FORMULIR PENEGRIAN MADRASAH

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat :
:
Desa/Kel :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAT PENDIDIKAN MADRASAH
TAHUN 2014
 Formulir Permohonan Penegerian Madrasah
1. Data Umum
1.1. Identitas
1.Jenjang : MTs * ### MTs

2.Nama Madrasah :
3.No Telepon :
4.Alamat :

5.Provinsi : *
6.Kabupaten / Kota : *
7.Kecamatan :
8.Desa / Kelurahan :
9.RT :
10.RW :
11.Kode Pos :
12.Web site :
13.Email :
13.Akreditasi : tahun

1.2. Lokasi
1.Kondisi Geografi : 1 ● Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi
2.Potensi Wilayah : Pertanian Perikanan Perkebunan/Kehutanan Pertambangan
Industri Pariwisata Perdagangan Lainnya

3.Jika Lainnya (Sebutkan) :

4.Jenis Wilayah : Perkotaan Transisi (Kota-Desa) Pedesaan Terpencil
Perbatasan Negara Lain
5.Jarak Madrasah Ke :
5.1.Ibukota Propinsi : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.2.Kantor Kab. / Kota : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.3.Kantor Kecamatan : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.4.Kanwil Kemenag : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.5.Kantor Kemenag Kab/Kota : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.6.Madrasah Setingkat Terdekat : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.7.Sekolah Setingkat Terdekat : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
6.Titik Koordinat GPS:
6.1. Lantitude
6.2.Lontitude

2. Persyaratan Teknis
A. Kurikulum
1. Dokumen Kurikulum Ada Tidak Ada

B. Jumlah Peserta Didik

1. Jumlah Peserta Didik
 2. Jumlah Rombongan Belajar

C. Jumlah dan Prosentase Kualifikasi Pendidik dan Tenaga Kependidikan

1. Guru
No Nama Tgl Lahir L/P Jenjang Guru Kelas / Sesuai Bidang
Lulusan Mata Pelajaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

2. Tenaga Kependidikan

No Nama Tgl Lahir L/P Jenjang Jabatan / Fungsi Sesuai Bidang

Lulusan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

4. Sarana dan Prasarana

4.1. Luas Tanah
Luas tanah seluruhnya : m2

4.2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan 4.3. Luas Tanah Berdasar Kegunaan Lahan
Sumber Tanah Milik Luas (m2) Penggunaan Lahan Luas (m2)
Tidak
Bersertifikat Bersertifikat 1. Bangunan

1. Pemerintah 2. Lapangan Olahraga

2. Mandiri / Beli Sendiri 3. Kebun
3. Wakaf/Sumbangan/Hibah 4. Dipakai Lainnya
4. Pinjam / Sewa 5. Belum Digunakan
Total - - Total -
-

4.4. Jumlah Bangunan Gedung / Ruangan 4.5. Sarana Ruang Kelas

Jumlah
Ruangan Ruangan Sarana Jumlah Total

1. Ruang Kelas 1. Meja Siswa

2. Ruang Kep. Madrasah 2. Kursi Siswa
3. Ruang Guru 3. Papan Tulis
4. Ruang Tata Usaha 4. Meja Pengajar
5. Lab. IPA 5. Kursi Pengajar
6. Lab. Komputer 6. Lemari Pengajar
7. Lab. Bahasa 7. Tempat Sampah
8. Perpustakaan
9. Ruang Keterampilan 4.6. Koleksi Buku Perpustakaan / Bahan Ajar
10. Ruang Kesenian Buku Jumlah
11. Ruang BK 1. Bahan Ajar (set)
12. Ruang UKS 2. Buku Pengayaan (judul)
13. Koperasi 3. Referensi (judul)
14. Aula
15. Mushalla / Masjid
16. Rumah Dinas
17. Kantin
18. WC Guru
19. WC Murid

4.7. Media Pembelajaran 4.7. Media Pembelajaran

Sarana Jumlah Sarana Jumlah
Alat Peraga Edukatif Dalam Ruangan (RA)* Alat Peraga IPA dan bahannya(MI/MTs)*
1. Balok Bangunan 1. Model Kerangka Manusia
2. Mainan Konstruksi 2. Model Tubuh Manusia
3. Permainan Palu 3. Bola Dunia/Globe
4. Menara Gelang 4. Contoh Peralatan Optik
5. Kotak Menara 5. Kit eksperimen dasar IPA
6. Alat Pertukangan 6. Poster/carta IPA
7. Permainan Puzzle Alat Laboratorium
Alat Peraga Edukatif Luar Ruangan (RA)* 1. Lab. Fisika
 1. Papan Seluncur 2. Lab. Biologi
2. Papan Jungkitan 3. Lab. Kimia
3. Ayunan 4. Lab. Komputer
4. Papan Titian 5. Lab. Bahasa
Peralatan Laboratorium Produktif (MAK)*
4.8. Peralatan Penunjang Administrasi 1. Peralatan produktif yg sesuai
Ruangan Jumlah
1. Mesin Ketik
2. Komputer
3. Pengeras Suara
4. Mesin Stensil
5. Foto Copy
6. Faksimili
7. Kursi dan Meja
8. Printer

4.9. Lain-lain
4.9.1 . Rekomendasi
Rekomendasi Ada /Tidak ada

1. Kankemenag Kab/Kota
2. Kanwil Kemenag Provinsi
3. Bupati/ Walikota
4. Gubernur

4.9.2 Serah Terima Aset

Serah Terima Tanah dan Aset Madrasah ke Negara
1 = Ada
2 = Tidak Ada
Bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa informasi yang kami sampaikan di at
di atas adalah valid dan benar. Apabila terbukti informasi di atas tidak valid, maka kami siap menanggung segala resiko hukum
atas hal tersebut ;

Mengetahui
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Madrasah
Kab/Kota

Tanda Tangan dan Cap Stempel Tanda Tangan dan Cap Stempel

Nama Nama
NIP
Tanggal Tanggal
B. Persyaratan Teknis
Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1. Dokumen Kurikulum Dokumen kurikulum tidak
ü ada

2 Jumlah minimal peserta didik jumlah peserta didik < 192

ü

3 Jumlah minimal rombongan belajar per tingkatan kelas Jumlah rombel <1
ü

3. Jumlah minimal guru

4. Kualifikasi minimal guru Jumlah Guru yang

ü memenuhi kualifikasi
kurang
5. Kualifikasi minimal Kepala Madrasah Kualifikasi Kepala
ü Madrasah < S1

6. Jumlah minimal tenaga administrasi Jumlah Tenaga

ü Administrasi/TU <1

7. Kualifikasi minimal tenaga administrasi Kualifikasi minimal :

ü Diploma 3

8. Luas tanah/lahan minimal Luas Lahan < 3300 m2

ü

9. Jumlah minimal ruang kelas Jumlah Kelas < 6 unit

ü

10 Jumlah minimal ruang perpustakaan Tidak ada ruang

ü perpustakaan

11 Jumlah minimal ruang laboratiorium Tidak ada ruang

ü laboratorium

12 Ruang Kepala Madrasah Ruang Kepala Madrasah

ü tidak ada

13 Ruang guru Ruang Guru tidak ada

ü

14 Ruang tata usaha Ruang Tata Usaha tidak

ü ada

13. Tempat beribadah Tempat Beribadah tidak

ü ada
14. Jumlah minimal toilet peserta didik dan guru dan tenaga Jumlah Toilet < 3 unit
kependidikan ü

15. Sarana minimal bermain/berolah raga Luas Tempat

ü Bermain/Lap. OR <500 m2

16. Buku/bahan ajar Jumlah buku bahan ajar

ü kurang dari jumlah
peserta didik
17 Jumlah minimal buku pengayaan dan referensi Buku Pengayaan < 200
ü judul. Buku Referensi < 20
judul.
18. Jumlah minimal peralatan belajar/ laboratorium Model kerangka manusia
ü tidak ada, Model tubuh
manusia tidak ada, Bola
dunia/globe tidak ada,
Contoh peralatan optik
tidak ada, Kit eksperimen
dasar IPA tidak ada,
Poster/carta IPA tidak ada