Menyatakan bahwa kami benar - benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG ukuran 3 Kg
kepada konsumen LPG Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama satu bulan periode laporan berikut :
Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya. Kami bersedia dikenai
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 Kg
bersubsidi.
NB : (Formulir dapat diperbanyak untuk diisi dan dapat ditulis secara manual)