A. Latar Belakang
Gagal nafas adalah ketidakmampuan alat pernafasan untuk
mempertahankan oksigenasi didalam darah, dengan atau tanpa penumpukan
CO2.
Terdapat 6 sistem sistem kegawatan salah satunya adalah gagal nafas, dari 6
sistem tersebut Gagal nafas menempati urutan pertama, Hal ini dapat
dimengerti karena bila terjadi gagal nafas waktu yang tersedia terbatas
sehingga diperlukan ketepatan dan kecepatan untuk bertindak.
Sampai saat ini gagal nafas pada anak masih merupakan salah satu
penyebab mordibitas dan mortalitas terbesar penderita yang dirawat di Ruang
perawatan Intensif Anak RS Cipto Mangunkusumo Jakarta (RSCM).
Keterlambatan merujuk penderita diduga merupakan salah satu penyebab
tingginya angka kematian, disamping beratnya penyakit dasar, penyakit
penyerta dan penyulit selama perawatan.
Penatalaksanaan perawatan gagal nafas memerlukan suatu ketrampilan dan
pengetahuan khusus serta penafsiran dan perencanaan maupun melakukan
tindakan harus dilakukan dengan cepat dan sistematis, oleh karena itu
pengetahuan perawat tentang apa dan bagaimana terjadinya gagal nafas sangat
diperlukan.
B. Tujuan
Tujuan yang akan dicapai dari mempelajari materi ini adalah mahasiswa
mampu :
a. Menjelaskan pengertian gagal nafas
b. Menyebutkan penyebab gagal nafas
c. Menyebutkan tanda-tanda gagal nafas
1
d. Menyebutkan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan pada anak
dengan gagal nafas
e. Menjelaskan penatalaksanaan pada anak dengan gagal nafas
f. Menjelaskan tahapan prosedur RJP pada penatalaksanaan gagal nafas.
2
A. Definisi
Gagal nafas adalah ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan tekanan
parsial normal O2 dan atau CO2 didalam darah.
(Merenstein, 1995)
Gagal nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan
pertukaran oksigen dan karbondioksida, sehingga sistem
pernafasan tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh.
(Staf pengajar ilmu kesehatan anak, 1985)
B. Etiologi
1. Faktor predisposisi
Terjadinya gagal nafas pada bayi dan anak dipengaruhi oleh beberapa
faktor yang berbeda dengan orang dewasa, yaitu :
1. Struktur anatomi
a. Dinding dada
Dinding dada pada bayi dan anak masih lunak disertai insersi
tulang iga yang kurang kokoh, letak iga lebih horisontal dan
pertumbahan otot interkostal yang belum sempurna, menyebabkan
pergerakan dinding dada terbatas.
b. Saluran pernafasan
Pada bayi dan anak relatif lebih besar dibandingkan dengan
dewasa. Besar trakea neonatus 1/3 dewasa dan diameter bronkiolus
½ dewasa, sedangkan ukuran tubuh dewasa 20 kali neonatus. Akan
tetapi bila terjadi sumbatan atau pembengkakan 1 mm saja, pada
bayi akan menurunkan luas saluran pernafasan 75 %.
c. Alveoli
Jaringan elastis pada septum alveoli merupakan ‘ elastic recoil ’
untuk mempertahankan alveoli tetap terbuka. Pada neonatus alveoli
relatif lebih besar dan mudah kolaps. Dengan makin besarnya bayi,
jumlah alveoli akan bertambah sehingga akan menambah ‘ elastic
recoil’.
3
2. Kerentangan terhadap infeksi
Bayi kecil mudah terkena infeksi berat seperti pneumonia, pada anak
kerentangan terhadap infeksi traktus respiratorius merupakan faktor
predisposisi gagal nafas.
3. Kelainan konginetal
Kelainan ini dapat mengenai semua bagian sistem pernafasan atau
organ lain yang berhubungan dengan alat pernafasan.
4. Faktor fisiologis dan metabolik
Kebutuhan oksigen dan tahanan jalan nafas pada bayi lebih besar
daripada dewasa. Bila terjadi infeksi, metabolisme akan meningkat
mengakibatkan kebutuhan oksigen meningkat. Kebutuhan oksigen
tersebut di capai dengan menaikkan usaha pernafasan, dengan akibat
pertama adalah kehilangan kalori dan air; Kedua dibutuhkan kontraksi
otot pernafasan yang sempurna. Karena pada bayi dan anak kadar
glikogen rendah, maka dengan cepat akan terjadi penimbunan asam
organik sebagai hasil metabolisme anaerib akibatnya terjadi asidosis.
Laring Laringotrakeobronkitis
Epiglotis akut
Laringitis difterika
Edema/stenosis pasca intubasi
Bronkus/bronkiolus
4
Bronkiolitis
Status asmatikus
Alveoli
Pneumonia
Kelainan jantung bawaan
Trauma
Luka bakar
Kompresi pulmonal
Pneumonia
Trauma dada
Susunan saraf
Trauma
Ensefalitis
Takaran obat berlebihan
Status epileptikus
Sindrom Guillain-Barre
Dikutip dari Brown dan Fisk, Anesthesia for Children, Intensive Care
aspeect, Blackwell Scientific Publ (1979)
5
pernafasan, bila berlanjut akan menyebabkan kegagalan pernafasan dan
akirnya kematian.
Hipoksemia akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah pulmonal yang
menyebabkan tahanan alveolus bertambah, akibatnya jantung akan bekerja
lebih berat, beban jantung bertambah dan akirnya menyebabkan gagal jantung.
Akibat bertambahnya aliran darah paru, hipoksemia yang mengakibatkan
permiabilitas kapiler bertambah, retensi CO2 yang mengakibatkan
bronkokontriksi dan ‘metabolic rate’ yang bertambah, terjadinya edema paru.
Dengan terjadinya edema paru juga terjadinya gangguan ventilasi dan
oksigenisasi yang akhirnya dapat menimbulkan gagal nafas.
Pathway
Etiologi (bronkiolitis, status asmatikus, pneumonia)
6
Penurunan respon pernafasan
Kegagalan pernafasan ventilasi
Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
Hipoventilasi alveoli
Gangguan difusi dan retensi CO2
Hipoksia jaringan
Otak kardiovaskuler
paru-paru
Pusat pernafasan
Kejang, pusing, gelisah, penurunan curah jantung intoleransi aktivitas
hipoventilasi (tachipnea)
gagal jantung
Bradipnea
Gangguan
proses keluarga resti terjadi kematian
7
D. Manifestasi klinik
Umum : kelelahan, berkeringat
sianosis.
E. Pemeriksaan penunjang
Pengenalan dini gagal nafas sulit diketahui secara klinis, pemeriksaan
laboratorium yang terpenting untuk membantu diagnosa gagal nafas ialah
pemeriksaan analisa gas darah untuk mengetahui keadaan oksigenasi, ventilasi
dan keseimbangan asam basa, saturasi O2 dan pH darah.
Pada pemeriksaan BGA pada gagal nafas akan didapat Hipoksemia,
hiperkapnia, asidosis (respiratorik atau metabolik).
F. Pengkajian keperawatan.
a. Riwayat keluarga
Riwayat keluarga tentang alergi dan penyakit keturunan
Riwayat pasien tentang gangguan petnafasan yang baru diderita, terkena
infeksi, adanya alergi/iritasi, trauma.
b. Kaji keadaan dada
Kaji suara nafas dan suara nafas tambahan
Kaji adanya pembesaran anterior / posterior ukuran dada
Kaji peningkatan dan penurunan taktil fremitus
Kaji adanya retraksi otot supraklafikula, interkosta / subkostal
8
Kaji adanya hyperesonan (adanya distensi alveoli)
Kaji adanya ekspirasi yang memanjang.
c. Observasi pernafasan :
Frekuensi
Kaji adanya takipnue, normal, bradipnue
Kedalaman
Normal, terlalu lambat (hypopnea), terlalu dalam (hyperpnea)
Kelancaran
Kurang usaha, dypnea, ortopnea berhubungan dengan adanya retraksi
interkostal / substernal, adanya wheezing, pulsus paradoxus (tekanan
darah turun saat inspirasi dan tekanan darah naik dengan ekspirasi)
Labored breating
Terus menerus, intermitten, secara tiba – tiba, kelelahan dalam usaha
pernafasan.
Tanda – tanda infeksi
Peningkatan suhu tubuh, pembesaran nodus limfa, inflamasi membran
mukus, keluarnya cairan purulen dari hidung dan kuping, adanya sputum
yang purulen.
Batuk
Kaji karakteristik batuk (produktif/kering) kapan waktu terjadinya batuk
(hanya malam hari/setiap waktu), frekuensi batuk yang berkaitan dengan
aktivitas dan suhu.
Wheezing
Kapan terjadinya wheezing; saat inspirasi / ekspirasi, apakah
memanjang, terjadi secara tiba-tiba/berlahan-lahan.
Sianosis
Catat distribusi sianosis (periperal, daerah bibir, wajah), derajat, durasi,
keterkaitan dengan aktivitas.
Nyeri dada
9
Terjadi pada anak – anak catat lokasi, penyebaran ke leher/abdomen,
dalam/dangkal.
Sputum
Pasien anak – anak dapat mengeluarkan sputum pada bayi diperlukan
section untuk mendapatka sempel, catat volume, warna, bau, viskositas.
Adanya pernafasan yang buruk
Berhubungan dengan infeksi pernafasan.
d. Kaji tanda terjadinya hipoxia
o Hypotensi/hypertensi
o Dyspnea
o Bradikardi
o Sianosis : perifer / sentral
o Somnolen
o Stupor
o Coma
LAMPIRAN
10
A (Airway) : menguasai jalan nafas
B (Breathing): membuat nafas buatan
C (Circulation) : membuat aliran darah buatan
PENGKAJIAN
1. Jika curiga trauma kepala, jangan pindahkan atau gerakkan kepala/leher
anak.
Hindari memindahkannya kalau anak tidak dalam bahaya injuri lebih
lanjut, jika anda akan membalikkan anak gulingkan kepala dan torso
sebagai satu unit, dukung kepala dan leher untuk mencegah pergerakan
yang dapat menyebabkan injuri lebih lanjut.
2. Coba untuk membangunkan anak.
Tepuk anak dan panggil namanya dengan keras atau kibaskan ujung
kakinya dan lihat adanya respon / pergerakan.
3. Segera cari bantuan.
11
4. Jika anak tetap tidak berespon, mulai lakukan CPR segera dengan
membuka jalan nafas anak.
5. Jika ada orang lain bersama anda, minta untuk menelpon 118 (gawat
darurat) untuk minta bantuan.
Jika anda sendirian tetaplah memulai RJP secepatnya, tidak usah berhenti
untuk menelpon 118, lakukan RJP selama 1 menit, lalu telepon 118 gawat
darurat secepatnya.
12
B = BREATING (PERNAFASAN)
5. Jika mulut sudah bersih, kembalikan posisi kepala dan obserfasi dada
untuk mengetahui apakah anak mulai bernafas. Tempatkan telinga
penolong dekat dengan mulut anak dan lihat, dengarkan, rasakan nafas
anak selama 3 – 5 detik.
6. Jika anak tidak mulai bernafas, penolong harus memberikan bantuan
nafas pada anak.
a. Buka lebar mulut anak, tutup hidung dengan jari dan tutup mulut anak
dengan mulut anda.
b. Beri 2 tiupan pelan sekitar 1- 1 ½ detik lamanya, berhenti sebentar
untuk menarik nafas.
Setiap tiupan nafas harus cukup untuk mengangkat atau
mengembangkan dada.
7. Jika penolong tidak melihat pengembangan dada, kembalikan posisi
kepala dan coba lagi.
Setelah reposisi kepala, jika anda tetap tidak melihat pengembangan dada,
ikuti untuk perawatan anak tersedak.
8. Jika anak muntah, miringkan kepala dan bersihkan mulut dengan jari atau
dengan spuit balon.
C = CIRCULATION (SIRKULASI)
9. Setelah memberikan 2 tiupan nafas dan melihat pengembangan dada, jika
anak belum bernafas periksa nadi anak.
10. Tempatkan jari telunjuk dan jari tengah anda dengan ringan pada lengan
bagian dalam dekat tubuh anak. Rasakan selama 5 detik. Lakukan ini
sebelum kasus menjadi lebih gawat.
11. Jika terdapat nadi tetapi tidak ada pernafasan, teruskan berikan nafas
bantuan sampai anak mulai bernafas.
Pada banyi, anak 1 – 8 tahun, kecepatan kira-kira 1 kali nafas setiap 3
detik atau 20 kali per menit.
13
Bantuan pernafasan merupakan hal yang diperlukan agar dapat mulai
bernafas kembali.
Jika sudah dapat bernafas, lihat langkah nomor 18.
12. Lakukan RJP (kompresi jantung) jika tidak ada nadi.
13. Berikan posisi yang tepat untuk melakukan kompresi jantung.
Gunakan satu tangan untuk memegang kepala anak pada posisi yang
benar. Gunakan tangan lain, tarik garis imajinsi yang menghubungkan
putting anak dan letakkan 2 jari pada titik di bawah garis imajiner pada
tulang rusuk.
14. Gunakan jari tengah dan kelingking, tekan pada tulang rusuk dengan jarak
½ - 1 inci ulangi tekan 5 kali. Setiap setelah 5 kali kompresi berhenti dan
beri anak 1 kali bantuan nafas.
15. Tekan dada kurang lebih 100 kali per menit.
Untuk menghindari tidak terlalu cepat hitung 1, 2, 3, 4, 5 dikepala anda.
16. Setelah sekitar 1 menit, berhenti dan periksa anak untuk melihat apakah
anak mulai bernafas atau nadi muncul.
Panggil nomor darurat 118 jika anda sendiri.
Jika anda akan memindahkan anak untuk mendapatkan
bantuan/menghindari bahaya, usahakan untuk tidak menghentikan RJP
lebih dari 5 detik.
17. RJP dapat dihentikan jika setelah satu ini muncul :
a. Anak mulai bernafas dan detak jantung mulai kembali normal.
b. Anda digantikan oleh orang lain yang dapat melakukan CPR.
c. Anda memperoleh bantuan medis dan sudah dimulai tindakan lain.
d. Anda kelelahan.
14
dengan tungkai sebelah atas ditekuk lututnya dan istirahatkan pada
permukaan yang kuat dan rata.
Catat gambaran yang terlihat dan segera telepon 118.
1. Identitas
15
a.Nama : …………
b. Tempat/tgl. Lahir : ………..
c.Umur : …………
d. Jenis kelamin : …………
e.Nama orang tua : …………
f. Alamat : …………
2. Diagnosa medik : ………….
3. Anamnesa
a.Keluhan utama : …………
b. Alasan masuk RS : ……….
c.Riwayat penyakit sekarang : ………..
d. Riwayat pasien tentang gangguan pernafasan : …………
e.Riwayat penyakit dahulu : ………..
f. Riwayat penyakit keluarga :
Ada penyakit keturunan, yaitu : …………
tidak ada penyakit keturunan
4. Riwayat alergi
Obat Makanan
5. Riwayat imunisasi
BCG POLIO DPT HEPATITIS CAMPAK
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
6. Pemeriksaan fisik
a.Keadaan umum
1. Berat badan :
2. Tinggi badan :
3. Lingkar kepala :
b. Kesadaran
komposmentis nnn sopor
apatis soporo komatus
16
somnolen nn koma
c.TTV
1. temperature :
2. Nadi :
3. Pernafasan :
a. Frekuensi :
b. Kedalaman :
Zz normal hypopnea hypernea
c. Kelancaran :
Kurang usaha dypnea ortopnea
d. Labored breathing :
Terus – menerus intermiten tiba - tiba
e. Batuk :
1. karakteristik ( produktif / non produktif ) :
2. Frekuensi batuk :
3. Waktu terjadinya batuk ( hanya malam hari/setiap waktu ) :
f. Wheezing :
1. waktu terjadinya wheezing (inspirasi/ekspirasi) :
2. Apakah memanjang :
3. Terjadi secara tiba-tiba/berlahan-lahan :
g. Sputum :
1. Volume sputum :
2. Warna :
3. Bau :
4. Viskositas :
4. Tekanan darah :
d. Kulit
Sianosis turgor baik turgor jelek
Dingin panas
e.Hidung
17
Sekret peradangan kelainan
f. Dada
1. Inspeksi :
Postur :
Bentuk :
Kesimetrisan :
Ekspansi paru :
Retraksi interkostal :
2. Palpasi :
Kaji keadaan kulit :
Nyeri tekan :
Adanya massa :
Peradangan :
Kesimetrisan ekspansi :
Taktil fremitus :
3. Perkusi :
Resonan pekak hiperesonan bunyi timpani
4. Auskultasi :
Normal Ronchi wheezing
18