenakan pakaian [ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

8. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : Tidak ada lamanya -
b. Jumlah jam kerja : Tidak ada lamanya -
c. Jadwal kerja : Tidak ada
d. Lain-lain (sebutkan) : Tidak ada
II. Riwayat Keluarga
 Genogram :
III. Riwayat Lingkungan
Kebersihan Lingkungan : Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah cukup bersih
Bahaya : Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah tidak ada
ancaman bahaya
Polusi : Keluarga pasien mengatakan tinggal jauh dari polusi

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
[ ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami : Tidak ada
[ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan ia ingin cepat sembuh
dan bisa melakukan aktivitas seperti biasanya tidak hanya tidur saja
Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan ia sangat berharap agar
segera sembuh dan kembali pulang kerumah
Perubahan yang dirasa setelah sakit : Pasien mengatakan tubuhnya cepat lemas

3. Suasana hati : Pasien terlihat tampak sedih

4. Hubungan/komunikasi :
a. Bicara
[√ ] jelas bahasa utama : Bali
[ ] relevan bahasa daerah : Bali
[ ] mampu mengekspresikan
[ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
 [ ] sendiri
[√ ] bersama orang lain, yaitu keluarga
c. Kehidupan keluarga
- adat istiadat yang dianut : Adat istiadat di renon
- pembuatan keputusan dalam keluarga : Suami
- pola komunikasi : Komunikasi dua arah
- keuangan : [ √ ] memadai
[ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada

[ ] hubungan dengan orang tua
[ ] hubungan dengan sanak keluarga
[ ] hubungan dengan suami/istri

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : Pasien tidak
mengalami menopause
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien mengatakan sudah memahami fungsi

seksual
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[√ ] dibantu orang lain; Suami

b. Yang disukai tentang diri sendiri : Selalu menerima apapun yang terjadi

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien ingin merubah hidup yang lebih sehat
 d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[√ ] tidur
[√ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan : merenung
.
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[√ ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Melakukan persembahyangan
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan : Berdoa dalam hati memohon agar cepat sembuh
V. Pengkajian Fisik

A. Vital Sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 39oC
Nadi : 88x/mnt
Pernafasan : 20x/mnt
B. Kesadaran :Compos Mentis GCS : 15
Eye :4
Motorik : 6
Verbal :5
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : 6 dari 10
Nyeri di daerah : pada bagian sendi

 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus

 BB : 50 TB : 155

 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri

 Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain…….

 Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain……………

 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek

4. lain-lain………….

2. Rambut
 Warna : Hitam kecoklatan
 Kelainan : rontok

3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….

 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik

 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis

 Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak

 Kelainan : Tidak ada

  Data tambahan : Tidak ada

4. Hidung
 Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………

 Sekret/ darah/ polip :Tidak ada

 Tarikan caping hidung : 1. ya 2. tidak

5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya

 Skret/ cairan/ darah : 1. Tidak ada 2. bau…….. 3. warna………

6. Mulut Dan Gigi

 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah

 Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis

 Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..

7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. Nadi 90x/ menit, 2. kekuatan: kuat
3. irama : teratur 4. lain-lain…………….
  Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak

2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal

3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah

 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada

9. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. Ada : 30x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…

 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran……../bagian….
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada
10. Genetalia
 Pimosis : 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….

11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
di daerah…………..
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik 5. lain-lain………

12. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 4444 4444
4444 4444
  ROM : 1. penuh 2. terbatas

 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri

 Akral : 1. hangat 2. dingin

 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik

 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….

 Lain-lain : Nyeri tekan pada seluruh persendian

13. Data pemeriksaan fisik neurologis

VI. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL

 DL, Tes Imun

b. Program Terapi
 Terapi Farmakologis
 Terapi Nonfarmakologis

B. ANALISIS DATA

Data focus Analisis Masalah

Data Subyektif : Genetic, lingkungan, Nyeri Kronis
Pasien mengatakan nyeri pada sendi hormonal, obat tertentu
dan mudah lelah ketika melakukan ↓
aktivitas Produksi autoimun
berlebihan
↓
Data Obyektif : Autoimun menyerang
Pasien nampak meringis organ tubuh
Pasien tampak lemas, pucat ↓
TD : 110/80 SLE
N : 90x/mnt ↓

RR: 88x/mnt Kerusakan jaringan

S : 39oC ↓
Nyeri Kronis
Skala nyeri :
P : karena kerusakan jaringan
Q : nyeri hilang timbul
R : nyeri pada persendian
S : skala nyeri 6 dari 10
T : saat menggerakkan persendian
Data Subyektif : Genetic, Hipertermi
Pasien mengatakan badannya terasa lingkungan,hormone, obat
panas tertentu
↓
Produksi autoimun
Data Obyektif : berlebih
Pasien tampak lemas dan pucat ↓
TD : 110/80 Autoimun menyerang
N : 88x/mnt organ tubuh

RR: 20x/mnt ↓

S : 39oC Terjadinya reaksi inflamasi

↓
Peningkatan suhu tubuh
↓
Hipertermi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri kronis b.d gangguan imunitas d.d mengeluh nyeri pada persendian,tampak
meringis, gelisah
2. Hipertermi b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai normal, kulit tampak merah
dan terasa hangat
 D. PERENCANAAN

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx

Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri

1 keperawatan selama 2x24 jam Observasi a. Untuk mengetahui penyebab nyeri
diharapkan tingkat nyeri a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, pada pasien
menurun dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri b. Untuk mengetahui keparahan
- Keluhan nyeri menurun b. Identifikasi skala nyeri nyeri pada pasien
- Meringis menurun c. Identifikasi yang memperberat dan c. Untuk mengurangi rasa myeri
- Gelisah menurun memperingan nyeri pada pasien
Terapeutik d. Untuk menghilangkan nyeri
d. Berikan teknik nonfarmakologis untuk e. Untuk mengontrol lingkungan
mengurangi rasa nyeri yang menyebabkan rasa nyeri
e. Control lingkungan yang memperberat rasa f. Agar pasien dapat istirahat
nyeri g. Untuk mengurangi rasa nyeri
f. Fasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi
g. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia
keperawatan selama 2x24 jam Observasi
diharapkan termoregulasi a. Identifikasi a. Untuk mengetahui penyebab
 meningkat dengan kriteria hasil penyebab hipertermia (mis.dehidrasi,terpapar hipertermia
: lingkungan panas, penggunaan incubator) b. Untuk mengetahui suhu tubuh
- Suhu tubuh membaik b. Monitor suhu setiap beberapa jam
- Suhu kulit membaik tubuh c. Untuk memudahkan mengecek
- Pucat menurun Terpeutik suhu tubuh pasien
- Kulit kemerahan c. Longgarkan atau lepaskan pakaian d. Agar suhu tubuh dapat menurun
menurun d. Basahi dan kipasi permukaan tubuh e. Agar sushu tubuh dapat
e. Berikan cairan oral menurun
Kolaborasi f. Sebagai kolaborasi dalam
f. Kolaborasi pemberian cairan dan pemberian cairan infuse
elektrolit intravena, jikaperlu

E. PELAKSANAAN

No.Dx Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1 09-05-2020 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, DS :

19.00 Wita durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri Ayu Rizki
yang dirasakan di bagian
persedian dengan skala
nyeri 6 dari 10
P: karena kerusakan jaringan
 Q: nyeri hilang timbul
R: nyeri pada persendian
S: skala nyeri 6 dari 10
T : saat menggerakkan
persendian

DO :
- Pasien tampak meringis
dan gelisah
1 09-05-2020 - Mengidentifikasi skala nyeri DS :
19.10 Wita - Pasien mengatakan skala
nyeri yang dirasakan 6
dari 10
DO :
- Pasien tampak meringis
1 09-05-2020 - Mengindentifikasi yang memperberat dan DS :
19.15 Wita memperingan nyeri - Pasien mengatakan nyeri
yang dirasa ketika ia
melakukan gerakan
sedikit
DO :
- Pasien tampak merintih
2 09-05-2020 - Mengidentifikasi penyebab hipertermia DS : Ayu Rizki
19.20 Wita - Pasien mengatakan panas
yang dirasakan sejak dua
hari yang lalu
DO :
- Pasien tampak gelisah
2 09-05-2020 - Memonitor suhu badan DS : Ayu Rizki
 19.25 Wita - Pasien mengatakan panas
yang dirasakan sejak dua
hari yang lalu
- Suhu badan pasien 39oC
DO :
- Pasien tampak gelisah
2 09-05-2020 - Mengkolaborasi pemberian cairan dan DS : Ayu Rizki
19.30 Wita elektrolit - Pasien mengatakan mau
meminum obat yang telah
diberikan
DO :
- Pasien tampak menerima
2 09-05-2020 - Menganjurkan untuk melonggarkan DS : Ayu Rizki
21.30 Wita pakaian yang digunakan - Keluarga pasien tampak
mengerti
DO :
- Keluarga tampak
kooperatif
1 09-05-2020 - Mengkolaborasi pemberian analgetik DS : Ayu Rizki
22.00 Wita - Pasien mengatakan akan
meminum obat yang telah
diberikan
DO :
- Pasien tampak menerima
1,2 10-05-2020 - Mengidentifikasi skala nyeri DS : Ayu Rizki
06.00 Wita - Memonitor suhu badan - Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan masih
sama yaitu skala nyeri 6
dari 10
 - Pasien mengatakan masih
merasa demam
- Suhu badan pasien 39oC
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis
2 10-05-2020 - Menganjurkan minum air yang cukup, DS : Ayu Rizki
06.15 Wita meningkatkan asupan nutrisi yang cukup. - Pasien mengatakan akan
- Mengajurkan asupan buah dan sayur makan buah dan sayur
yang cukup serta minum
DO :
- Pasien tampak makan dan
minum yang diberikan
dari rumah sakit
1 10-05-2020 - Mengkolaborasi pemberian analgetik DS : Ayu Rizki
08.00 Wita - Pasien mengatakan akan
meminum obat yang telah
diberikan
DO :
Pasien tampak menerima
2 10-05-2020 - Memberikan cairan oral DS : Ayu Rizki
10.00 Wita - Pasien mengatakan mau
meminumnya
DO :
- Pasien tampak meminum
air
1 10-05-2020 - Memberikan teknik nonfarmakologis DS : Ayu Rizki
10.15 Wita untuk mengurangi rasa nyeri - Pasien mempu mengikuti
anjuran yang diberikan
 DO :
- Pasien tampak sulit untuk
melakukannya
1 10-05-2020 - Mengontrol lingkungan yang DS : Ayu Rizki
10.30 Wita memperberat rasa nyeri - Kelurga pasien
mengatakan akan
mengikuti anjuran
DO :
- Keluarga pasien tampak
kooperatif
2 10-05-2020 - Memonitor suhu badan DS : Ayu Rizki
12.45 Wita - Pasien mengatakan panas
yang dirasakan masih
sama
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Suhu badan pasien 38oC
2 10-05-2020 - Meminum obat yang telah diberikan DS : Ayu Rizki
13.00 Wita - Pasien mengatakan akan
meminum obat yang telah
diberikan
DO :
- Pasien tampak minum
obat
1 10-05-2020 - Memfasilitasi istirahat dan tidur DS : Ayu Rizki
13.30 Wita - Pasien mengatakan jika
tidur lampu harus
dimatikan
DO :
 - Keluarga pasien tampak
mengerti
2 10-05-2020 - Menganjurkan untuk kompres hangat DS : Ayu Rizki
15.30 Wita - Keluarga pasien mampu
melakukannya
DO :
- Keluarga pasien tampak
kooperatif
1 10-05-2020 - Memberikan teknik nonfarmakologis DS : Ayu Rizki
16.30 Wita untuk mengurangi rasa nyeri - Pasien mempu mengikuti
anjuran yang diberikan
DO :
- Pasien tampak sulit untuk
melakukannya
2 10-05-2020 - Menganjurkan minum air yang cukup, DS : Ayu Rizki
18.00 Wita meningkatkan asupan nutrisi yang cukup. - Pasien mengatakan mau
makan sedikit saja
DO :
- Pasien tampak makan dan
minum yang diberikan
dari rumah sakit
1 10-05-2020 - Mengkolaborasi pemberian analgetik DS : Ayu Rizki
19.00 Wita - Pasien mengatakan akan
meminum obat yang telah
diberikan
DO :
- Pasien tampak menerima
2 10-05-2020 - Memonitor suhu badan DS : Ayu Rizki
20.00 Wita - Pasien mengatakan panas
yang dirasakan masih
 sama
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Suhu badan pasien 37oC
1 10-05-2020 - Mengontrol lingkungan yang DS : Ayu Rizki
20.30 Wita memperberat rasa nyeri - Kelurga pasien
mengatakan akan
mengikuti anjuran
DO :
- Keluarga pasien tampak
kooperatif
2 10-05-2020 - Meminum obat yang telah diberikan DS : Ayu Rizki
21.45 Wita - Pasien mengatakan akan
meminum obat yang telah
diberikan
DO :
- Pasien tampak minum
obat
1,2 10-05-2020 - Memfasilitasi istirahat dan tidur DO : Ayu Rizki
22.00 Wita - Mengajurkan melonggarkan pakaian dan - Pasien mengatakan jika
mengompres degan air hangat tidur lampu harus
- Memberikan cairan oral dimatikan

- Pasien mengatakan mau

melakukannya
DS :
- Pasien tampak tenang
2 11-05-2020 - Memonitor suhu badan DS : Ayu Rizki
06.00 Wita - Pasien mengatakan panas
 yang dirasakan sejak dua
hari yang lalu
- Suhu badan pasien 36,5oC
DO :
- Pasien tampak gelisah
2 11-05-2020 - Menganjurkan minum air yang cukup, DS : Ayu Rizki
06.15 Wita meningkatkan asupan nutrisi yang cukup. - Pasien mengatakan akan
- Mengajurkan asupan buah dan sayur makan buah dan sayur
yang cukup serta minum
DO :
- Pasien tampak tenang

1 11-05-2020 - Mengkolaborasi pemberian analgetik DS : Ayu Rizki

08.00 Wita - Pasien mengatakan akan
meminum obat yang telah
diberikan
DO :
Pasien tampak menerima
1,2 11-05-2020 - Memberikan teknik nonfarmakologis DS : Ayu Rizki
10.15 Wita untuk mengurangi rasa nyeri - Pasien mempu mengikuti
- memberikan cairan oral anjuran yang diberikan
DO :
- Pasien tampak sulit untuk
melakukannya
- pasien tampak meminum
air
1 11-05-2020 - Mengontrol lingkungan yang DS : Ayu Rizki
10.30 Wita memperberat rasa nyeri - Kelurga pasien
mengatakan akan
 mengikuti anjuran
DO :
- Keluarga pasien tampak
kooperatif
2 11-05-2020 - Memonitor suhu badan DS : Ayu Rizki
12.45 Wita - Pasien mengatakan panas
yang dirasakan sudah
hilang
DO :
- Pasien tampak nyaman
- Suhu badan pasien 36oC
1 11-05-2020 - Mengkolaborasi pemberian analgetik DS : Ayu Rizki
13.00 Wita - Pasien mengatakan akan
meminum obat yang telah
diberikan
DO :
- Pasien tampak menerima
1 11-05-2020 - Memfasilitasi istirahat dan tidur DS : Ayu Rizki
13.30 Wita - Pasien mengatakan jika
tidur lampu harus
dimatikan
DO :
- Keluarga pasien tampak
mengerti
1 11-05-2020 - Memberikan teknik nonfarmakologis DS : Ayu Rizki
16.30 Wita untuk mengurangi rasa nyeri - Pasien mempu mengikuti
anjuran yang diberikan
DO :
- Pasien tampak sulit untuk
 melakukannya
2 11-05-2020 - Menganjurkan minum air yang cukup, DS : Ayu Rizki
18.00 Wita meningkatkan asupan nutrisi yang cukup. - Pasien mengatakan mau
makan sedikit saja
DO :
- Pasien tampak makan dan
minum yang diberikan
dari rumah sakit
1 11-05-2020 - Mengkolaborasi pemberian analgetik DS : Ayu Rizki
19.00 Wita - Pasien mengatakan akan
meminum obat yang telah
diberikan
DO :
- Pasien tampak menerima
2 11-05-2020 - Memonitor suhu badan DS : Ayu Rizki
20.00 Wita - Pasien mengatakan panas
yang dirasakan sudah
menghilang
DO :
- Pasien tampak lebih
nyaman
- Suhu badan pasien 36oC

F. EVALUASI
No Dx Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

11-05-2020 S : Pasien mengatakan nyeri pada baian persedian sudah berkurang Ayu Rizki
1 20.00 Wita O : Keluhan nyeri menurun dengan skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 4
Pasien tampak lebih tenang dan dapat melakukan aktivitas sedikit
Meringis menurun
A : Manajemen nyeri teratasi sebagian
P : Pertahankan keadaan pasien

2 11-05-2020 S : Pasien mengatakan panas yang dirasakan sudah hilang Ayu Rizki
20.00 Wita O : Suhu tubuh pasien membaik ( 36oC )
Pasien tampak lebih nyaman
Suhu kulit membaik
A : Termoregulasi teratasi
P : Pertahankan keadaan pasien
 Denpasar, 11 Mei 2020
Nama Pembimbing / CI: Nama Mahasiswa

……………………….. Kadek Ayu Rizki Dwijayanti

NIP NIM : P07120218015

Nama Pembimbing / CT

………………………….
NIP.