TBC Tulang

Studi-studi tentang mumi Peru menunjukkan penduduk asli negara itu tampaknya sudah
menderita tuberculosis (TB) bahkan sebelum kedatangan bangsa Spanyol. Bangsa Spanyol
sejauh ini diduga menyebarkan penyakit mematikan tersebut ke Amerika Selatan. Mumi-mumi
yang dipelajari adalah berasal dari orang Chachapoyan, yang dimakamkan 500 sampai 1.000
tahun lalu di gua-gua sepanjang tebing terjal di Pegunungan Andes (Peru). Makam-makam itu
ditemukan pada 1996.1

Kami terkejut atas besarnya prosentase mumi yang terinfeksi penyakit di bagian punggung dan
paru-paru yang mirip dengan tuberculosis,” kata Gerald Conlogue dari Universitas Quinnipiac di
Hamden, Connecticut (AS).1

Diduga, Spanyol-lah yang membawa penyakit TB ke Amerika Selatan dan mumi-mumi ini
ternyata terlebih dulu terserang penyakit menular tersebut,” tambahnya dalam sebuah laporan
yang disampaikan pada pertemuan Kelompok Radiologi Amerika Utara.1

Mycobacterium Tuberculosis telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia pada tahun 1993,
WHO mencanangkan kedaruratan global penyakit TB, karena pada sebagian besar Negara
didunia penyakit TB tidak terkendali, terutama penderita TB menular.7

Pada tahun 1995, diperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 9 juta penderita baru TB dengan
kematian 3 juta orang (WHO, treatment of tuberculosis, guidelines for national programmes,
1997). Dinegara-negara berkembang kematian TB merupakan 25% dari seluruh kematian.
Diperkirakan 95% penderita TB berada dinegara berkembang, 75% penderita TB adalah
kelompok usia produktif (15-50 tahun).7

Di Indonesia pada tahun 1995, hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) menunjukan
bahwa penyakit TB merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskular dan
penyakit saluran pernafasan pada semua kelompok usia, dan nomor satu dari golongan penyakit
infeksi.7

Tahun 1999, WHO memperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 583.000 kasus TB baru dengan
kematian karena TB sekitar 140.000. Secara kasar diperkirakan setiap 100.000 penduduk
Indonesia terdapat 130 penderita baru TB paru BTA positif.7

Timbulnya TB tulang terjadi pada tahun-tahun terakhir ini, penyakit ini belum tuntas diberantas.
Kondisi ini masih lebih sering terjadi dibandingkan tumor tulang primer, lesi kemerahan dan
kelainan bentuk yang mengakibatkan kelumpuhan, yang dahulu sering ditemukan dan kini jarang
terlihat. 3

Penyebaran secara hematogen dari infeksi tulang dianggap berasal dari paru-paru dan mungkin
terjadi ketika infeksi primer atau dari post primary foci.

Radiografi thorak, menunjukkan penyakit aktip TBC sedikitnya 50% dari kasus. Organisme ini
rupanya memiliki masa dormant dan kemudian dapat menjadi aktif lagi. Bacillus ini berada di
dalam spongiosa dari metafisis tulang panjang. Pengaruh pada Colum vertebral ada dalam 50%
kasus. Lesi biasanya tunggal, walaupun ada juga gambaran multifokal kistik pada tulang.
Gambaran ini sering terjadi pada anak-anak,3

A. DEFINISI

Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosa dengan gejala
yang bervariasi dan ditandai dengan pembentukan tuberkel dan necrosis kaseosa pada jaringan
setiap organ yang terinfeksi.6

Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan kronik dan destruktif yang disebabkan basil
tuberkulosa yang menyebar secara hematogen dari focus jauh, dan hampir selalu berasal dari
paru-paru. Penyebaran basil ini dapat terjadi pada waktu infeksi primer atau pasca primer.
Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak.4

B. EPIDEMOLOGI

Tuberkulosis tulang belakang merupakan kejadian yang paling umum dari tuberculosis tulang &
itu terjadi sekitar 50% dari semua kasus tuberkuosis tulang hampir 88% tentang kasus infeksi
atau peradangan tulang belakang yang kronis adalah tuberculous asal (kemp et.al 1973). Area
predileksi yang utama adalah Tulang belakang, Pinggul, Lutut, Kaki, Siku, Tangan, dan Bahu.
Rahang bawah (mandibula) dan sendi temperomandibular adalah daerah yang paling sedikit
kejadiannya.2

Frekuensi tuberculosis tulang yang paling tinggi adalah pada tulang belakang, biasanya di daerah
vertebra torakal atau vertebra lumbal, dan jarang terdapat di darah vertebra servikalis.4

C. ETIOLOGI

Penyebab Tuberculosis adalah Micobacterium Tuberculosa. Kuman ini dapat menginfeksi

manusia, seperti M. bovis, M. kansasii, M. intracellular. Pada manusia paru-paru merupakan
pintu gerbang utama masuknya infeksi pada organ lain, bahkan bisa sampai menginfeksi tulang.

D. PATOFISIOLOGI

Beberapa penderita tuberkulosis Osteoarticular merupakan hasil penyebaran secara hematogen

dari suatu infeksi primer fokus jauh. Fokus primer mungkin terjadi di paru-paru atau di
lymphonode mediastinum, mesentry, daerah cervical dan ginjal. Infeksi menjangkau sistem
tulang melalui saluran vaskuler, yang biasanya arteri sebagai hasil bacillemia atau kadang-
kadang di dalam tulang belakang (axial skeleton) melalui vena plexus batson’s . Tuberculosis
tulang & sendi dikatakan akan berkembang 2 sampai 3 tahun setelah fokus primer.2

Basil Tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat infeksi timbul
osteitis, kaseasi dan likuifaksi dengan pembentukan pus yang kemudian dapat mengalami
kalsifikasi. Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukan tulang baru pada
tuberculosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. Disamping itu periostitis dan
sekwester hampir tidak ada. Pada tuberculosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang
rawan sendi atau discus intervertebra.4

E. GEJALA KLINIS

Pada Arthritis Tuberkulosa berlangsung lambat, kronik dan biasanya hanya mengenai 1 sendi,
keluhan biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai perasaan lelah pada sore dan
malam hari, subfebris, penurunan berat badan. Keluhan yang lebih berat seperti panas tinggi,
malaise, keringat malam, anoreksia biasanya bersamaan dengan tuberculosis milier.5

Pada sendi, mula-mula jarang timbul gambaran yang khas seperti pada arthritis yang lainnya.
Tanda awal berupa bengkak, nyeri dan keterbatasan lingkup gerak sendi. Kulit diatas daerah
yang terkena teraba panas, kadang-kadang malah dingin, berwarna merah kebiruan. Bisa terjadi
sendi berada dalam kedudukan fleksi berkelanjutan dan mungkin disertai tenosinovitis.5

Pada anak-anak dapat ditemukan spasme otot pada malam hari (night start). Mungkin disertai
demam, tapi biasanya ringan. Pada kasus yang berat, kelemahan otot bisa terjadi sedemikian
cepatnya menyerupai kelumpuhan.5

Bila pinggul yang terkena, maka terjadi kelemahan tungkai dengan sedikit rasa tidak enak.
Dalam keadan yang lanjut dan berat, pasien sukar menggerakkan dan mengangkat tungkai pada
sendi pinggul yang terkena, disertai rasa sakit yang sangat mengganggu disekitar paha dan
daerah pinggul tersebut.5

Tuberkulosis vertebra (penyakit pott) biasanya terjadi didaerah thoracolumbal. Penyakit pott
merupakan 50% dari seluruh kasus tuberculosis tulang dan sendi. Pada mulanya seluruh kasus
Tuberculosis tulang dan sendi. Pada mulanya proses tejadi di bagian depan discus intervertebra,
menyebabkan penyempitan ruang discus, memberi keluhan nyeri punggung yang menahun,
kemudian disertai munculnya kifosis runcing akibat remuknya korpus vertebra yang terkena
yang disebut gibbus. Gangguan neurologis terjadi karena terkenanya spinal cord atau adanya
meningitis.5

F. DIAGNOSA

Di Negara berkembang diagnosis tuberculosis tulang dan sendi dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan klinik
dan radiologik.2 Penyakit Tuberculosis tulang dapat mengenai hampir seluruh tulang, tapi yang
paling sering adalah Tuberkulosis pada Tulang Panjang, Tuberkulosis pada Tulang Belakang,
Tuberkulosis pada Trokanter Mayor, Daktilis Tuberkulosis, Artritis Tuberkulosis, Koksitis
Tuberkulosis, Tuberkulosis Sendi Lutut, Tuberkulosis Sendi Bahu, Tuberkulosis Sendi Siku.
Pemeriksaan klinis yang dilakukan dengan melihat tanda dan gejala yang ada dan melakukan
pemeriksaan laboratorium ( LED meningkat, test sputum BTA, test tuberculin ), dan pada
pemeriksaan radiologis dapat dilakukan photo toraks PA karena penyakit TB tulang dapat
disebabkan karena penyebaran dari TB paru, jika ada kecurigaan infeksi pada tulang maka dapat
dilakukan photo pada tulang (photo polos posisi AP, Lateral dan CT-Scan atau MRI).
G. PENATALAKSANAAN

Tujuan dari pengobatan tuberculosis adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah

kematian, mencegah kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan.

Jenis dan Dosis OAT

o Isoniasid ( H )

Dikenal dengan INH, bersifat bacterisida, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam
beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan
metabolic aktif, yaitu kuman yang sedang berkembang. Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kg
BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu dengan dosis 10 mg/ kg BB.7

o Rifampisin

Bersifat bakterisida, dapat membunuh kuman semi-dormant yang tidak dapat dibunuh oleh
isoniasid. Dosis 10 mg/kg BB diberikan sama untuk pengobatan harian maupun intermiten 3 kali
seminggu.7

o Pirazinamid

Bersifat bakterisida, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis
harian yang dianjurkan 25 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu
diberikan dengan dosis 35 mg/kg BB.7

o Streptomisin

Bersifat bakterisida, dosis yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten
3 kali seminggu digunakan dosis yang sama. Penderita yang berumur sampai 60 tahun dosisnya
0,75 gr/hari, sedangkan untuk berumur 60 tahun atau lebih diberikan 0,50 gr/hari.7

o Etambutol

Bersifat sebagai bakteriostatik. Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk
pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis 30 mg/kg BB.7

Prinsip pengobatan

Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk
mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT. Sedangkan ditahap lanjutan penderita
mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjut ini
penting untuk membunuh kuman persistent sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.7

Panduan OAT di Indonesia

WHO merekomendasikan panduan OAT standart, yaitu :

Kategori 1 :

o 2HRZE/4H3R3
o 2HRZE/4HR
o 2HRZE/6HE

Kategori 2 :

b. Tuberkulosis pada Tulang Belakang

Lesi biasanya pada korpus vertebra dan proses dapat bermula di 3 tempat, yaitu:

o Dekat diskus intervertebra atas atau bawah, disebut tipe marginal, yang sesuai dengan tipe
metafiseal pada tulang panjang.

o Di tengah korpus, disebut tipe sentral.

o Di bagian anterior korpus, disebut tipe anterior atau subperiosteal

Pada tipe marginal, lesi destruktif biasanya terdapat di bagian depan korpus vertebra dan cepat
merusak diskus. Proses dapat terjadi pada dua atau lebih vertebra yang berdekatan. Karena
bagian depan korpus vertebra paling banyak mengalami destruksi disertai adanya kolaps, maka
korpus vertebra akan berbentuk baji dan pada tempat tersebut timbul gibbus.4

Abses paravertebral timbul cepat dan paling mudah dilihat di daerah torakal karena adanya
kontras paru-paru. Bila sudah lama akan timbul kalsifikasi pada abses. Tidak terlihat adanya
pembentukan tulang baru pada proses yang aktif.4

Bila pengobatan berhasil, tanda-tanda penyembuhan pada vertebra yang terkena dapat dilihat
dari:

o Densitas tulang yang kembali normal

o Rincian tulang terlihat lebih jelas

o Batas tulang yang menjadi lebih tegas

Pada tipe sentral, abses timbul pada bagian tengah korpus vertebra dan diskus lambat terkena
proses. Bila lesi meluas ke tepi tulang maka proses selanjutnya adalah seperti pada tipe marginal.

Pada tipe anterior, proses berlangsung di bawah periost dan meluas di bawah ligamen
longitudinal anterior. Kerusakan pada diskus terjadi lambat. 4

c. Tuberkulosis pada Trokanter Mayor

Salah satu tulang yang sering terkena tuberculosis adalah trokanter mayor, terutama pada anak-
anak dan dewasa muda. Lesi dapat bermula pada tulang atau bursa. Bila lesi bermula pada bursa,
maka erosi pada tulang kadang-kadang hanya superficial dan akan sukar dilihat. Baik pada
proses yang dimulai pada tulang maupun bursa, dapat meluas ke sendi panggul. Gambaran
radiologik tuberculosis pada trokanter mayor sama dengan pada tulang panjang.3,4

d. Daktilis Tuberkulosis

Kelainan ini disebut juga spina ventosa (lesi pertama menjadi gambaran radiology pada anak-
anak), menghasilkan gambaran yang khas. Spina ventosa dalam arti kata sebenarnya adalah
“tulang pendek yang dipompa dengan udara”(a short bone inflated with air) Tulang falangs yang
terkena melebar karena ekspansi medulla. Biasanya bisa dibedakan dari daktilis karena sifilis,
dimana tulang melebar karena penebalan tulang akibat pembentukan kortikal tulang baru.3,4

e. Artritis Tuberkulosis

Proses bisa bermula pada sinovium atau pada tulang.

a. Proses mulai pada sinovium

Pada stadium dini tanda-tanda tidak khas, yang tampak ialah:

§ Penebalan kapsul sendi,

§ Sendi tampak suram dan sela sendi agak melebar karena efusi intra-artikuler,
§
Osteoporosis pada tulang-tulang sekitar sendi karena hyperemia.4

Sebaiknya dibuat foto sendi sebelahnya yang sehat untuk perbandingan. Kemudian, hyperemia
yang terjadi akan menyebabkan percepatan maturasi ujung akhir tulang dan epifisis apabila
infeksi ini terjadi pada anak-anak. Trabekula tulang menjadi samar dan korteksnya menipis.3,4

Ujung akhir tulang terkena juga. Begitu juga seluruh artikular kortek akan menjadi samar, local
marginal atau erosi permukaan akan terlihat. Pada stadium lebih lanjut timbul erosi pada tulang
dekat sendi yang bersifat local atau luas. Puncaknya kehilangan ruang sendi akan terjadi tapi ini
tidak semenonjol seperti yang terjadi pada pyogenik artritis. Kerusakan pada tulang rawan relatif
lambat dibandingkan dengan arthritis purulenta dan bila ini terjadi sela sendi akan menyempit.3,4

Kadang-kadang setengah dari sendi akan terinfeksi dan erosi tulang terlihat pada permukaan
tulang contigous. Fokus utama disini adalah tulang, sebuah kombinasi tanda infeksi sinovial dan
metafiseal dan focus destruksi epifiseal akan terjadi.3,4

b. Proses mulai pada tulang.

Pada proses yang bermula pada tulang gambaran radiologiknya adalah kombinasi dari proses
tuberculosis pada metafisis-epifisis dan tanda-tanda infeksi sinovium.4
f. Koksitis Tuberkulosis

Sering pada anak-anak. Proses dapat dimulai di asetabulum, sinovium, epifisis femur, metafisis
femur, atau trokanter mayor. Kadang-kadang infeksi menyebar ke panggul dari focus di dalam
trochanter mayor atau ischium. Lesi pada panggul mempunyai karakteristik dengan destruksi
yang banyak tetapi suatu perubahan yang tidak wajar sekarang jarang terlihat. Semua tingkat
kehilangan tulang dari kaput dan colum femur dapat ditemukan. Penemuan yang sering adalah
gambaran tonjolan bernama “bird’s beak”. Ekspansi dan des
truksi didalam asetabulum kadang-kadang membawa ke protrusio intrapelvik dari sendi panggul.
Destruksi tulang biasanya banyak, baik pada asetabulum maupun pada kaput femur. Kadang-
kadang kaput femur tidak dapat dilihat lagi. Bila destruksi pada asetabulum banyak dapat
menimbulkan protusio asetabuli. Diagnosis diferensial yang penting adalah penyakit perthes,
yaitu nekrosis avaskular dari kaput femur.3,4

g. Tuberkulosis Sendi Lutut

Gonitis tuberculosis termasuk sering dan gambaran radiologiknya sesuai seperti yang diuraikan
di atas.4

h. Tuberkulosis Sendi Bahu

Kadang-kadang lesi pada kaput humerus besar dan berbentuk kistik sehingga menyerupai giant
cell tumor. Bila terdapat juga lesi pada glenoid, maka maka kedua penyakit ini mudah dibedakan
karena giant cell tumor tidak menyeberangi sendi. Kadang-kadang lesi tuberculosis pada kaput
humeri kecil dan tanpa pembentukan pus serta gejalanya ringan dan dikenal sebagai caries sicca.4

i. Tuberkulosis Sendi Siku

Destruksi tulang terutama pada olekranon dan ujung distal humerus. Fossa olekrani menjadi
dalam disebabkan erosi. Biasanya destruksi pada kaput radius kurang dibandingkan dengan
kedua tulang tadi. Diagnosis diferensial yang penting adalah rheumatoid arthritis.4

ersiapan operasi yang baik akan memberi pengaruh baik pula terhadap kondisi pasca operasi. Tapi tidak semua
operasi membutuhkan langkah-langkah persiapan yang sama. Ada operasi yang memerlukan persiapan yang
mendetail dengan memerlukan waktu beberapa hari, dari persiapan fisik dengan pemeriksaan laboratorium, rontgen,
jantung dan lain-lain bahkan hingga menentukan hari baik dalam pelaksanaannya. Di sisi lain ada opersi yang sudah
langsung bisa dijalankan begitu seorang dokter memutuskan bahwa dibutuhkan pembedahan sebagai jalan untuk
mengatasi suatu penyakit. Seberapa serius dan pentingnya persiapan operasi (pre-operatif) itu diperlukan,
tergantung dari beberapa hal.
Urgensi operasi. Operasi emergensi, yang jika ditunda akan berpengaruh terhadap beratnya penyakit dan bahkan
mengancam nyawa akan menomorduakan masalah masalah kesehatan yang lain dalam persiapannya. Yang penting
adalah operasinya dikerjakan dulu, yang lain diperhitungkan belakangan. Contoh kasus bedah seperti ini, misalnya
perdarahan, hambatan pada jalan nafas, jepitan terhadap organ dalam tubuh dan lain-lain. Jadi pada pembedahan
emergensi atau operasi cito, waktu pelaksanaan menjadi pertimbangan utama sehingga langkah persiapan
operasinya bisa sedikit diabaikan dibandingkan dengan operasi memperbaiki bentuk hidung misalnya. Dan pasien
pun didesak sehingga secara psikis tidak punya waktu untuk menyiapkan diri.
asus penyakit bedah. Sudah barang tentu operasi yang berat seperti bedah jantung akan memerlukan pemeriksaan
yang lebih teliti dalam persiapannya dibandingkan dengan cuma operasi benjolan kecil di areal kulit lengan. Hal ini
berkaitan juga dengan berat ringan dan lama tidaknya proses berlangsungnya pembedahan.
Pembiusan. Penderita yang akan dipersiapkan operasi dengan pembiusan umum membutuhkan puasa beberapa
jam sebelum operasi dijalankan. Salah satu alasannya adalah untuk mengantisipasi terjadinya reflek muntah di saat
penderita tidak sadar yang bisa menjadi fatal akibatnya kalau isi muntahan itu masuk ke dalam saluran nafas. Untuk
jenis pembiusan regional, masalah ini bisa diabaikan apalagi jika hanya menyiapkan diri untuk operasi dengan
pembiusan lokal. Oleh karena reaksi obat bius yang diberikan melalui peradaran darah dan gas isap akan dapat
berpengaruh terhadap jantung, ginjal dan organ penting lainnya maka operasi dengan general anasthesi
memerlukan gambaran fungsi organ organ tersebut melalui pemeriksaan yang dikerjakan saat mempersiapkan
operasinya.
Umur. Secara fisiologis fungsi organ tubuh akan menurun seiiring dengan usia. Maka pada penderita yang sudah
cukup usia –di atas 40 tahun- dibutuhkan evaluasi fungsi organ vital sebelum menjalani operasi dengan pembiusan
umum, untuk menjamin kelancaran proses operasi dan pulihnya kondisi pasca operasi. Berkaitan pula dengan
pembiusan, pada anak anak akan lebih nyaman menggunakan bius total sekalipun pada kasus yang sama pada
penderita dewasa masih dimungkinkan dengan bius lokal. Sehingga persiapannya pun menjadi lebih lengkap.
Penyakit penyerta. Bagi penderita yang memiliki penyakit lain selain kasus bedah akan menjadi perhatian khusus
bagi tim bedah sebelum menjalankan tindakan operasinya. Gangguan atau penyakit lain, sedikit tidak, pasti akan
berpengaruh terhadap kelangsungan proses operasi. Penyakit seperti gangguan jantung, penderita diabetes,
gangguan fungsi ginjal, fungsi pembekuan darah dan lainnya jika tidak harus menjalani operasi emergensi, sedapat
mungkin dipastikan dulu bahwa penyakitnya tersebut dalam keadaan stabil dan memenuhi syarat untuk naik ke meja
operasi. Keadaaan inilah yang mengakibatkan seorang penderita butuh waktu relatif lama dalam masa
preoperatifnya.
Perawatan pasca operasi. Operasi besar yang membutuhkan perawatan ketat pasca operasinya akan memerlukan
persiapan yang lebih matang. Dibandingkan dengan operasi katagori ringan atau sedang yang memungkinkan
penderita boleh pulang setelah menjalani pembedahan. Begitu juga operasi bertahap dan menjadi bagian dari suatu
rangkaian perawatan luka lama, biasanya tidak membutuhkan persiapan seserius operasi yang pertama.