PENGERTIAN Pasien rujukan adalah yang memerlukan pemeriksaan,

pengobatan atau fasilitas khusus yang tidak ada tersedia di

RS

TUJUAN 1. Mengirim pasien yang dirujuk atau pindah RAWAT KE

RS lain secara cepat, cermat dan aman bagi pasien
untuk perawatan dan pengobatan yang lebih lanjut
2. Menjalin kerjasama yang baik dengan RS lain

KEBIJAKAN Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan medis yang

tepat dan cepat sesuai advice dokter

PROSEDUR A. PERENCANAAN RUJUKAN

1. Dokter/perawat meng-komunikasikan rencana rujukan
dengan pasien dan keluarga karena rujukan harus
mendapatkan persetujuan. Yang perlu disampaikan
sbb:
a. Diagnosis dan tindakan medis yang diperlukan
b. Alasan untuk merujuk pasien
c. Resiko yang dapat timbul bila rujukan tidak
dilakukan
d. Tujuan rujukan
e. Modalitas dan cara transportasi yang digunakan
f. Nama tenaga kesehatan yang menemani pasien
g. Pusat pelayanan atau RS yang dituju
h. Perkiraan lamanya waktu perawatan
i. Perkiraan biaya dan sistem pembayaran
j. Pilihan akomodasi untuk keluarga
2. Pihak RS menghubungi pusat layanan kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan menyampaikan kepada
tenaga kesehatan yang akan menerima pasien, hal-hal
sbb :
a. Indikasi rujukan
b. Kondisi pasien
c. Kesiapan sarana dan prasarana ditujuan rujukan
d. Penatalaksanaan yang sebaiknya dilakukan selam
 dan sebelum transportasi
3. Melengkapi berkas-berkas pasien yang dirujuk sbb :
a. Formulir rujukan pasien (identitas pasien, hasil
pemeriksaan, diagnosis kerja, therapy yang telah
diberikan, tujuan rujukan, nama dan tandatangan
tenaga kesehatan).
b. Fotocoy Rekam Medik yang berkaitan dengan
kondisi pasien saat ini
c. Hasil pemeriksaan penunjang
d. Berkas-berkas lain bila menggunakan BPJS

B. PERSIAPAN PETUGAS DAN PERALATAN

1. Petugas
a. Dokter jaga IGD
b. Perawat IGD
c. Supir ambulance
2. Peralatan atau Perlengkapan Umum
a. Ambulance dan alat penunjang hidup yang
dibutuhkan
Alat-alat medis sebagai berikut :
1) Stetoskop
2) Termometer
3) Spignomanometer
4) Sarung tangan bersih/steril
5) Larutan antiseptic
6) Plester
7) Tourniquet
8) Abocath
9) Tabung oksigen
10) Sungkup
11) Cairan dan obat-obatan yang dibutuhkan
pasien sesuai kasus yang dirujuk

C. PELAKSANAAN
 1. Pasien yang akan dirujuk harus dalam keadaan stabil
2. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut di atas
Dokter IGD yang memeriksa mengintruksikan untuk
merujuk pasien ke Rumah Sakit lain
3. Dokter menulis dalam buku RM (Rekam Medik)
pasien bahwa pasien dirujuk ke RS lain disertai
dengan alasan rujukan
4. Dokter membuat surat rujukan
5. Dokter dan Perawat memberitahui dan menjelaskan
ke Rumah Sakit lain beserta alasan pasien dirujuk
6. Melengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan ke
ambulance lengkap dengan peralatan penunjang
hidup, peralatan lainnya, obat-obatan dan bahan yang
diperlukan sesuai kebutuhan kondisi dan kasus
pasien
7. Bila memungkinkan Dokter atau Perawat dapat
menghubungi Dokter atau Perawat di Rumah Sakit
rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi
untuk mempersiapkan pasien
8. Pasien gawat darurat (dalam keadaan stabil) harus
ditemani Dokter atau Perawat yang telah menguasai
dan mampu melakukan teknik-teknik Life Saving serta
bertanggung jawab dalam melakukan observasi dan
pemantauan kegawat daruratan pasien sampai ke
Rumah Sakit rujukan
9. Petugas yang mengantar melakukan serah terima
pasien kepada petugas Rumah Sakit rujukan

UNIT TERKAIT 1. Unit Pelayanan Rawat Inap

2. Ruang Bersalin
3. Instalasi Bedah Sentral/OK
4. Tim Akreditasi
5. Tim Pengendalian Mutu