YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG S.1
Jl. TGH.Ali Batu Lingkar Selatan Mataram Tlpn: (0370) 6894726
Website: http://www.stikesyarsimataram.ac.id
Lampiran 2

INFORMED CONSENT

Saya adalah mahasiswa STIKES Yarsi Mataram Program Studi S.1 Ilmu
Keperawatan, mengharapkan partisipasi bapak/ibu dalam penelitian saya yang
berjudul“Hubungan Pendekatan Spiritual Terhadap Tingkat Kesepian Pada Lanjut Usia Di
PSTW Puspakarma Mataram”.
Dan juga mengharapkan tanggapan serta jawaban yang diberikan sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya sesuai dengan apa yang bapak/ibu rasakan tanpa dipengaruhi oleh
orang lain. Kami menjamin kerahasiaan jawaban yang bapak/ibu berikan dan hanya akan
digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan. Tanda tanagan dibawah ini menunjukkan
bapak/ibu telah berikan informasi dan memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Tanggal :

Tandatangan :

No. Responden :