Pekanbaru, …………….

2019
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor: 85…../ Diskes-Umum/ /2019
I. DATA PEGAWAI
Nama dr .Riris Marito Sibarani NIP 198704262019032001
Jabatan Dokter Masa Kerja 00 Tahun 00Bulan
Unit Kerja Puskesmas Langsat Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. CLTN

III. ALASAN CUTI

1. Urusan Keluarga
2.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari ) Mulai tanggal 25 s/d 30 Maret 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Ket 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI ALASAN PENTING
N 6 6. CLTN

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 085225 909670
Pekanbaru Hormat saya,

dr .Riris Marito Sibarani

NIP.198704262019032001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
a.n. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pekanbaru
Sekretaris,

dr. ZAINI RIZALDY S

Pembina Tk I
NIP.197208102002121005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Sekretaris Daerah Kota Pekanbaru

Drs. H. MOHM. NOER.MBS, SH,M.Si, MH

Pembina Utama Madya
NIP.196206111985031007
Catatan:

1. 851 : Cuti Tahunan

2. 852 : Cuti Besar
3. 853 : Cuti Sakit
4. 854 : Cuti Bersalin
5. 855 : Cuti Naik Haji/umroh
6. 856 : Cuti Diluar Tanggungan Negara
7. 857 : Cuti Alasan Lain/Alasan Penting