Anda di halaman 1dari 6

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Lia Andriani, S.Pd NIP : 19930506 201902 2 003


2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pongok, 6 Mei 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Bahasa Indonesia Ahli Pertama
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : SMP Negeri 1 Kepulauan Pongok
9. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun/ 00 Bulan

10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok Rp 2,579,400
Mulai : 01 Maret 2020
11. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Baru, RT 002 RW 00 Desa Pongok Kecamatan Kepulauan Pongok

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - sebulan
b. Mempunyai pensiun janda / duda : Rp - sebulan
c. Kawin syah dengan :

Tanggal Penghasilan per


Nama Isteri / Suami
No. Kelahiran Pekerjaan Bulan Keterangan
Tanggungan Perkawinan
( Umur ) ( Rp. )

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :


1) Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
2) Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk
dalam Daftar Gaji.
e. Jumlah Anak Seluruhnya : 3 ( tiga ) orang ( yang masih menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
Daftar Gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadiran berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kepulauan Pongok, 27 Februari 2020


Mengetahui :
Sekretaris Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Yang menerangkan,
Kabupaten Bangka Selatan,

Lia Andriani, S.Pd


NIP 19930506 201902 2 003
GA

506 201902 2 003

Kepulauan Pongok

Keterangan

n, belum mempunyai

n, tetapi tidak masuk

g tidak masuk dalam


alsu), saya bersedia
balikan semua uang

k, 27 Februari 2020
DAFTAR ANAK - AN
1. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan

Tidak Mendapat
Belum / 1.
Status
No. Nama Tanggal Lahir Pernah Bersekolah / Kuliah pada
Anak 2.
Kawin

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

2. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Da
Tidak
Mendapat
Belum /
Status 1.
No. Nama Tanggal Lahir Pernah Bersekolah / Kuliah pada
Anak
Kawin 2.

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Keterangan :
1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
AR ANAK - ANAK
m mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.

Tidak Mendapat Lahir dari Perkawinan Diangkat Menurut : 1)


Beasiswa / 1 Putusan Pengadilan
Dharmasiswa Tanggal . Negeri
Ikatan Dinas Meninggalnya / Hukum Adopsi bagi
Nama Ayah Nama Ibu Diceraikannya 2 Keturunan Tionghoa
Ayah / Ibu 2) .

0 0
0 0
0 0

pi tidak masuk dalam Daftar Gaji.


Tidak
Mendapat
Beasiswa /
Dharmasiswa Bekerja atau Tidak Bekerja Keterangan
Ikatan Dinas

0
0
0
0
0