TUGAS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PERTEMUAN 12

Nama : Ni Made Pasmiari

Nim : 17061008

Kelas/Semester : B/VI

Fakultas : Keperawatan

Dosen Pengajar : Johanis Kerangan,S.Kep.,Ns.,M.Kep.

Video tutorial terkait prosedur pelaksanaan Initial Assessment meliputi:

a. Denger :
 Aman diri : yaitu seorang penolong atau perawat memakai alat pelindung
diri/APD seperti masker, handscone
 Aman pasien : yaitu melihat kadaan pasien apakah ada indikasi cidera fraktur
servikal
 Aman lingkungan : yaitu mengamankan pasien dan diri kita dari lingkungan
sekitar yang membahayakan
b. Respon :
Kita harus cek status kesadaran korban dengan menggunakan konsep AVPU
 A : Alert/sadar (klien atau korban dapat dikatakan sadar apabila dapat berorientasi
terhadap tempat, waktu dan orang)
 V : Verbal/respon terhadap suara (korban atau klien dalam keadaan disorientasi
namun masih bisa diajak bicara)
 P : Pain/respon terhadap nyeri (korban/klien hanya berespon terhadap nyeri)
 U : Unresponsive/tidak sadar (tentukan kesadaran korban apakah berada dalam
keadaan alert, verbal, pain, unresponsive)

PRIMARY SURVEY :
c. Airway : Jalan napas
1. Pegang bahu (servical control)
2. Evaluasi suara napas
3. Jika di inspeksi suara napas gargling, siapkan suction
4. Setelah itu pasangkan neck colar
5. Setelah itu evaluasi suara napas, jika suara napas bebas berarti Airway celar
d. Breathing : Pernapasan
 Inspeksi : untuk melihat ekspansi pernapasan
 Auskultasi : untuk memastikan masuknya udara kedalam paru
 Perkusi : untuk menilai adanya udara/darah didalam rongga pleura
 Palpasi : untuk mengetahui apakah ada kelainan pada dinding dada yang mungkin
dapat menganggu ventilasi
Hipoksia dapat terjadi akibat ventilasi yang tidak adekuat dan kurangnya oksigen di
jaringan. Setelah dibebaskan airway kualitas dan kuantitas ventilasi harus dievaluasi
dengan cara lihat, dengar, dan rasakan. Jika tidak bernapas maka segera diberikan
ventilasi buatan. Jika penderita bernapas perkirakan kecukupan bagi penderita. Perhatikan
gerakan nafas dada dan dengarkan suara napas penderita jika tidak sadar. Frekuensi nafas
atau Respiratory Rate (dewasa) dapat dibagi menjadi:
RR < 12 x/menit : sangat lambat
RR 12-20 x/menit: normal
RR 20-30 x/menit: sedang cepat
RR > 30 x/menit: abnormal (menandakan hipoksia, asidosis, atau hipoperfusi)
Untuk lebih akurat kondisi breathing sebaiknya pasang pulse oksimetri untuk
mengetahuai jumlah saturasi oksigen, normalnya > 95%.

e. Circulation
 Tingkat kesadaran. Jika terjadi penurunan darah, perfusi otak dapat berkurang,
sehingga akan mengakibatkan penurunan kesadaran
 Warna kulit. Warna kulit dapat membantu diagnosan hipovolemia
 Nadi. Nadi yang besar seperti arteri karotis, arteri femoralis harus diperiksa
bilateral, agar dapat mengetahui kekuatan, kecepatan, dan irama nadi. Jika nadi
kecil dan kuat biasanya pada pasien syok

f. Disability
Setelah dilakukan Airway, Breathing, dan Circulation selanjutnya dilakukan adalah
memeriksa status neurologi harus dilakukan yang meliputi:
Tingkat kesadaran dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS adalah skala
yang penting untuk evaluasi pengelolaan jangka pendek dan panjang penderita trauma.
Pengukuran GCS dilakukan pada secondery survey, hal ini dapat dilakukan jika petugas
memadai.
Penilaian tanda lateralisasi: pupil (ukuran, simetris dan reaksi terhadap cahaya, kekuatan
tonus otot (motorik). Pemeriksaan pupil berperan dalam evaluasi fungsi cerebral. Pupil
yang normal dapat digambarkan dengan PEARL (Pupils, Equal, Round Reactive to
Light) atau pupil harus simetris, bundar dan bereaksi normal terhadap cahaya.

g. Exposure
 Buka pakaian penderita untuk memeriksa cedera agat tidak melewatkan memeriksa
seluruh bagian tubuh terlebih yang tidak terlihat secara sepintas. Jika seluruh tubuh telah
diperiksa, penderita harus ditutup untuk mencegah hilangnya panas tubuh. Walaupun
penting untuk membuka pakian penderita trauma untuk melakukan penelaian yang
efektif, namun hipoteria tidak boleh dilupakan dalam pengelolaan penderita trauma.

Definitive care
- Setelah penderita stabil kirim kerumah sakit atau dokter pribadi
- Jangan melakukan pemeriksaan yang tidak perlu
- Pergunakan waktu untuk resusitasi
- Kesadaran menurun, sesak napas
- Dari paha tamp[ak tulang menonjol, dan mengeluiarkan darah

h. Folley Catheter : Monitor Urine Output

Pemasangan foley cateter untuk evaluasi cairan yang masuk.input cairan harus dievalusi
dari hasil output cairan urine, output urine normal. Namun pemasangan cateter tidak
dapat dipasang pada penderita adanya hematoma skrotum, perdarahan dari OUE
(Orifisium Uretra Eksternal) , dan pada rektal touch (RT) prostat melayang tidakl teraba.

i. Gastric Tube : Pencegahan Aspirasi Isi Gaster

Pemasangan kateter lambung dimaksudkan untuk mengurangi distensi lambung dan
mencegah aspirasi jika terjadi muntah sekaligus mempermudah dalam pemberian obat
atau makanan. Kontraindikasi pemasangan NGT adalah untuk penderita yang mengalami
fraktur basis crania atau diduga parah, jadi pemasangan kateter lambung melalui mulut
atau OGT.

j. Heart Monitor : Observasi Irama Jantung

Yaitu melakukan pemasanganm EKG, dapat di pasang pada psien yang memiliki riwayat
jantung atau saat pasien terkena aryus listrik dan lakukan re-evaluasi ABCDEFGH.

SECONDARY SURVEY :

k. Pemeriksaan Head To Toe Terfokus

 Pemeriksaan fisik :
1. Pemeriksaan kondisi umum menyeluruh
 Posisi saat ditemukan
 Tingkat kesadaran
 Sikap umum, keluhan
 Trauma, kelainan
 Keadaan kulit
 Periksa kepala dan leher
  Rambut dan kulit kepala Perdarahan, pengelupasan, perlukaan, penekanan
 Telinga Perlukaan, darah, cairan
 Mata Perlukaan, pembengkakan, perdarahan, reflek pupil, kondisi kelopak mata,
adanya benda asing, pergerakan abnormal
 Hidung Perlukaan, darah, cairan, nafas cuping hidung, kelainan anatomi akibat
trauma
 Mulut Perlukaan, darah, muntahan, benda asing, gigi, bau, dapat buka mulut/
tidak
 Bibir Perlukaan, perdarahan, sianosis, kering
 Rahang Perlukaan, stabilitas, krepitasi
 Kulit Perlukaan, basah/kering, darah, suhu, warna
 Leher Perlukaan, bendungan vena, deviasi trakea, spasme otot, stoma, stabilitas
tulang leher

 Periksa dada Flail chest, nafas diafragma, kelainan bentuk, tarikan antar iga, nyeri
tekan, perlukaan (luka terbuka, luka mengisap), suara ketuk/perkusi, suara nafas
 Periksa perut Perlukaan, distensi, tegang, kendor, nyeri tekan, undulasi
 Periksa tulang belakang Kelainan bentuk, nyeri tekan, spasme otot
 Periksa pelvis/genetalia Perlukaan, nyeri, pembengkakan, krepitasi, inkontinensia
 Periksa ekstremitas atas dan bawah Perlukaan, angulasi, hambatan pergerakan,
gangguan rasa, bengkak, denyut nadi, warna luka. BTLS : bentuk, tumor, luka,
sakit.

l. Finger In Every Orifice (Colok semua lubang abnormal)

pemeriksaan ini di lakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki, dari depan sampai
belakang dan setiap lubang di masukan jari. Pemeriksaan ini hanya bisa di lakukan
apabila penderita telah stabil. Keadaaan stabil yang di maksud yaitu keadaan penderita
sudah tidak menurun mungkin masih dalam keadaan syok tetapi tidak betambah berat.
 Hidung
 Mulut
 Telinga
 Anus

m. Vital Sign
Rangkaina pemeriksaan klinis pertama adalah evaluasi tanda-tanda vital pasien. Dasar
triase pasien dalam perawatan daryratr/perawatan cepat atau ruang gawat darurat adalah
pada tanda-tanda vital mereka karena memberitahu dokter tingkat kekacauanyang terjadi
dari baseline. Penyedia layanan kesehatan harus memahami berbagai proises fisiologis
dan patologis yang mempengaruhi serangkaian pengukuran ini dan interpretasinya yang
tepat.
 Takanan darah
 Frek nadi
  Frek nafas
 Suhu

n. Anamnesis (KOMPAK/SAMPLE)
KOMPAK :
K : keluhan
O : obat
M : makanan
P : penyakit
A : alergi
K : kejadian
Anamnesis juga harus meliputi anamnesis AMPLE. Riwayat AMPLE di dapatkan dari
penderita, keluarga ataupun petugas pra-RS yaitu :
A : alergi
M : medikasi/obat-obatan
P : penyakit sebelumnya yang diderita (misalnya hipertensi, DM)
L: last meal (terakhir makan jam berapa)
E : events, yaitu hal-hal yang bersangkutan dengan sebab dari cidera

o. Pemeriksaan Penunjang
Pada secondary sekunder pertimbangkan perlunya di adakan pemeriksaan tambahan
seperti foto tambahan, CT-scan, USG ,endoscopi dan laboratorium radiologi.

p. Rujuk
Bila cedera penderita terlalu sulit untuk dapat ditangani, penderita harus dirujuk. Proses
rujukan ini harus dimulai saat alasan untuk merujuk ditemuka, karena menunda rujukan
akan meninggikan morbiditas dan mortalitas penderita.

Sumber Youtube:
https://youtu.be/uDRBNe1RJ34