B. Susunan Keluarga
4 AN.N P ANAK 4 - -
sekolah
B. Kebutuhan Nutrisi
1. Komposisi Jenis Makanan Tiap Anggota Keluarga
C. Gaya Hidup
1. Apakah keluarga berolahraga secara rutin?
(v ) Tidak ( ) ya, Sebutkan
2. Kapan Olahraga biasa dilakukan?
( ) Setiap Hari ( ) Setiap Minggu (v ) Tidak tentu
3. Kebiasaan anggota keluarga yang merugikan kesehatan
(v ) merokok ( ) minuman Keras ( ) Obat Terlarang
(v ) makanan Siap Saji
4. Apakah ada kebiasaan keluarga cuci tangan sebelum makan ?
(v ) ya ( ) tidak, mengapa :
5. Apakah keluarga selalu membiasakan diri memakai alas kaki ?
(v ) ya ( ) tidak, mengapa
III. PENGKAJIAAN ANGGOTA KELUARGA
A. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)
1. Berapa usi PUS saat ini :
( ) < 20 tahun ( v) 20-25 tahun
( ) 25-30tahun ( ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun
( ) 40-45tahun ( ) < 45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
( ) Ya, sebutkan (v ) Tidak
3. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi
( ) Tidak tahu (v ) Tidak nyaman ( ) Mahal
( ) Dilarang agama
4. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB
( v) Petugas kesehaan ( ) Orang lain ( ) Media elektronik
( ) Media Massa
5. Apakah PUS sudah memiliki pengetahuan cukup tentang kesehatan reproduksi
( ) ya (v ) tidak
6. Adakah keluhan kesehatan pada Pus
( v) tidak ( ) Ada, sebutkan
( v) Ya ( ) Tidak, alasannya
( v) normal ( ) Kurang
(v ) Normal ( ) Terlambat
( ) 1 kali ( ) 2 kali
( ) 3 kali
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
( ) Ya ( ) Tidak
()1 ( v) 2 ()>2
( ) ya ( v) tidak
( ) batuk darah
( ) lain-lain:
( ) Asma
( ) Sehat (v ) Sakit
( ) berternak ( ) berkebun
(v ) ya ( ) tidak, mengapa ..
( ) ya (v ) tidak
(v ) ya ( ) tidak
( ) Ayah ( v) Ibu
( ) lain-lain
B. Sistem Nilai
1. Suku Ayah dan Ibu
Bp. N berasal dari Jawa Barat ( Sunda) sedangkan Ny. M berasal dari Jawa tengah
antara satu dengan yang lainnya, tempat tinggal keluarga berbentuk rumah dan
tiadak ada kebiasaan untuk diit maupun mengurangi makanan asin dan manis,
serta cara berpakaian tidak dipengaruhi oleh budaya tradisional ataupun modern.
4. Adakah kegiatan atau nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan ?
(v ) sebutkan :
( v) Ya ( ) Tidak
( v) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang-kadang
5. Atap rumah
7. Penerangan
8. Lantai
( ) tanah ( ) papan
( ) plester (v ) ubin
B. Pembuangan Sampah
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
(v ) ya, tertutup ( ) ya, terbuka ( ) tidak
2. Cara pembuangan sampah keluarga :
( v) Dibakar ( ) Dibuang di sungai /selokan
( ) Ditimbun ( ) Dibuang di sembarang tempat
3. Keadaan tempat penampungan sampah :
( v) terpelihara ( ) Tidak terpelihara
C. Sumber Air
1. Jenis sumber air:
(v ) sumur gali ( ) air sungai
( ) PAM ( ) Tadah hujan
2. Apakah air minum diambil dari sumber air tersebut ?
( ) ya (v ) tidak,alasannya membeli air minum dalam
galon aqua
3. Apakah Air minum tersebut dimasak terlebih dahulu sebelum diminum
( ) ya (v ) tidak
D. Jamban Keluarga
4. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri ?
(v ) ya ( ) tidak, dimana tempat BAB
5. Bila ya, apa jenis jambannya ?
( ) leher angsa (v ) cemplung
Bagaimana kondisinya
( v) terpelihara ( ) tidak terpelihara
6. Tempat pembuangan air limbah
( ) sungai (v ) parit
( ) Penampungan
7. Kondisi saluran pembuangan
( v) terbuka lancar ( ) terbuka tergenang ( ) tertutup
VI. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan
1. Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan atau sosial di wilayah ini ?
( ) ya, jenisnya : ( v) tidak
2. Adakah pelayanan kesehatan di wilayah ini ?
( v) ya, jenisnya : KB,pelayanan promosi kesehatan,pelayanan gizi masyarakat
( ) tidak
3. Apakah keluarga menggunakan pelayanan kesehatan tersebut ?
(v ) ya ( ) tidak, alasannya :
4. Apakah pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan kendaraan umum
dari tempat tersebut ?
(v ) ya, dengan apa : motor ( ) tidak, bagaimana menanggulanginya ?
5. Keluarga ikut asuransi kesehatan
( ) ya, sebutkan ( v) tidak
VII. PSIKOLOGI
1. Dalam keluarga apakah ada yang memiliki emosi yang labil
( ) tidak ada ( v) ada, siapa
2. Adakah konflik atau resiko konflik dalam keluarga
( v) tidak ada ( ) ada, sebutkan
3. Apakah konflik tersebut sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang ?
( ) ya ( v) tidak, jelaskan semua anggota keluarga
perkembangan dan pertumbuhannya normal
4. Adakah peran keluarga dalam mengatasi konflik?
( v) ada, bermusyawarah dengan keluargannya dalam mengatasi konflik
( ) tidak ada
5. Apakah ada perubahan / konflik ketidaksesuaian peran dalam keluarga ?
(v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan dan sebutkan
6. Adakah konflik dalam pola interaksi keluarga?
( v) tidak ada ( ) ada, jelaskan !
7. Sifat kominikasi yang sering diterapkan dalam keluarga :
(v ) terbuka ( ) tertutup
VIII. PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa
( ) Ya, sebutkan
( v) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini
3. Upaya apa yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasinya
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) Didiamkan saja
( ) Alternatif
IX. Derajat Kesehatan
1. Kejadian kesehatan saat ini
a. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang sakit ?
( ) tidak ada (v ) ada
Jika ada yang sakit sebutkan keluhanya dan kapan mulai timbul:
Tn.S menderita sakit Dm sejak 2018 / 2 Tahun yang lalu..keluhan yang sering di
rasakan rasa ingin minum terus menerus,sering buang air kecil,lemas,tidak nafsu
makan.
b. Bagaimana cara menanggulanginya ?
Ny.R membawa ke pelayanan kesehatan terdekat
2. Kejadian penyakit kronis
a. Apakah ada anggota keluarga yang sedang menderita penyakit kronis ?
( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan :
b. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya ?
3. Kejadian sakit akhir-akhir ini
a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit akhir-akhir ini ( dalam satu tahun
terakhir) ?
( ) ada ( v) tidak ada
b. Jika ada sebutkan dan gejalanya apa :
X. Prilaku Keluarga Dalam Penanggulangan Sakit
1. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada keluarga yang sakit ?
( ) ke dukun (v ) medis
( v) mantri ( v) BP/RS
( v) bidan (v ) dokter