KUESIONER PENELITIAN

TAHUN 2016

Tanggal :
A. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

B. Aspek Pertanyaan

1. Sejak kapan anda terdiagnosis menderita tuberkulosis?

a.1-2 bulan b. >2-6 bulan c. > 6 bulan

2. Sudah berapa bulan anda mendapat terapi OAT (Obat Anti Tuberkulosis) ?
a. 1- 3 b. > 2-6 bulan c. > 6 bulan
3. Apakah anda setiap hari meminum OAT ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ada orang yang mengawasi anda meminum OAT ?

a.Ya b. Tidak

5. Silanglah keluhan dibawah ini yang anda alami selama mengkomsumsi obat OAT (bisa lebih
dari satu keluhan )?

o Mual

o Muntah

o Nyeri perut

o Tidak nafsu makan

o Sakit Kuning

7. Berapa kali sehari anda makan ?

 a.1-2x/ hari b. 3-4x/ hari

8. Berapa banyak anda mengkomsumsi daging dalam satu minggu ?

a.1-2x/minggu b.3-4x/ minggu

9. Berapa banyak anda mengkomsumsi telor dalam satu minggu ?

a..1-2x/minggu b.3-4x/ minggu

10. Apakah anda berolahraga dalam satu minggu ?

a.ya ( lanjutkan ke no berikutnya)
b.tidak ( lanjutkan ke nomor 14 )

11. Berapa kali anda berolah raga dalam satu minggu? .

a.1-2x/ minggu b.2-3x/ minggu c. >3x/ minggu

12. Berapa lama anda berolah raga dalam satu minggu ?

a.< 1 jam b. 1-2 jam c.> 2 jam

13. Olahraga apa yang sering anda lakukan ?

a.lari pagi b. senam c. lainnya, sebutkan …

14. Apakah anda merokok ?

a.ya b. tidak

15. Apakah berat badan anda meningkat selama mendapat terapi OAT ?

a.ya b.tidak

16. Berapa peningkatan berat badan anda selama pengobatan ?

a.1-2 kg b. 3-5 kg c. lebih dari 5 kg