Anda di halaman 1dari 24

PROGRAM KERJA

KOMITE PENINGKATAN MUTU


DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM


KABUPATEN WAY KANAN
2019
BAB I
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
Selama ini yang sering menjadi keluhan rumah sakit adalah bagaimana
mengimplementasikan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan baik.
Sulitnya rumah sakit dalam melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berawal dari pemahaman yang belum optimal dan juga ketersediaan tenaga yang konsen terhadap
data.
Upaya peningkatan mutu adalah merupakan perbaikan kualitas secara terus menerus,
perbaikan yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS dan manajemen mutu total.
Namun harus diakui mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Karena itu untuk pengukuran mutu
memerlukan indikator yang dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi.
Ruang lingkup peningkatan mutu pelayanan rumah sakit meliputi :
1. Pengukuran mutu dengan menggunakan indikator kunci / indikator prioritas baik di area
klinis, area manajemen maupun di area sasaran keselamatan pasien.
2. Pengukuran mutu/penilaian kinerja di unit kerja yang lebih dikenal dengan istilah standar
pelayanan minimal di lingkup pemerintah.
3. Penilaian kinerja individu baik untuk staf klinis maupun non klinis
4. Standarisasi asuhan klinis yang meliputi Patient center care, integrasi pelayanan dan
pelaksanaan panduan praktik klinis dan clinical pathway.
Selain itu, Akreditasi rumah sakit di Indonesia wajib dilaksanakan berdasarkan pasal 40
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yaitu :
“dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali oleh lembaga independen yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan.”
Sehingga Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) merasa perlu untuk meningkatkan mutu
standar akreditasi yang sudah digunakan KARS sejak tahun 2012 dengan mereview standar
akreditasi versi 2012 dan memperbaiki standar tersebut sehingga menjadi lebih mudah dipahami
dan diterapkan oleh rumah sakit di Indonesia. Standar tersebut adalah Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit Edisi I, yang mewajibkan RS melaksanakan upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
Berdasarkan hal tersebut maka disusunlah Pedoman Kerja Komite PMKP RSUD Zainal
Abidin Pagaralam untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

II. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS


A. Tujuan Umum :
Meningkatkan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien di RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
B. Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan Mutu Pelayanan Klinis
2. Meningkatkan Mutu Manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien

III. TUGAS POKOK


a. Motor penggerak penyusunan program PMKP RS
b. Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c. Memfasilitasi dan terlibat dalam pemilihan prioritas perbaikan pelayanan RS
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indikator mutu unit dan supervisi
pengumpulan data
e. Menyusun profil indikator mutu prioritas RS dan bersama-sama dng unit menyusun profil
indikator mutu unit,
f. Menetapkan metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan
dari seluruh unit kerja di rumah sakit
g. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan bagaimana alur
data dan pelaporan dilaksanakan
h. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan menyampaikan masalah
terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
i. Terlibat secara penuh dalam kegiatan Diklat PMKP.
j. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah - masalah mutu secara rutin kepada
semua staf.
k. Menyusun Pedoman Peningkatan Mutu, Pedoman Keselamatan Pasien serta Pedoman
Budaya Keselamatan dan Sistem Manajemen Data.
l. Menerima data IKP dan insiden terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit dan
memfasilitasi analisis data dengan membentuk tim adhoc.

IV. KEANGGOTAAN
Keanggotaan Komite PMKP terdiri dari Direktur dan Kepala Bidang Medis RS sebagai
Pelindung dan Pembina, dengan anggota yang terdiri dari wakil setiap unit kerja / pelayanan,
mewakili profesi klinis : dokter spesialis, dokter umum, perawat, bidan, fisioterapis, nutrisionis,
dan profesi penunjang klinis : ahli teknologi laboratorium medis dan radiografer.

V. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2013 Tentang Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah
Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK III/2008 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.
13. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rumah Sakit. Direktorat Jendral Bina Upaya
Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI. 2012
14. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS) 2015
15. Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways dalam Asuhan
Terintegrasi sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012, Edisi I 2015.
BAB II
PENGORGANISASIAN KOMITE (PIMPINAN DAN STAF)

I. VISI, MISI DAN FALSAFAH, NILAI (VALUE)


A. VISI
Menjadi Rumah Sakit yang memberikan pelayanan profesional, bermutu, mandiri, dan berdaya
saing.

B. MISI
1. Meningkatkan jumlah dan kualitas sumber daya manusia (SDM) Rumah Sakit yang
profesional untuk menunjang pelayanan
2. Menciptakan lingkungan kerja yang aman dan nyaman
3. Meningkatkan Sisitem Informasi dan Manajemen Rumah Sakit yang akuntabel
4. Mengelola seluruh sumber daya secara transparan, efektif dan akuntabel
5. Memberikan pelayanan kesehatan bermutu dan terjangkau dan berorientasi pada kepuasan
pasien.

C. NILAI DASAR
Tujuan pembangunan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way
Kanan pada Tahun 2015-2020 merupakan implementasi dari misi yaitu:
1. Pelayanan kesehatan rujukan dan mengembangkan pelayanan kesehatan berorientasi terhadap
kesehatan dan keselamatan pasien;
2. Meningkatkan lingkungan kerja yang aman dan nyaman;
3. Terwujudnya sumber daya manusia yang profesional menuju tatakelola pemerintahan yang
baik;
4. Terlaksananya sistem informasi dan manajemen rumah sakit (SIM-RS) yang akuntabel;
5. Terwujudnya tatakelola keuangan yang mandiri melalui sistem Pola PPK-BLUD.
Perlu diperhatikan bahwa :
- Kualitas atau mutu rumah sakit yang rendah dapat membahayakan konsumen pengguna
jasa
- Kualitas atau mutu yang rendah menimbulkan inefektifitas, baik bagi pemberi pelayanan
ataupun konsumen pengguna jasa.
- Kualitas atau mutu yang rendah dapat berdampak terhadap makin mahalnya biaya yang
harus di tanggung konsumen pengguna jasa.
- Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit yang baik
merupakan kebanggaan setiap SDM rumah sakit yang menjunjung profesionalisme
- Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit yang
merupakan kewajiban dan utama petugas kesehatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Zainal Abidin Pagaralam disusun
berdasarkan inisiatif strategik berikut :
a. Membangun RSUD Zainal Abidin Pagaralam menjadi Rumah Sakit Umum yang
profesional, bermutu, mandiri, dan berdaya saing
b. Menjadikan RSUD Zainal Abidin Pagaralam sebagai Rumah Sakit Umum yang
memberikan pelayanan kesehatan bermutu dan terjangkau dan berorientasi pada kepuasan
pasien.
Kedua hal inisiatif diatas berfokus pada dan sesuai dengan ukuran-ukuran standar akreditasi
SNARS Edisi 1.1 dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Yang perlu diperhatikan dalam kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah
perlu ditetapkan organisasi internal Rumah Sakit yang fokus mengelola program PMKP. Karena
itu ditetapkan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Zainal Abidin
Pagaralam untuk mengelola program PMKP, terkait dengan data indikator mutu & Insiden
Keselamatan Pasien.
Komite PMKP mengangkat beberapa prioritas yang dijadikan fokus pemantauan di mana hal
ini telah disesuaikan dengan rencana strategik (renstra) rumah sakit sehingga dapat mendukung
beberapa unggulan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Tata hubungan kerja Komite PMKP
dengan :
- Komite Medis terkait dengan standarisasi asuhan klinis : Panduan Praktik Klinis dan Clinical
Pathway
- Komite PPI terkait dengan data Indikator Mutu Area Klinis dan data Kejadian Tak
Diinginkan dari tipe insiden Infeksi RS (HAIs)
- Kegiatan mutu lainnya seperti Pemantapan Mutu Internal & Eksternal (PMI & PME), tim
mutu keperawatan, Komite Keselamatan dan Keamanan RS, dll.
perlu terus dilakukan untuk mengintegrasikan kegiatan dan mencapai tujuan Program PMKP
RSUD Zainal Abidin Pagaralam.

II. STRUKTUR ORGANISASI


Susunan Organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Zainal Abidin
Pagaralam :
1. Direktur (Pelindung)
2. Kepala Bidang Medik (Pembina)
3. Ketua Komite PMKP
4. Sekretaris
5. Sub Komite Peningkatan Mutu
a. Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja
b. Bidang Peningkatan Mutu Area Manajerial
c. Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis
6. Sub Komite Keselamatan Pasien
a. Bidang Penerima Laporan Insiden
b. Bidang Investigasi
c. Bidang Kajian Keselamatan Pasien
d. Bidang Pendidikan dan Pelatihan
7. Sub Komite Manajemen Resiko
Pelindung
Direktur
dr. Burhanuddin, Sp. B

Pembina Kabid Medik


Deni Kosasih,S.Si.Apt.MM

Ketua Komite PMKP


dr. Melania Dessy Savitri
Sekretaris
Puji Indriati, A.Md.GZ

Sub Komite Peningkatan Mutu Sub Komite Keselamatan Pasien Sub Komite Manajemen Resiko
Ketua : dr. Agus Sutanto, Sp.PD Ketua : Muhti Al Abror Dimyati, S.Far.,Apt Ketua : Agustin Ekawati, A.Md.AK
Peningkatan Mutu Unit Kerja : Andan Robiati, S.Kep Penerima Laporan Insiden : Riski Martia, A.Md.Kep Anggot : Tria Oktarianda, A.Md.Rad
Peningkatan Mutu Area : Agus Adhi Puji, S.ST.FT Investigasi : Puji Indriati, A.Md.GZ a
Manajerial Kajian Keselamatan : Piti Pania, A.Md.Keb
Peningkatan Mutu Area Klinis : dr. Agus Sutanto, Sp.PD Pasien
Pendidikan dan Pelatihan : Intan Fitriana, S.Far.,Apt

Penanggung Jawab Pengumpulan Data Mutu (PIC)


PIC Manajerial : Sri Handayani, S.ST PIC Instalasi Farmasi : Aan Firmanda, S.Farm., Apt.
PIC Rekam Medik : Margaretha Shinta, S.Kep., Ners PIC Instalasi Radiologi : Gana Wijaya Asyarie, A.Md.Rad.
PIC Instalasi Gawat Darurat : Rusnita, S.Kep., Ners PIC Instalasi Laboratorium : Agustin Ekawati, A.Md.AK
PIC Instalasi Rawat Jalan : Hasaroh, S.Kep. PIC Unit Transfusi Darah : Yuyun Tyas Ariningsih, A.Md. Kep.
PIC Fisioterapi : Agus Adhi Puji, S.ST.FT PIC Instalasi Gizi : Ika Melani, A.Md.GZ
PIC Instalasi Hemodialisis : dr. Frida PIC CSSD : Dina Imelda, A.Md.Kep.
PIC Instalasi Bedah Sentral : Dedi Fandra, A.Md.Kep. PIC Laundry : Dailami Suvi
PIC HCU : Hariyanti, A.Md.Kep. PIC Pemulasaraan Jenazah : Tambunan
PIC Ruang Perawatan Penyakit Dalam : Putriati Utami, A.Md.Kep. PIC Pengelolaan Limbah : Ramdan Sulistyo A.Md.KL
PIC Ruang Perawatan Anak : Dwi Inti Mawarsih, S.ST., PIC IPSRS : Riyadi, SKM, M.Kes
M.Kes.
PIC Ruang Kebidanan & Kamar : Hernalianti, A.Md Keb. PIC PPI : Yuniarti, S.Kep
Bersalin
III. URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN PERAN
A. Direktur
Uraian Tugas, Tanggung Jawab, Wewenang dan Peran :
1. Menerima laporan secara berkala terkait program PMKP oleh Komite PMKP.
2. Membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan yang diberikan.
3. Memberikan laporan kepada Representasi Pemilik secara teratur.
B. Pembina
Uraian Tugas, Tanggung Jawab, Wewenang dan Peran :
1. bertanggung jawab dalam memberikan arahan dan pengawasan terhadap Komite PMKP
2. diberikan laporan secara berkala terkait program Komite PMKP
3. membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan yang diberikan.
C. Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas :
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP.
2. Memimpin, mengkoordinasi, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP secara
efektif, efisien dan bermutu.
3. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun dari
Koordinator Keselamatan Pasien RSUD Zainal Abidin Pagaralam dan unit kerja terkait.
4. Menganalisis data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis maupun indikator
mutu manajerial serta indikator keselamatan pasien RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur
dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator mutu kunci.
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi informasi.
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik.
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara regular
melalui rapat staf.
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut
serta dalam program PMKP.
Wewenang
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit
kerja terkait.
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin Pagaralam
terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari
unit-unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien.
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Direktur RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
D. Sekretaris Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP.
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan.
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait.
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP.
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator sasaran
keselamatan pasien.
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP.
7. Mengorganisasi kebutuhan logistik Komite PMKP.
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP.
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya.
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit
kerja terkait.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin Pagaralam
terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari
unit-unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan RSUD Zainal
Abidin Pagaralam dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.
5. Tanggung Jawab
6. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
7. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien.
8. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
E. Sub Komite Peningkatan Mutu
Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
2. Menyusun panduan indikator mutu.
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial.
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu.
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway.
6. Menganalisis hasil pencapaian indikator mutu.
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu.
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar
nasional serta rumah sakit lain yang sejenis.
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon.
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu.
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu.
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan
unit terkait.
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait.
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu.
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur.
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin Pagaralam
terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathway dan hal-
hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical
pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan pelaksanaan clinical
pathway.
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu
dan pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen resiko di rumah sakit.
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit.
a. Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja
Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu unit kerja.
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja.
3. Menganalisis hasil pencapaian indikator mutu unit kerja.
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja.
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu unit kerja.
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke unit
terkait.
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP.
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin
Pagaralam .
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di lingkungan
RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja.
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja.
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit.
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan mutu
rumah sakit.
b. Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan Manajerial
Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu area klinis dan manajerial.
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu area klinis dan manajerial.
3. Menganalisis hasil pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial.
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan manajerial.
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu area klinis dan manajerial.
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu area klinis dan
manajerial.
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP.
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu area klinis dan manajerial.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin
Pagaralam .
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu manajerial di lingkungan
RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator area klinis dan manajerial.
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator area klinis dan
manajerial.
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit.
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan mutu
rumah sakit.
F. Sub Komite Manajemen Resiko
Uraian Tugas
1. Melakukan monitoring perencanaan manajemen resiko.
2. Melakukan monitoring pelaksanaan program.
3. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen resiko rumah sakit.
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas.
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala.
6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program.
7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus.
8. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
Wewenang
1. Mengelola tim manajemen resiko RS.
2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen resiko di seluruh unit kerja rumah
sakit.
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas kegiatan
manajemen resiko.
Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program manajemen resiko rumah sakit.
2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin pelaksanaan
resiko di rumah sakit.
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf, maupun
pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen resiko dirumah sakit.
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen resiko di rumah sakit.
G. Sub Komite Keselamatan Pasien
Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai
dengan standar akreditasi.
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS.
6. Menganalisis hasil pencapaian indikator keselamatan pasien.
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien.
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator keselamatan pasien.
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait.
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel.
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC.
Wewenang
1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien.
2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan
penjaminan mutu dari unit kerja terkait.
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin Pagaralam
terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan keselamatan pasien.
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit dari
unit-unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien.
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator Keselamatan Pasien
di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program Keselamatan
Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah sakit.
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit.
a. Bidang Penerima Laporan Insiden
Uraian Tugas
1. Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan data insiden keselamatan pasien rumah sakit
kepada Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS.
2. Membantu melengkapi data yang diperlukan bagi Bidang Investigasi dalam menganalisis
insiden keselamatan pasien.
3. Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di setiap
unit rumah sakit yang terkait pelayanan pasien.
Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin
Pagaralam insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KPC dan Sentinel).
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan insiden keselamatan pasien dari
unit-unit kerja di RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pemantauan insiden keselamatan pasien dan
kegiatan – kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite PMKP.
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan
laporan data keselamatan pasien.
b. Bidang Investigasi
Uraian Tugas
1. Melakukan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien.
2. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden keselamatan pasien.
3. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis insiden keselamatan pasien.
4. Melaporkan hasil investigasi dan analisis kepada Ketua Komite PMKP.
Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin
Pagaralam pelaksanaan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien dan hal – hal
lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan investigasi terhadap
insiden keselamatan pasien rumah sakit dari unit – unit kerja di lingkungan RSUD Zainal
Abidin Pagaralam.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan Investigasi Insiden Keselamatan
Pasien.
2. Bertanggung jawab melaporkan hasil pelaksanaan Investigasi Insiden Keselamatan
Pasien kepada Ketua Komite PMKP.
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan
Investigasi Insiden Keselamatan Pasien.
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
Investigasi Insiden Keselamatan Pasien.
c. Bidang Kajian Keselamatan Pasien
Uraian Tugas
1. Menelaah kejadian insiden keselamatan pasien.
2. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari Insiden Keselamatan Pasien.
3. Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis serta melakukan evaluasi pelaksanaannya.
4. Melaporkan hasil analisis kepada Ketua Komite PMKP.
Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas.
2. Meminta laporan dan data – data yang terkait dalam pelaksanaan analisis terhadap
insiden keselamatan pasien dari unit kerja.
3. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin
Pagaralam terkait pelaksanaan analisis insiden keselamatan pasien dan hal – hal lainnya
yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit.
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan analisis terhadap
insiden keselamatan pasien di lingkungan RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan analisis insiden keselamatan
pasien dan kegiatan – kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite PMKP.
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan
analisa insiden keselamatan pasien.
3. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
analisis keselamatan pasien rumah sakit.
d. Bidang Pendidikan dan Pelatihan
Uraian Tugas
1. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi karyawan RSUD
Zainal Abidin Pagaralam.
2. Menyiapkan undangan, absensi, serta proposal kegiatan pendidikan keselamatan pasien
bagi karyawan RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan pendidikan keselamatan pasien di RSUD
Zainal Abidin Pagaralam.
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan RSUD Zainal Abidin
Pagaralam terkait pelaksanaan Diklat Keselamatan Pasien.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan Diklat Keselamatan
Pasien.
4. Mengatur jadwal Diklat KPRS.
Tanggung Jawab
1. Terlaksananya pendidikan dan edukasi berkelanjutan untuk mencegah terjadinya insiden
terhadap pasien di rumah sakit.
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan
Diklat Keselamatan Pasien.
3. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
Diklat keselamatan pasien rumah sakit.
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan Diklat keselamatan pasien dan
kegiatan-kegiatan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite PMKP.
H. Penanggung Jawab Pengumpulan Data Mutu
1. Melakukan perencanaan, pengumpulan data, analisis, dan perbaikan sistem (PDSA) di unit
masing - masing:
a. Mutu klinis,
b. Mutu manajemen,
c. Sasaran keselamatan pasien, dan
d. Surveilans.
2. Memimpin unit masing - masing untuk mendukung pelaksanaan keselamatan pasien.
3. Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Tim Keselamatan Pasien.
4. Melakukan investigasi sederhana atas insiden grade biru dan hijau di masing-masing unit.
BAB III
SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG (SUPPORTING SYSTEM)

I. SARANA KESEKRETARIATAN
Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit.
Harus tersedia inventaris sistem manajemen data elektronik di RS contoh SISMADAK,
termasuk di antaranya :
1. Ruang Komite PMKP
2. Hardware dan software sistem manajemen data dan teknologi yang digunakan
(elektronik)
3. Staf IT
II. DUKUNGAN MANAJEMEN
1. Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP
2. Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP
3. Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke Representasi Pemilik RSUD Zainal
Abidin Pagaralam (Bupati Kepala Daerah Kabupaten Way Kanan)
4. Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
5. Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
6. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
III. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR (SPO)
A. Kebijakan
1. Regulasi Peningkatan Mutu
a. Kebijakan Peningkatan Mutu
1) SK Komite PMKP dengan uraian tugas dengan penetapan penanggung jawab data di
masing masing unit kerja
2) SK Kebijakan PMKP :
a) Pemberlakuan / Penetapan :
i. Pedoman PMKP
ii. Program Peningkatan Mutu
menggunakan referensi terkini
b) Referensi acuan penyusunan
i. Pedoman / Program PMKP RS
ii. Proses kegiatan asuhan klinis pasien
iii. Proses kegiatan manajemen RS
3) SK Penetapan Evaluasi Pelayanan Kedokteran
Pemberlakuan Pedoman Penyusunan PPK dan CP RS
a) 5 PPK, CP / Protokol yang digunakan untuk mengukur mutu prioritas RS
b) referensi acuan RS menyusun proses kegiatan asuhan klinis pasien
b. Sistem Manajemen Data Mutu
1) SK Sistem Manajemen Data :
Penetapan Pedoman Sistem Manajemen Data dengan
- Dukungan teknologi SIMRS terintegrasi untuk data mutu, keselamatan pasien &
PPI
- Menjamin keamanan & kerahasiaan dalam menggunakan & berkonstribusi
terhadap data base eksternal
- Analisis data PMKP RS
2) SK Penetapan Indikator Prioritas RS
Pemberlakuan Pedoman Penetapan Indikator Prioritas
- Pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan
- Penetapan Indikator kunci / prioritas di setiap area Klinis, Manajemen dan SKP
(IAK, IAM, ISKP Klinis) ----> daftar IAK di prioritas RS.
- Pengukuran mutu & cara / kriteria pemilihan serta penetapan indikator mutu di
unit pelayanan / kerja
3) SK Kebijakan Validasi Data
- Penetapan Pedoman Validasi Data IAK yang baru / mengalami perubahan
- Penetapan Tim Validasi / Validator RS

2. Regulasi Keselamatan Pasien


SK Kebijakan Keselamatan Pasien
Pemberlakuan :
a. Pedoman Keselamatan Pasien (mencakup Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien)
b. Program Keselamatan Pasien
1) Penetapan Insiden Keselamatan Pasien serta Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien baik internal (KPRS) / Eksternal (KNKP)
2) Penetapan Definisi operasional, jenis Sentinel Insiden dalam sistem pelaporan IKP
internal / eksternal
3) Insiden Keselamatan pasien termasuk kebijakan KTD (definisi Operasional & Jenis
KTD) dalam sistem pelaporan IKP internal & eksternal, proses pelaporan serta
analisis bila terjadi KTD
4) Insiden Keselamatan pasien termasuk kebijakan KNC & KTC (definisi Operasional
& Jenis KNC & KTC) dalam sistem pelaporan IKP internal / eksternal, proses /
prosedur pelaporan serta analisis bila terjadi KNC / KTC
c. Program Diklat Keselamatan Pasien
1) Tempat pelaksanaan :
- Diklat eksternal
- Inhouse Training
2) Narasumber / pelatih kompeten yang sudah mengikuti pelatihan / workshop tentang
PMKP yang diselenggarakan oleh KARS lengkap dengan Sertifikasi diklat dan
curriculum vitae Narasumber
3. Regulasi Manajemen Risiko
SK Kebijakan Manajemen Resiko, menetapkan
a. Pedoman Manajemen Risiko
1) Tim FMEA
2) Penetapan Analisis Efek Modus Kegagalan
b. Kerangka Kerja Program Manajemen Risiko
4. Regulasi Budaya Keselamatan
SK Budaya Keselamatan menetapkan :
Pedoman Budaya Keselamatan
- Pengukuran mutu & survei budaya keselamatan
- Penerapan Budaya Keselamatan RS

B. Prosedur
1. SPO Pelaksanaan Program PMKP RS
2. SPO Dukungan Teknologi SIMRS Terintegrasi untuk Data Mutu, Keselamatan Pasien & PPI
3. SPO Pemilihan & Penetapan Prioritas Pengukuran Mutu pelayanan
4. SPO Pengumpulan & Pelaporan Data Indikator Mutu RS
5. SPO Analisis Data PMKP RS
6. SPO Validasi Data
7. SPO Sistem Pencatatan & Pelaporan IKP internal / eksternal
8. SPO Pelaporan IKP termasuk Sentinel Insiden
9. SPO Pelaporan & Analisis IKP termasuk KTD
10. SPO Pelaporan IKP (KNC & KTC)
11. SPO FMEA
IV. PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN PELATIHAN (DIKLAT)
Pendidikan dan pelatihan (diklat) diberikan dengan tujuan meningkatkan kewaspadaan petugas
serta pemahaman dan pengetahuan mereka terhadap PMKP.
Pelatihan PMKP untuk :
1. Direktur RS (eksternal, diselenggarakan oleh KARS atau PERSI)
2. Ketua Komite PMKP RS (eksternal, diselenggarakan oleh KARS atau PERSI)
3. Para Pimpinan RS (Inhouse traning)
4. Anggota Komite PMKP (Inhouse traning)
5. Penanggung Jawab / PIC data mutu tentang (Inhouse traning).
Inhouse traning harus diberikan oleh narasumber yang bersertifikat TOT dibuktikan dengan
sertifikat dan curriculum vitae .
Materi pelatihan yang diberikan :
1. Overview Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam SNARS Edisi 1.1
2. Penilaian Kinerja Dokter
3. Penilaian Kinerja Perawat & Staf Klinis lainnya
4. Panduan Praktik Klinik & Clinical Pathway
5. Monitoring dan Evaluasi Implementasi CP (Audit Klinis)
6. Pengukuran Budaya Keselamatan
7. PMKP dalam Akreditasi RS
- Program Peningkatan Mutu RS (prioritas, kontrak, dll)
- Program Peningkatan Mutu Unit Pelayanan
8. Penetapan Prioritas kegiatan PMKP (Latihan Penyusunan Program Prioritas dan Program
Unit)
9. PDSA (Plan, Do, Study, Action) dalam PMKP (Latihan PDSA)
10. Memperoleh Indikator Mutu RS dan Benchmarking menggunakan SISMADAK
11. Pemilihan Indikator Mutu
12. Latihan Pemilihan Indikator dan Validasi data
13. Metode pengumpulan, validasi, interpretasi data dan analisa data
11. Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis (RCA)
- Pelaporan Insiden
- Latihan membuat RCA dan investigasi sederhana
12. Manajemen Risiko Klinis dalam Akreditasi RS (Latihan penyusunan risk register)
13. Failure Mode Effect and Analysis / FMEA (Latihan melaksanakan FMEA)
BAB IV
KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

I. KEGIATAN
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap (Clinical Pathway)
2. Monitoring Mutu Area klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja,
surveilance PPI (Indikator Mutu)
3. Monitoring Mutu Unit Kerja (Monitoring Program PMKP di Unit Kerja)
4. Monitoring Kinerja Direksi, Para Pimpinan, Tenaga Profesi dan Staf Non Klinis RS
5. Diklat Mutu Pelayanan (Diklat PMKP)
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
8. Kegiatan menurunkan angka infeksi
9. Keselamatan Pasien
10. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
11. Pencatatan

II. RINCIAN KEGIATAN


1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap (Clinical Pathway)
a. Pembentukan Tim Clinical Pathway
b. Penyusunan pedoman, panduan, pelaksanaan, standarisasi asuhan klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk distandarisasi
d. Penyusunan panduan praktek klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan Clinical Pathway (CP)
f. Edukasi ke staf klinis
g. Audit medis pra implementasi
h. Uji coba implementasi
i. Penyempurnaan PPK dan CP serta sistem implementasi
j. Implementasi
k. Monitoring 5 PPK dan 5 CP (audit medis pasca implementasi)
l. Pelaporan hasil audit
m. Rencana tindak lanjut
2. Monitoring Mutu Area Klinik, Area Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien
(Indikator Mutu)
a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
b. Pemillihan indikator kunci area klinis, manajemen dan SKP
c. Penetapan indikator kunci area klinis, manajemen dan SKP
d. Penyusunan profil / kamus indikator
e. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke Direktur, feed
back ke unit kerja
f. Edukasi staf penanggung jawab pengumpul data
g. Pelaksanaan pengumpulan data
h. Pencatatan (sensus harian) pelaporan
i. Analisa data indikator
j. Validasi data indikator mutu area klinis
k. Penyusunan laporan mutu ke Direktur
l. Feed back hasil mutu ke unit kerja
m. Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk membahas hasil surveilans.
3. Monitoring Mutu Unit Kerja (Monitoring Program PMKP di Unit Kerja)
a. Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja
b. Pemilihan dan penetapan indikator unit kerja
c. Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa & feedback data indikator mutu unit
kerja
d. Edukasi Penanggung Jawab / PIC pengumpul indikator
e. Penyusunan kuesioner evaluasi keluhan pasien
f. Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
g. Pengumpulan data
h. Analisa data
i. Pelaporan  Laporan Mutu Unit Kerja
j. Feedback
k. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
4. Monitoring Kinerja Direksi, Para Pimpinan, Tenaga Profesi dan Staf Non Klinis RS
a. Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja
- Penilaian kinerja RS
- Penilaian kinerja Direktur RS
- Penilaian kinerja unit kerja
- Penilaian kinerja para pimpinan RS
- Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis
- Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya
- Penilaian kinerja staf
b. Monitoring penilaian kinerja di RS
5. Diklat Mutu Pelayanan (Diklat PMKP)
a. Pelatihan mutu untuk Direksi RS
b. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
c. Pelatihan mutu untuk anggota Komite PMKP
d. Pelatihan mutu untuk Penanggung Jawab / PIC data
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
Setiap bulan
7. Rapat Mutu untuk Koordinasi Kegiatan
Dengan unit kerja / pelayanan terkait
Setiap bulan / 3 bulan
8. Kegiatan menurunkan angka infeksi
Membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui
perbandingan data dasar/ databases. (atau dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah)
9. Keselamatan Pasien
a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
b. Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan KNC
c. Analisa Risk Grading dan FMEA
d. Penyusunan Panduan / kerangka kerja Manajemen Resiko
e. Pembuatan FMEA
10. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya
b. Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.
c. Mengambil tindakan jika pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu
dan keselamatan
11. Pencatatan
Pencatatan adalah catatan proses kegiatan PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll
Sehingga perlu dibuat panduan : yang ditulis di dalam program adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
Contoh :
- Semua kegiatan PMKP dicatat sesuai jenis kegiatan dan SPO nya
- Panduan pencatatan & pelaporan IKP
- Panduan / SPO pencatatan & pelaporan indikator mutu
BAB V
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

A. KEBIJAKAN PMKP
Dalam menetapkan kebijakan PMKP :
1. Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP
2. Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP
3. Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik
4. Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
5. Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
6. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
Pointer Isi Kebijakan PMKP :
1. Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP
2. Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan
menerapkan pendekatan sistematik
3. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan penilaian /pengukuran dan
pengendalian mutu
4. Sasaran Keselamatan Pasien merupakan salah satu program prioritas PMKP
5. Hasil pelaksanaan Program PMKP di informasikan kepada staf secara reguler.
6. Program diklat PMKP, dll
Kebijakan dan Prosedur PMKP disusun berdasar tujuan PMKP : Meningkatkan mutu secara
keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien & staf baik dalam proses
klinis maupun lingkungan fisik.

Risk Assessment

Risk Register

Strategi pengurangan risiko

Program peningkatan mutu

Pencapaian & mempertahankan
hasil peningkatan mutu
Pedoman PMKP
Pedoman PMKP, disusun dalam 2 alternatif :
1. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dijadikan satu
2. Pedoman PMKP dipisah menjadi dua :
a. Pedoman Peningkatan Mutu
b. Pedoman Keselamatan Pasien
Sistematika Pedoman PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi
11. Penutup

Kebijakan PMKP mencakup regulasi sebagai berikut :


1. Peningkatan Mutu
a. Pedoman Peningkatan Mutu
b. Pedoman Sistem Manajemen Data Mutu
c. Program Peningkatan Mutu
2. Keselamatan Pasien
a. Pedoman Keselamatan Pasien
b. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Program Keselamatan Pasien
d. Program Diklat Keselamatan Pasien
3. Manajemen Resiko
a. Pedoman / Kerangka Acuan Kerja Manajemen Risiko
b. Program Manajemen Risiko
4. Budaya Keselamatan
a. Pedoman Budaya Keselamatan Pasien
b. Panduan Pengukuran Mutu & Survei Budaya Keselamatan

B. PROSEDUR PMKP
1. Pelaksanaan Program PMKP RS
2. Dukungan Teknologi SIMRS Terintegrasi untuk Data Mutu, Keselamatan Pasien & PPI
3. Pemilihan & Penetapan Prioritas Pengukuran Mutu pelayanan
4. Pengumpulan & Pelaporan Data Indikator Mutu RS
5. Analisis Data PMKP RS
6. Validasi Data
7. Sistem Pencatatan & Pelaporan IKP internal / eksternal
8. Pelaporan IKP termasuk Sentinel Insiden
9. Pelaporan & Analisis IKP termasuk KTD
10. Pelaporan IKP (KNC & KTC)
11. FMEA

BAB VI
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

I. MONITORING
Monitoring terhadap pelaksanaan program PMKP dilakukan oleh Komite PMKP secara
rutin setiap bulan. Melalui :
- Melalui rapat koordinasi / manajemen meeting
- Audit internal dan & eksternal, dll
Monitoring ini bertujuan untuk memastikan setiap unit kerja telah melaksanakan program
PMKP dengan baik dan apabila ada kesulitan atau masalah dapat segera diatasi. Laporan lengkap
yang ditembuskan ke Komite PMKP akan dikalkulasi dan dievaluasi lebih lanjut untuk tingkat
keberhasilan program.

II. EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh,
mulai dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara
keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan . Contoh penulisan :
- Evaluasi kegiatan dilakukan melalui rapat koordinasi setiap bulan
- Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan.......
Hasil evaluasi ini dituangkan dalam bentuk laporan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali
dalam rapat evaluasi triwulan. Selain itu juga dilakukan evaluasi tahunan untuk merangkum
hasil pencapaian semua unit kerja. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang
dilaporkan kepada Direktur dalam Rapat Evaluasi Tahunan Program PMKP
Rapat evaluasi tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan oleh
unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan
dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya, Komite PMKP akan memantau pelaksanaan
rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direktur. Laporan hasil pemantauan juga
akan dipublikasikan di media komunikasi rumah sakit yaitu SIMRS dan SISMADAK.

III. PELAPORAN
Yang harus diperhatikan dalam Pelaporan adalah :
- bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan
serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
- bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan
tersebut harus dibuat.
Alur pelaporan :
- Alur laporan data indikator mutu :
unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS  Pemilik
- Feed back data hasil analisa indikator mutu :
Komite PMKP  Direktur RS  unit kerja
- Alur laporan IKP :
unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS  Pemilik
- Feed back incident report :
Direktur  unit kerja
- Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.
Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah :
- Cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi
- kapan laporan tersebut harus dibuat
- ditujukan kepada siapa.
Contoh :
- Laporan program PMKP disusun berdasarkan laporan dari unit kerja dan setiap bulan
Komite PMKP melaporkan kegiatan ke Direktur dan Direktur membuat laporan ke Dewan
Pengawas secara berkala
- Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan audit klinis oleh Komite Medis ke
Direktur RS dengan tembusan ke Komite PMKP
- Indikator mutu dilaporkan oleh Kepala Ruangan kepada Komite PMKP setiap bulan

BAB VII
PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara


berkesinambungan & berkelanjutan Buku Pedoman PMKP akan direview secara berkala, paling
lambat 3 tahun sekali.
Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa diwujudkan hanya dengan
peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan
pemikiran yang holistik. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan,
baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan
administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator yang
digunakan untuk menilai kualitas rumah sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian terhadap
indikator klinik pelayanan rumah sakit yang sesuai dengan standar.