Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KOMITE

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

PERIODE JANUARI – MARET 2019


KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmatnya Laporan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Kabupaten Way Kanan telah dapat diselesaikan.
Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harus dipenuhi adalah
meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di rumah sakit agar pengelolaan rumah
sakit menjadi lebih efektif dan efisien.
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Zainal Abidin Pagaralam disusun
berdasarkan program kerja yang telah disepakati bersama oleh direktur dan seluruh stake holder
yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan nantinya diharapkan
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada.
Akhir kata, semoga Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Zainal Abidin
Pagaralam ini bermanfaat dan dapat digunakan sebagai rujukan bagi pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatam pasien di RSUD Zainal Abidin Pagaralam yang bermuara
peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Amin.

Blambangan Umpu, 1 April 2019

Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam


Kabupaten Way Kanan

dr. BURHANUDDIN, Sp.B


NIP 19710326 200212 1 003

SAMBUTAN KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas rahmatnya Laporan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Zainal Abidin Pagaralam telah dapat diselesaikan.
Laporan ini disusun sebagai implementasi dari Program Kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSUD Zainal Abidin Pagaralam dan berisikan hasil kerja berupa riset
yang dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Zainal Abidin Pagaralam
selama triwulan I tahun 2019 ini yang nantinya dapat menjadi acuan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit di triwulan berikutnya.
Demikianlah sambutan kami, dengan disusunnya Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ini ini semoga kita dapat meningkatkan mutu layanan RSUD Zainal Abidin Pagaralam.

Blambangan Umpu, 1 April 2019

Ketua Komite Mutu RSUD Zainal Abidin Pagaralam


Kabupaten Way Kanan

dr. MELANIA DESSY SAVITRI


NIP 19711228 200212 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN


RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
Jl. Raya Lintas Sumatera, Kampung Negeri Baru, Kecamatan Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
email : rsudwaykanan@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
ZAINAL ABIDIN PAGARALAM KABUPATEN WAY KANAN
Nomor : 800/……../V.06-WK/IV/2019

TENTANG

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


PERIODE JANUARI - APRIL 2019
RUMAH SAKIT UMUM ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM

Menimbang : a. bahwa RSUD Zainal Abidin Pagaralam selalu berupaya untuk


meningkatkan kualitas pelayanan sesuai standar kesehatan dan harapan
masyarakat;
b. bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di RSUD Zainal
Abidin Pagaralam merupakan upaya perbaikan mutu melalui pendekatan
komprehensif terhadap pemenuhan indikator mutu rumah sakit;
c. bahwa dalam perbaikan mutu di rumah sakit sangat diperlukan suatu
kebijakan yang menjadi acuan agar terwujud kelancaran, ketertiban,
efektifitas, dan efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi
tenaga kesehatan dan memberi kepuasan bagi masyarakat;
d. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a, b, dan c diatas,
dipandang perlu disusun Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan penetapannya dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang


Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun 2017
tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Kesehatan;
7. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)
Kementerian Kesehatan RI Edisi III 2015;
8. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Patient Safety Incident
Report) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2015;
9. Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 14 tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Minimal RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way
Kanan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam
Kabupaten Way Kanan tentang Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten
Way Kanan.

PERTAM : Laporan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Laporan Peningkatan
A Mutu dan Keselamatan Pasien yang disusun oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam Kabupaten Way Kanan.
KEDUA : Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab merencanakan,
menyusun, melakukan monitoring, dan evaluasi terhadap semua hasil
kegiatan yang termuat dalam Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien ini.
KETIGA : Tujuan pemberlakuan keputusan ini adalah tercapainya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit sesuai standar, dan sesuai program
kerja yang ditetapkan.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat
kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : BLAMBANGAN UMPU


PADA TANGGAL : 1 OKTOBER 2018
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN

dr. BURHANUDDIN, Sp.B


NIP 19710326 200212 1 003

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan misi Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way
Kanan untuk menjadi Rumah Sakit yang memberikan pelayanan profesional, bermutu,
mandiri dan berdaya saing tahun 2021, RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way
Kanan telah mencanangkan untuk menjadi rumah sakit yang terakreditasi berdasarkan
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit versi 2018 pada tahun 2019 ini. Untuk mencapai
tujuan tersebut, RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi. Kegiatan
ini dilakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan
sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Kabupaten Way Kanan menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar
Quality Improvement and Patient Safety (QPS). Berdasarkan standar QPS 3, dapat
diklasifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut: 10 indikator area klinik (indikator
ke 11 yakni riset klinis tidak dapat diterapkan karena RS belum mempunyai LitBang dan
juga bukan merupakan RS Pendidikan), 9 indikator area manajemen, 6 indikator sasaran
keselamatan pasien.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing, pemantauan
juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat penting untuk
memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus
≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Dalam pemaparan ini juga akan dilakukan benchmark hasil pemantauan indikator RSUD
Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan dengan standar nasional (yang sebagian
besar ditetapkan dalam SPM).
Laporan ini dibuat dengan perkembangan antara data hasil pemantauan indikator mutu yang
diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari – Maret 2019 yang nanti akan
dibandingkan (benchmarking) dengan bulan April - September 2019 dan akan berlanjut
dengan evaluasi triwulanan sampai akhir Desember 2019. Indikator yang dilihat
perkembangannya berjumlah 26 indikator. Hal ini dilakukan untuk mempersiapkan data yang
akurat sejak tahun 2019 dalam melihat perkembangan kualitas pelayanan rumah sakit secara
umum sesuai indikator yang ditetapkan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Zainal Abidin
Pagaralam Kabupaten Way Kanan.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way
Kanan melalui pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja
dari bulan Januari - Maret 2019 yang nantinya akan dibandingkan (benchmarking)
dengan dengan bulan April - September 2019 dan berlanjut dengan evaluasi
triwulanan sampai akhir Desember 2019 di tiap-tiap unit kerja terkait referensi dari
Standar Pelayanan Minimal (SPM ) Kemenkes RI.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamatan
pasien (IKP-RS).
c. Didapatkannya rekomendasi dari governing body (Dewan Pengawas) mengenai
program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Zainal Abidin
Pagaralam Kabupaten Way Kanan.

BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
JANUARI - MARET TAHUN 2019

A. KEGIATAN POKOK
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan persiapan pemantauan indikator mutu dimulai pada
Januari - Maret 2019, selanjutnya dilakukan kegiatan pemantauan indikator mutu pada April
- Juni 2019 dan dilanjutkan secara berkesinambungan selama tiga bulan sekali. Pada laporan
ini akan disampaikan laporan Januari - Maret 2019 yang dibandingkan dengan data April -
Juni 2019.
Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:
1. Indikator Area Klinis
Penanggung
No Indikator Judul Indikator
Jawab (PJ)

1 Asesmen Awal Kelengkapan asesmen perawat di IGD IGD

Waktu tunggu hasil pemeriksaan


Pelayanan Kepala Instalasi
2 laboratorium (klinik rutin) rawat
Laboratorium Laboratorium
jalan maksimal 150 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
Pelayanan Kepala Instalasi
3 foto untuk pasien rawat jalan maksimal
Radiologi Radiologi
3 jam
Kelengkapan pengisian dokumen Kepala Instalasi
4 Prosedur Bedah rekam medis kamar operasi oleh Kamar
dokter Operasi

Penggunaan Penulisan resep obat sesuai


Kepala Instalasi
5 antibiotik dan formularium nasional dan formularium
Farmasi
pengobatan lainnya rumah sakit oleh dokter
Kesalahan obat dan
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Kepala Instalasi
6 kejadian nyaris
Pemberian Obat Farmasi
cedera

Tidak adanya komplikasi anestesi


Penggunaan anestesi Kepala Instalasi
7 karena over dosis, Reaksi anestesi, salah
dan sedasi Kamar Operasi
penempatan anastesi endotracheal tube

Penggunaan darah Kepala Instalasi


8 Kejadian Reaksi tranfusi darah
dan produkdarah Pelayanan Darah
Kelengkapan pengisian Rekam Medik
Ketersediaan isi dan
24 jam sejak selesai pelayanan rawat Ka Instalasi
9 penggunaan rekam
inap mencakup identitas pasien, Rekam Medik
medis pasien
riwayat keluar masuk dan resume
Pencegahan dan
pengendalian,
Kepatuhan hand hygiene oleh
10 pengawasan Ketua Komite PPI
perawat
serta pelaporan
infeksi

2. Indikator Area Manajemen

Penanggung
No Indikator Judul Indikator
Jawab (PJ)
Pengadaan rutin alat
kesehatan dan obat-obatan Kepala Instalasi
1 Kekosongan stok obat esensial
penting bagi pasien yang Farmasi
dibutuhkan
Pelaporan aktivitas
Ketepatan pengiriman laporan
yang diwajibkan Kepala Bidang
2 bulanan ke Dinas Kesehatan
oleh peraturan Pelayanan Medik
Kabupaten Way Kanan
perundang - undangan
Kejadian pasien pulang atas Kepala Instalasi
3 Manajemen Risiko
permintaan sendiri Rawat Inap

Manajemen Kepala Ruangan


4 Utilisasi ruang VIP
Penggunaan Sumber Daya VIP

Harapan dan Kepuasan Tingkat kepuasan pasien terhadap


5 Manajemen RS
pasien dan keluarga pasien RSUD Zainal Abidin Pagaralam

Harapan dan Kepuasan Tingkat kepuasan staf terhadap Sub Bagian


6 Kepegawaian
Staf pelayanan kepegawaian

Pencegahan & pengendalian


peristiwa yang
7 membahayakan keselamatan Kejadian Tertusuk Jarum Tim K3RS
pasien, keluarga pasien, &
staf

Demografi dan diagnosis Trend 10 besar diagnosis dan data Kepala Instalasi
8
klinis pasien demografi yang bersangkutan Rekam Medik

Kecepatan waktu pemberian


9 Manajemen keuangan informasi tentang tagihan pasien Kabag Keuangan
rawat inap maksimal 2 jam

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Penanggung
No Indikator Judul Indikator
Jawab (PJ)
Ketua Komite
Ketetapan identifikasi Ketepatan memakai gelang
1 Keselamatan
pasien identitas pasien
Pasien
Meningkatkan Kepatuhan dokumentasi komunikasi
2
komunikasi efektif via telepon

3 Meningkatkan keamanan Kepatuhan pemberian label obat high


obat – obatan yang perlu alert oleh farmasi
kewaspadaan tinggi
Kepastian tepat, tepat Kepatuhan pelaksanaan prosedur
4 prosedur, tepat pasien Site
operasi Marking sebelum tindakan operasi

Persentase kepatuhan petugas


Pengurangan resiko infeksi kesehatan dalam melakukan
5
terkait pelayanan kesehatan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen

Pengurangan risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan


6
pasien jatuh rawat inap di rumah sakit

B. KEGIATAN
1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Zainal
Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan, sesuai dengan Keputusan Direktur;
2. Menetapkan personalia Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Kebijakan, Pedoman,
Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan dengan Keputusan Direktur.
3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Kabupaten Way Kanan kepada seluruh staf di seluruh unit kerja yang ada di rumah sakit.
4. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing masing instalasi /
unit kerja.
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. CARA MELAKUKAN KEGIATAN


1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing bagian /
unit.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

D. JADWAL KEGIATAN
1. Menetapkan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan Keputusan Direktur, pada
bulan Januari 2019.
2. Menetapkan Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, sesuai dengan
Keputusan Direktur serta Dewan Pengawas RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten
Way Kanan pada bulan Januari 2019.
3. Menetapkan Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Kabupaten Way Kanan pada bulan Januari 2019..
4. Melakukan sosialisasi kepada seluruh staf di unit kerja tentang indikator mutu yang
dipantau tahun 2019, dilakukan pada bulan Februari 2019.
5. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing bagian /
unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA
(Plan, Do, Study, Action) oleh Penanggung jawab Pengumpul Data indikator mutu rumah
sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan.
6. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
bersinambungan.
7. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan setiap
bulan).
8. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu ke unit
kerja terkait setiap tiga bulan.
9. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
setiap tiga bulan.

E. PENCATATAN DAN PELAPORAN


Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi
dan analisa oleh Penanggung jawab Pengumpul Data. Hasil analisis tersebut kemudian
dilaporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM).
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu Terintegrasi dan
dikumpulkan di Unit Penjaminan Mutu (UPM) dengan dilengkapi laporan tindak lanjut
program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang
ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan
Unit Penjaminan Mutu (UPM) setiap bulan selambat – lambatnya minggu pertama bulan
berikutnya.
Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu dan dikumpulkan
di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan dilengkapi dengan laporan Improvement
Program dengan teknik PDCA.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan
dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping
itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan
unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan
kepada Direktur.