LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR/PANGKALAN

LPG 3KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 Kg : KUKUH RIANTO

No. Registrasi Pangkalan : 453171889246012
Alamat : KARANGENDEP RT 01 / RW 01
Periode Pelaporan : Bulan April tahun 2019
Agen Penyuplai : PT SATRIA INDO SUKSES

Menyatakan bahwa kami benar - benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG ukuran 3 Kg
kepada konsumen LPG Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama satu bulan periode laporan berikut :

Jumlah Stok Awal bulan : 0 Tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : 720 Tabung isi
Jumlah Penyalur : 720 Tabung isi
Jumlah Stok Akhir bulan : 0 Tabung isi
Terbilang : Nol

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya. Kami bersedia dikenai
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 Kg
bersubsidi.

Banyumas, 30 April 2019 Mengetahui,

Pangkalan Agen LPG 3 Kg
PT SATRIA INDO SUKSES

KUKUH RIANTO DIAN PRATIWI

Lembar 1 : Untuk Agen

Lembar 2 : Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi - Migas
Lembar 3 : Untuk Pangkalan

NB : (Formulir dapat diperbanyak untuk diisi dan dapat ditulis secara manual)