RM 2
RM 2
Rekam Medis adalah Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa. mengapa, bilamana, dan
bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi
yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta
merekam hasilnya.
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien,
hasil pemeriksaan , pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada
sarana kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh
para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatn kepada
pasien
Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang pasien selama perawatan atau selama
pemeliharaan kesehatan
6. MENURUT IDI
Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan
oleh pemberi pelayanan medis/ kesehatan kepada seorang pasien.
Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48
jam setelah pasien pulang atau meninggal.
Catatan : Tulisan yg dibuat oleh Dr/Drg ttg segala tindakan yg dilakukan kepada pasien dlm
rangka pemberian pelayanan kesehatan.
Dokumen : Catatan Dr/Drg dan / atau tenaga kesehatan tertentu, lap hasil pemeriksaan
penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambar pencitraan dan rekaman elektro diagnostik.
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun
tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu.
Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi. Tenaga
kesehatan tertentu misalnya : apoteker, perawat, bidan, fisioterapis, asisten apoteker,
pengatur gizi klinik, laboran, penata rontgen, penata elektromedik lainnya. Kegiatan
pelayanan kesehatan tertentu tersebut dinamakan kegiatan penunjang medis sedangkan
kegiatan pelayanan dokter dan dokter gigi adalah pelayanan medis.
Ø identitas pribadi : melekat pada pribadi pasien (nama, tgl lahir/umur, Jenis Kelamin, alamat,
status perkawinan)
Ø identitas sosial pasien : menjelaskan tentang Sosial Ekonomi Budaya (agama, pendidikan,
pekerjaan, orang tua, penanggung jwb pembayaran)
Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat
yaitu:
Dengan adanya kemajuan teknologi informasi kegunaan rekam kesehatan dapat dilihat
dalam 2 kelompok besar (Dick, Steen dan Dermer , 1997):
1. Bagi Pasien
☺ Bukti pelayanan
☺ Alokasi sumber
☺ Menangani pengeluaran
☺ Melaporkan pengeluaran
1. Edukasi
♥ Bahan pengajaran
2. Peraturan (regulasi)
3. Riset
♥ menilai teknologi
4. Pengambilan Keputusan
♥ Mengalokasikan sumber-sumber
5. Industri
Terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter,
profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.
Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapis wicara, terapis
pernapasan (respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi laboratorium medis.
Profesi medis lainnya yang membantu pelayanan klinis termasuk ahli farmasi, tenaga social,
ahli gizi, konsultan diet, psikolog, podiatris, dan khiropraktor.
Adalah pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam kesehatan dirinya
(perorangan/ individu pasien) untuk berbagai kepentingan.
2. Pengguna sekunder
Adalah pihak yang menggunakan rekam kesehatan perorangan secara sekunder serta tidak
menangani perawatan pasien secara langsung.
- Keuangan
Kelompok ini akan menelaah sejauh apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan
- Instansi penanggung
- Asuransi
c. Pengguna rekam kesehatan sekunder lainnya adalah kantor pasien, pengacara, periset atau
investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil kebijakan.
• Bukti proses
– Pelayanan kesehatan
– Pelayanan medis
– Pelayanan keperawatan
– Pelayanan kebidanan
– Pelayanan farmasi
• Sebagai dasar penghitungan
– Statistik
– Jasa (finansial)
Agar fungsi ini tercapai beragam metode dikembangkan secara efektif seperti melaksanakan
ataupun mengembangkan sejumlah system, kebijakan dan proses pengumpulan termasuk
penyimpanan secara mudah diakses disertai dengan keamanan yang baik.
Dengan menerapkan RKE secara penuh, berbagai fungsi tambahan lainnya dimungkinkan
sehingga semakin menjadikannya sebagai alat interaksi dalam memecahkan masalah klinis
dan pengambilan keputusan.
Kekuatan RKE :
- Memungkinkan akses informasi secara cepat dan mudah
- Memungkinkan adanya copy cadangan (duplikat) informasi yang dapat diambil bila yang asli
hilang atau rusak
- Memproses transaksi dalam jumlah besar dan sulit secara cepat
- Memungkinkan siap mengakses secara cepat untuk beragam sumber professional
- Memungkinkan mengakses secara lebih canggih dan dapat melihat rancang yang sesuai
dengan kehendak (customization)
Kelemahan RKE :
- Kurang stansarisasi
- Biaya.
RKE dianggap sebagai istilah masa depan yang dapat mewakili system informasi dengan
visi yang komprehensif yang akan menunjang semua jenis pemberi pelayanan dalam semua
bentuk pelayanan, termasuk bagi individu yang akan menggunakan rekamanan data/
informasi kesehatan pribadi. Berbagai fungsi RKE dimulai dari bentuk sederhana hingga
canggih, antara lain :
Fungsi utama rekam kesehatan sebagai penyimpan data dan informasi pelayanan
kesehatan pasien.
Menurut Insitute of Medicine (IOM, 1997) ada 6 unsur yang berkaitan dengan penyimpanan
yaitu :
1. Mudah di akses
Sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya dapat dibuka oleh
pihak yang berwenang.
2. Berkualitas
Informasi yang berkualitas menjadi prasyarat penting dalam menyimpang data rekam medis.
d. Analisa data : proses menterjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat
lunak yang digunakan.
3. Menjaga mutu keamanan (security)
Secara keseluruhan keamanan (security), privasi (privacy), kerahasiaan (confidentiality) dan
keselamatan (safety) adalah perangkat yang membentengi data/ informasi dalam rekam
kesehatan :
a. keamanan (security)
b. privasi (privacy)
hak seseorang untuk mengontrol akses informasi atas rekam kesehatan pribadinya
c. kerahasiaan (confidentiality)
proteksi terhadap rekam kesehatan dan informasi lain pasien dengan cara menjaga
informasi pribadi pasien dan pelayanannya.
d. keselamatan (safety)
4. Fleksibilitas
5. Dapat dihubungkan dengan berbagai sumber (connectivity)
6. Efisien
Perihal akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber dan efisiensi perlu
diperhatikan agar rekam kesehatan sesuai dengan tujuan.
Rekam kesehatan dapat berbentuk (format ) kertas maupun dikelola secara elektronis.
Rekam kesehatan dengan format kertas terdiri atas tiga variasi yaitu :
Sesuai dengan konsep “sumbernya” maka lembaran yang datang ke unit kerja MIK
dicermati asal-usul sumbernya dan di kelompokkan dalam kesatuannya.
Kesulitan : pembaca yang berwenang harus mencari tanggal yang sama dari setiap klinik
untuk memperoleh gambaran lengkap tentang kondisi pasien.
Memberikan keleluasaan kepada dokter untuk menentukan setiap problem klinis pasien
Informasi masalah di tata dalam empat komponen :
Setiap masalah kesehatan pasien diberi nomor kode khusus dan setiap laporan dan
informasi klinis yang berkaitan dengan masalah akan ditempatkan pada nomor masalah
yang sama. Informasi dalam daftar masalah menggambarkan masa lalu, sekarang, kondisi
social, psikologi, masalah medis.
b. Komponen kedua berupa seperangkat data pasien sebagai basis (pangkalan) data yang
meliputi riwayat penyakit terdahulu dan sekarang, adanya pemeriksaan fisik dan hsil temuan
laboratorium.
c. Komponen ketiga adalah rencana awal suatu pelayanan (initial care plan) yang meliputi
berbagai uji, tindakan atau prosedur pemeriksaan dan pengobatan lainnya.
3) Edukasi kepada pasien yang berisi rencana untuk membantu pasien tentang apa yang harus
di lakukannya.
Dalam metode penulisan secara sistematis yang dikenal dengan sebutan SOAP
- Subjektif : mencatat sesuai dengan pernyataan pasien dan gejala
- Objektif : temuan dicatat secara objektif seperti hasil laboratorium, hasil uji dan observasi serta
temuan dari pemeriksaan fisik
- Analisis : mengkaji dan menilai berdasarkan temuan dan observasi
- Perencanaan (Plan) : catatan harus menggambarkan tentang rencana pelayanan selanjutnya
atau merevisi pelayanan yang telah diberikan
Kelemahan dalam RKM adalah penggunaan nomor masalah yang inkonsisten atau tidak
ajeg pada pendokumentasian.
3. Format rekam kesehatan yang integrasi (RKI) (integrated health record format)
Semua lembaran formulir ditata dalam urutan kronologis yang ketat dan formulir yang
dihasilkan oleh berbagai unit kerja yang berbeda digabungkan.
Kegunaan bentuk RKI adalah memudahkan pemberi pelayanan kesehatan untuk mengikuti
pemberi pelayanan dan pengobatan pasien.
Kerahasiaan rekam medis diatur dalam UU Praktik Kedokteran pasal 47 ayat (2) yang
menyatakan bahwa “ rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter/
dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan”. Dalam pasal 11 Peraturan
Pemerintah No. 10 tahun 1966 tentang wajib Simpan Rahasia kedokteran, selanjutnya pasal
1 PP yang sama menyatakan bahwa “ yang dimaksud dengan rahasia kedokteran adalah
segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaan dalam lapangan kedokteran.
Professional MIK adalah salah satu tenaga kesehatan yang mengemban wajib simpan
rahasia kedokteran.
1) Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien
dengan izin tertulis pasien.
2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin
pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Dengan melihat hal diatas dan mengingat kode etik rumah sakit adalah menjadi
tanggungjawab sarana pelayanan kesehatan untuk menyediakan tempat yang cukup dan
memadai bagi penyimpanan dokumen rekam medis agar aspek privasi, kerahasiaan dan
keamanan dokumen dapat terjamin.
Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang
identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi
dalam dua kelompok data yaitu:
Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan
laboratorium, rontgen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential)
sehingga tidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan
kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang
memaksa dibukanya informasi tersebut.
Data/ informasi klinis yang terakumulasi dalam rekam kesehatan merupan basis data (data
base) yang dibedakan dalam jenis data yang diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga
menghasilkan beragam data/ informasi
2. Data administratif:
Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang :
- Nama lengkap
- Jenis kelamin
- Status pernikahan
Psl 2 : RM harus dibuat tertulis, lengkap, jelas pada kertas atau elektronik (aturan secra RKE ada
peraturan tersendiri – blum jadi)
Isi RM bencana
Pelayanan medis di ambulan/ pengobatan masal sama seperti UGD dan disimpan di
pelayanan kesehatan yang merawat.
Isinya : identitas, diagnosis + indikasi, ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut, nama, tanda tangan dokter/ dokter gigi
6 hal :
- Wajib membuat RM
- Segera, lengkap
- Pencatatan dan pendokumentasian semua pelayanan pasien
- Pembetulan
Psl 10 : informasi jaga kerahasiaan, dapat dibuka untuk hal tertentu, permintaan tertulis
Psl 11 : Isi RM dibuka oleh dokter/gigi dengan izin pasien berdasarkan perundang-undangan,
pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat paparkan isi RM tertulis/langsung sesuai
undang-undang tanpa ijin pasien
Psl 12 : (1). RM milik sarana pelayanan kesehatan (2). Isi milik pasien (3) dalam bentuk ringkasan
(4). Isi ringkasan dapat diberikan, dicatat, copy pasien/ kuasa/ persetujuan tertulis pasien/
keluarga.
Psl 14 : pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggungjawab jika hilang, rusak, pemalsuan
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap RM
Psl 15 : sesuai organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan.
Psl 16 : kadinkes prop, kab/ kota membina meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
Psl 17 : pembinaan , pengawasan (a) teguran, (b) teguran lisan sd (c) pencabutan ijin
Psl 18 : dokter/ dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan paling lambat 1
tahun terhitung tanggal ditetapkan
Dikeluarkannya Undang-Undang Praktik Kedokteran no. 29 tahun 2004 à arti penting, peran
perekam kesehatan serta eksistensinya terutama: dibidang kesehatan, hukum, pendidikan ..
smkin diperhatikan oleh masyarakat maupun oleh berbagai pihak yang membutuhkan.
Banyak hal2 yang tersirat didalam undang2 tersebut yang berkaitan dengan rekam medis
(lihat Bagian II Bab 9).
vi. Pasal51 : kewajiban dokter dan dokter gigi untuk merahasiakan segala sesuatu tentang
pasien.
viii. Pasal 79 : sanksi pidana bila dokter dan dokter gigi tidak membuat rekam medis.
• SK Menkes No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit
– Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi
dan menghormati hak pasien.
– Tenaga kesehatan, untuk kepentingan pembuktian, dapat dilakukan tindakan medis terhadap
seseorang dengan memperhatikan kesehatan dan keselamatan yang bersangkutan.
– Ketentuan mengenai standar profesi dan hak-hak pasien sebagaimana dimaksud dalam Ayat
(2) ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah.