Anda di halaman 1dari 11

1

Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kelompok/Komunitas

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK/KOMUNITAS

Fasilitas Yankes   No. Registrasi  

Nama Perawat yang Mengkaji   Tanggal Pekerjaan  

Nama Kelompok   Alamat  

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK


Analisis
TTV Status Gizi Alat Pola Masalah
Pendidika Suk Keadaan Riwayat
No Nama Jk Tgl Lahir Pekerjaan Agama Bantu Kesehatan
n u Umum Penyakit
Protesa Olahrag Tidu
TD N P S TB BB Konjungtiva
a r

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                       

                                         

                                         

                                          2

                                         
3
3. UPAYA PENINGKATAN
KESEHATAN
Penilaian Penilaian
Uraian Gambaran Uraian Gambar
No No A
Pengkajian Ada Tidak Kondisi Pengkajian Tidak Kondisi
da
Fasilitas
pelayanan
A. kesehatan yang       E. Status Ekonomi      
tersedia untuk
kelompok
1. Sumbangan
  1. posyandu         (asal sumber      
pendapatan)
2. Tenaga
2. Jenis
  Kesehatan Yang              
Pekerjaan
berpraktik
3. Rata-rata
3. Puskesmas
          pendapatan      
dan jaringannya
perbulan

  4. Klinik         4. Lainnya      

  5. Rumah sakit                

  6. Lainnya                

Pelayanan
kesehatan yang Status sosial
B.       F.      
di manfaatkan budaya spiritual
oleh kelompok
1. Imunisasi
          1. Saran Ibadah      
dasar lengkap
2. Imunisasi ibu 2. Kegiatan
               
hamil keagamaan

3. Kepercayaan
yang
bertantangan
3. makanan
          dengan      
tambahan
penanggulangan
masalah
kesehatan
4. kegiatan sosial
4. vitamin
          (kerjabakti,      
tambahan
arisan, dll)
5. pelayanan
                 
kesehatan

  6. Lainnya                

Fasilitas
C.       G. Komunikasi      
Pendidikan

1. Alat
1. Fasilias
Komunikasi yang
Pendidikan yang
          digunakan dalam      
tersedia untuk
kelompok sehari-
kelompok
hari

  a. Playgroup         a. Telepon      
  b. TK         b. Handphone      

  c. SD         c. Faximile      

  d. SMP/MTs         d. Lainnya      

  e. SMA/MA                

f.
  Universitas/Seko                
lah Tinggi

  g. Lainnya                

2. Fasilitas
pendidikan yang
di manfaatkan 2. Efektifitas
untuk kelompok proses
  untuk kegiatan         komunikasi antar      
penyuluhan anggota dalam
kesehatan, kelompok
pembelajaran di
kelompok, dll
Lingkungan
fasilitas rekreasi
sekitar tempat
D.       H. yang tersedia      
tinggal anggota
untuk kelompok
kelompok
1. Sumber Air
          1. Taman      
bersih

  2. Dapur Umum         2. Pantai      

3. Tempat
3. Sarana
  pembuangan              
olahraga
sampah
4. Saran MCK
  (berapa         4. Lainnya      
jumlahnya)
5. Saluran
  pembuangan                
limbah

  6. Lainnya                

Kebiasaan /
          I. Perilaku dalam      
kelompok
1. pemeliharaan
                 
kebersihan diri
2. pengelolaan
            makanan bersih      
dan sehat
Mengetahui :

Nama Koordinator   Tanggal/Tandatangan  

ANALISA DATA KOMUNITAS

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data wawancara: Problem---Diagnosa tunggal


Data kuesioner/ angket:
Data observasi/ winshield survey:
Dll
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS DI RW………KEL……………………..

NO Diagnosa Keperawatan A B C D E F G H I J K L M N
1

KETERANGAN
A: Risiko terjadi masalah H: Ketersediaan Waktu
B: Risiko keparahan masalah I: Ketersediaan Dana
C: Potensi untuk pendidikan kesehatan J: Adanya Fasilitas kesehatan
D: Minat masyarakat K: Tersedianya Sumber daya masyarakat
E: Kemungkinan diatasi L: Sesuai dengan peran perawat
F: Sesuai program pemerintah M: Skor total
G: Ketersediaan Tempat N: urutan prioritas

Keterangan pembobotan
1: Sangat rendah
2: Rendah
3: Cukup
4: Tinggi
5: Sangat tinggi
RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosa Tujuan Umum Rencana Kegiatan


Keperawatan dan Khusus
Komunitas Strategi Intervensi Kriteria
PLAN OF ACTION (POA)

Sumber daya
No Masalah keperawatan Rencana Kegiatan Penanggung
Waktu Pelaksanaan Alokasi Dana Tempat Pelaksanaan
Jawab
EVALUASI
No Masalah Keperawatan Waktu Kegiatan Evaluasi